中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應用專家共識*

王斌，王英月，劉昉，吳深濤

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

糖尿病腎臟病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，臨床特征為持續性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率（GFR）進行性下降，具有發病隱匿、病情持續進展、致死率高等特點。2017年中國18歲以上的人群中糖尿病患病率為11.2%[1]，其中約21.8%患有DKD[2]，DKD已成為中國慢性腎臟病住院患者的主要病因[3]。本病歸屬于中醫“消渴腎病”“水腫”“虛勞”“關格”等范疇，中醫藥在降低尿蛋白、延緩腎損害方面療效顯著[4]。中成藥作為中醫藥的重要組成部分，具有藥效穩定、使用方便等優點，然而目前中成藥治療DKD的臨床應用存在使用不合理的情況[5]，缺乏規范化指導。

本共識依托天津市中醫藥學會糖尿病專業委員會，組織中國20家單位30余位中醫、西醫臨床專家和方法學專家，基于循證證據及專家共識意見而成，旨在全面評價中成藥治療DKD的有效性及安全性，規范臨床應用。

本共識主要用于指導西醫專科醫師、全科醫師及基層醫師規范使用中成藥治療DKD。本共識用藥途徑為口服，暫不包括中藥注射劑或其他中醫外治法。循證發現納入文獻的研究對象大多為糖尿病腎臟病Mogensen分期Ⅲ、Ⅳ期的患者，結合DKD臨床分期標準，本共識暫不用于指導終末期腎病的用藥。

1 共識制定方法

具體編制說明見開放科學（資助服務）標識碼（OSID）。

1.1 臨床問題的構建 工作組通過向全國范圍內25名相關領域專家發放調查問卷確立了臨床問題，并組織全國范圍內相關臨床及藥學領域的17名專家開展線下共識會議，最終確立本共識擬解決的重要臨床問題為：目前已上市的中成藥中，在治療糖尿病腎臟病方面有何推薦，其有效性和安全性如何。

采用PICOS方法，其中研究對象（P）：糖尿病腎臟病患者。干預措施（I）：中成藥單獨使用或聯合西醫常規治療。比較措施（C）：西醫常規或安慰劑治療。結局（O）：1）關鍵結局指標：①尿白蛋白/肌酐比值（ACR）；②估算的GFR；③尿白蛋白排泄率（UAER）。2）重要結局指標：①24 h尿蛋白定量（24 hUTP）；②尿微量白蛋白（umAlb）。3）次要結局指標：發生不良反應發生人數（率）。研究設計方案（S）：隨機對照試驗（RCT）研究或Meta分析。

1.2 文獻檢索與資料提取 選擇中國知網學術文獻總庫（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（Sinomed）、PubMed數據庫、荷蘭醫學文摘數據庫（EMBASE）、考克蘭圖書館（The Cochrane Library）等中外文數據庫，檢索時間為上述數據庫建庫之初至2019年6月30日。將檢索到的文獻導入到Note Express軟件，進行文獻管理。共檢索到文獻117 676篇，根據納入、排除標準及篩選方法，由工作組成員進行兩輪背對背篩選，最終共有163篇中文RCT研究被納入，涉及藥物33種。對文獻全文閱讀后，將有關數據進行提取。兩人獨立完成提取工作，并相互核對，如遇分歧，通過討論或征求第3位研究者意見，最終形成文獻資料提取表。

1.3 文獻質量評價 使用偏倚風險評估工具（ROB）對篩選的RCT研究進行質量評價；使用評價系統評價/Meta分析方法學質量的測量工具（AMSTAR）對篩選的系統評價及Meta分析研究進行質量評價。本次篩選過程中所有系統評價及Meta分析研究均不符合評分要求而被剔除。

1.4 數據分析方法 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。對于二分類變量指標以相對危險度（RR）表示；對于連續性變量指標，若納入的研究采用相同的測量工具或單位相同，用均數差表示（MD），否則采用標準化均數差（SMD）表示；所有資料均采用95%的可信區間（CI）表達。采用χ2檢驗分析各研究之間的異質性，I2定量判斷異質性的大小；采用倒漏斗圖評價納入文獻的發表偏倚；以P＜0.05為療效差異具有統計學意義。

1.5 證據分級與推薦標準 證據分級采用國際通用、接受度高的GRADE證據分級與推薦意見，綜合考慮證據體的研究設計類型、風險偏倚、研究結果精確性、間接性、一致性、發表偏倚情況等多方面因素做出判定，結合專家討論結果，得出中成藥的推薦級別；對于一些缺乏充分循證證據的中成藥通過專家共識討論形成推薦意見。整體推薦原則遵循“循證為主，共識為輔，經驗為鑒”。

1.6 形成專家共識并撰寫共識初稿 本共識以臨床問題為導向，形成專家共識。參與投票的專家總計22人，每位專家在綜合考慮每種中成藥的作用機制、療效指標、適宜人群、用法用量、注意事項，以及證據質量、利弊平衡的基礎上進行推薦，推薦選項為強推薦、弱推薦、不推薦。推薦結束后，結合GRADE證據分級與專家推薦意見，最終推薦16種中成藥用于糖尿病腎臟病的治療，涉及6類中醫證型，并在此基礎上撰寫共識初稿。

1.7 征求意見 組織10名專家舉行線下共識初稿審定會，專家組針對共識征求意見稿提出反饋意見，將反饋意見進行歸納匯總和研究處理，形成會議紀要，并根據反饋意見修改完善，形成中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應用專家共識評價稿。

1.8 同行評價 采用病例調查分析方法，在專家指導組指導下，選取并組織不同地域7個醫療機構作為評價單位，對符合中成藥治療糖尿病腎臟疾病的病例觀察：病例總數為312例，一致率為95.19%。本次同行評價，整體表示滿意，臨床診療措施基本按專家共識內容具體實施，醫者對應用本專家共識進行臨床推薦表示滿意，未見明顯不良反應，根據評價反饋意見，修改完善中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應用專家共識草案。

1.9 專家指導組審核 將中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應用專家共識草案、編制說明、意見匯總處理表及有關材料提交相關專家指導組，組織線上審定會對共識進行審核，提出審核意見，并根據審核意見對共識進行進一步修改，形成中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應用專家共識最終稿。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷及分期標準 參考《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》[6]中DKD診斷標準，以及2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發布的慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南中提出的病因-腎小球濾過率-白蛋白尿分期標準[7]。

2.2 中醫證候診斷標準 本病主要是因消渴病日久，臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛而發病。病位主要在肺脾腎三臟（尤以腎臟為主），涉及心肝胃。其病性為本虛標實，本虛以氣陰虛為主，陰損及陽，陰陽兩虛，肝脾腎不足；標實是瘀血、水濕、濁毒內停。臨床辨證分型參考《糖尿病腎病中醫防治指南（2011 版）》[8]。

3 藥品推薦意見目錄

藥品推薦意見目錄和證據來源文獻見開放科學（資源服務）標識碼（OSID）。

4 藥品推薦具體意見

4.1 氣陰兩虛證

4.1.1 氣陰兩虛兼水濕證 推薦藥物：腎炎康復片。腎炎康復片由西洋參、人參、熟地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參、澤瀉、白茅根、桔梗組成，具有益氣養陰、健脾補腎、清解余毒功效，用于治療氣陰兩虛兼水濕證所致的神疲乏力、腰膝酸軟、面目四肢水腫、頭暈耳鳴等癥狀。現代藥理研究發現腎炎康復片可減少蛋白尿的排泄，并可抑制纖維連接蛋白（FN）及金屬肽酶抑制因子1（TIMP-l）在腎間質中的表達，從而延緩腎間質纖維化進程，減輕腎組織的病理損害。

腎炎康復片可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR、UAER和24 hUTP指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎康復片可有效降低臨床患者ACR[MD：-88.43，95%CI（-99.58，-77.28），P<0.000 01]；1篇RCT研究表明腎炎康復片可有效降低臨床患者UAER[MD：-36.50，95%CI（-46.25，-26.75），P<0.000 01]；4 篇 RCT 研究表明可降低24hUTP[MD：-0.49，95%CI（-0.66，-0.31），P<0.00001，I2=93%]。證據級別：C，推薦意見：強推薦。

用法用量：口服，每次5片，每日3次。注意事項：孕婦禁服；急性腎炎水腫不宜服用。

4.1.2 氣陰兩虛兼血瘀證 推薦藥物：渴絡欣膠囊、糖脈康（顆粒、片）。

4.1.2.1 渴絡欣膠囊 渴絡欣膠囊由黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子6味中藥組成，具有益氣養陰、活血化瘀之功效，用于治療氣陰兩虛兼血瘀證所致的咽干口燥、倦怠乏力、多食易饑、氣短懶言、五心煩熱、肢體疼痛、尿渾濁等癥狀。現代藥理研究發現渴絡欣膠囊具有雙相調節胰島素，降低血糖，減輕非酶糖基化，改善脂代謝，改善血流變等作用，并通過改善腎小球的高灌注高濾過狀態，抑制腎小球系膜細胞增殖，促進基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）的表達，加快細胞外基質（ECM）降解，減少細胞外基質積聚，保護腎小球濾過膜，從而延緩腎間質纖維化進程，降低尿蛋白。

渴絡欣膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR和24 hUTP指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明渴絡欣膠囊能有效降低臨床患者ACR[MD：-130.00，95%CI（-256.52，-3.48），P=0.04]；3篇RCT研究表明可降低24 hUTP[SMD：-0.63，95%CI（-0.88，-0.38），P<0.000 01，I2=0%]。證據級別：D，推薦意見：強推薦。

用法用量：口服，每次4粒，每日3次；療程8周。注意事項：慢性腹瀉者慎用；本品在血糖、血壓控制比較理想[空腹血糖在7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖在13.0 mmol/L以下；HbA1c＜8%；血壓＜160/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]的狀況下使用；對本品過敏或過敏體質者慎用；尚無數據支持本品可用于孕婦、哺乳期婦女，糖尿病酮癥酸中毒及嚴重感染者。

4.1.2.2 糖脈康（顆粒、片） 糖脈康（顆粒、片）由黃芪、生地黃、赤芍、丹參、牛膝、麥冬、葛根、桑葉、黃連、黃精、淫羊藿組成，具有養陰清熱、活血化瘀、益氣固腎的功效，用于治療氣陰兩虛兼血瘀證所致的倦怠乏力、氣短懶言、自汗、盜汗、五心煩熱、口渴喜飲、胸中悶痛、肢體麻木或刺痛、便秘、舌質紅少津、脈弦細或細數或沉澀等癥狀。現代藥理研究發現糖脈康可通過改善微循環，降低血液黏稠度，改善血液流變學指標等作用減輕對腎臟的損傷。

糖脈康（顆粒、片）可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR、UAER、24 hUTP和umAlb，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明糖脈康能有效降低臨床患者ACR[MD：-25.70，95%CI（-40.79，-10.61），P<0.000 08）；1 篇 RCT 研究表明能有效降低臨床患者UAER[MD：-27.40，95%CI（-39.63，-15.17），P<0.000 1]；1篇RCT研究表明可降低24 hUTP[MD：-72.89，95%CI（-124.76，-21.02），P=0.006]；1 篇 RCT研究表明可降低 umAlb[MD：-18.77，95%CI（-24.75，-12.79），P<0.000 01]。證據級別：C，推薦意見：弱推薦。

用法用量：顆粒：口服，每次5g，每日3次；片劑：口服，每次5片，每日3次。注意事項：孕婦慎服。

4.2 腎虛證

4.2.1 腎氣虧虛證 推薦藥物：蓯蓉益腎顆粒。蓯蓉益腎顆粒由五味子、肉蓯蓉、菟絲子、茯苓、車前子、巴戟天組成，具有補腎填精的功效，用于治療腎氣不足所致的腰膝疲軟、記憶力減退、頭暈耳鳴、四肢無力等癥狀。現代藥理研究發現蓯蓉益腎顆粒可通過調節一氧化氮/內皮素1（NO/ET-1）平衡、調節氧化應激反應等機制改善腎臟微循環，并通過抑制腎組織ECM代謝，改善腎小球硬化，從而改善腎組織損害。

蓯蓉益腎顆粒可有效改善糖尿病腎臟病患者GFR指標，降低UAER指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明蓯蓉益腎顆粒能有效升高臨床患者GFR[MD：5.60，95%CI（3.42，7.88），P<0.000 01]；1篇RCT研究表明蓯蓉益腎顆粒能有效降低臨床患者UAER[MD：-26.04，95%CI（-36.32，-15.76），P<0.000 01]。證據級別：C，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次2g，每日2次。

4.2.2 肺腎兩虛證 推薦藥物：百令膠囊、金水寶（膠囊、片）。

4.2.2.1 百令膠囊 百令膠囊主要成分為發酵冬蟲夏草菌粉（Cs-C-Q80），具有補肺腎、益精氣的功效，用于治療肺腎兩虛證所致的腰背酸痛、面目虛浮、夜尿清長、咳嗽、氣喘、咯血等癥狀。現代藥理研究發現百令膠囊可通過下調血管內皮細胞生長因子（VEGF）表達，抑制腎小管上皮細胞凋亡，并可通過提高微囊蛋白-1（Caveolin-1）表達、抑制轉化生長因子β1（TGF-β1）等方式調節免疫及抗炎，從而抑制腎小球基底膜增生，改善腎組織病理損害。

百令膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和24 hUTP指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。13篇RCT研究表明百令膠囊可以有效降低臨床患者 UAER[MD：-1.85，95%CI（-2.48，-1.21），P<0.000 01，I2=95%]；11篇RCT研究表明可降低患者24 hUTP[SMD：-1.11，95%CI（-1.51，-0.70），P<0.000 01，I2=88%]。證據級別：D，推薦意見：強推薦。

用法用量：口服，每次2～6粒，每日3次；慢性腎功能不全者，每次4粒，每日3次，8周為1個療程。注意事項：服藥期間忌辛辣、生冷、油膩食物。

4.2.2.2 金水寶（膠囊、片） 金水寶（膠囊、片）主要成分為發酵蟲草菌粉（Cs-4），具有補益肺腎、秘精益氣的功效，用于治療肺腎兩虛證所致的腰膝酸軟、久咳虛喘、神疲乏力、不寐健忘、月事不調、陽痿早泄等癥狀。現代藥理研究發現金水寶可能通過清除自由基，減少脂質過氧化物（LPO）等作用降低慢性炎癥反應以及改善氧化應激水平，同時可以抑制血小板聚集、改善腎小球濾過膜通透性，抑制腎臟基質纖維化，從而改善微循環，減少尿蛋白的排泄。

金水寶（膠囊、片）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和24 hUTP指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。7篇RCT研究表明金水寶可有效降低臨床患者UAER[MD：-40.83，95%CI（-79.70，-1.97），P=0.04，I2=97%]；7篇RCT研究表明可降低24 hUTP[SMD：-1.17，95%CI（-1.94，-0.39），P=0.003，I2=95%]。證據級別：C，推薦意見：強推薦。

用法用量：膠囊：口服，每次3粒，每日3次；慢性腎功能不全者，每次6粒，每日3次；片劑：口服，每次4片，每日3次；慢性腎功能不全者，每次8片，每日3次。注意事項：胃腸道不適患者建議飯后服用。

4.2.3 肝腎陰虛證 推薦藥物：六味地黃丸。六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成，具有滋補肝腎的功效，用于治療肝腎陰虛證所致的頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精等癥狀。現代藥理研究發現六味地黃丸可降低血同型半胱氨酸（Hcy）水平，減輕高滲透壓對腎血管的損害，同時還可通過調節多元醇通路、改善足細胞損傷、抑制蛋白激酶C（PKC）活性、減輕炎癥反應等作用延緩腎纖維化，減輕腎組織損害。

六味地黃丸可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。2篇RCT研究表明六味地黃丸能有效降低臨床患者 UAER[MD：-44.35，95%CI（-59.94，-28.77），P<0.000 01，I2=82%]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次8丸（濃縮丸），每日3次。注意事項：對本品所含成份過敏者禁用；服藥期間忌辛辣、不易消化的食物及感冒藥物；過敏體質者慎用。

4.2.4 脾腎陽虛證 推薦藥物：腎炎舒（膠囊、顆粒）。腎炎舒（膠囊、顆粒）由蒼術、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精、菟絲子、枸杞子、金銀花、蒲公英組成，具有益腎健脾、利水消腫的功效，用于治療脾腎陽虛證所致的水腫、腰痛、頭暈、乏力等癥狀。現代藥理研究發現腎炎舒具有抗氧化、清除自由基、抑制糖基化終產物形成，改善微循環、減少尿蛋白排泄的作用，并可通過抗炎、保護足細胞、保護近端腎小管等作用減輕腎組織損害。

腎炎舒（膠囊、顆粒）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和umAlb指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎舒能有效降低臨床患者UAER[MD：-21.40，95%CI（-36.65，-6.15），P<0.006]；2篇RCT研究表明可降低umAlb[MD：-4.70，95%CI（-6.54，-2.85），P<0.000 01，I2=87%]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：膠囊：口服，每次4粒，每日3次；顆粒：口服，每次5 g，每日3次。

4.3 濕熱證 推薦藥物：黃葵膠囊、腎炎片、復方腎炎片。

4.3.1 黃葵膠囊 黃葵膠囊主要成分為黃蜀葵花，具有清利濕熱、解毒消腫的功效，用于治療濕熱證所致的水腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩等癥狀。現代藥理研究發現黃葵膠囊可通過抗感染、抗血小板聚集、改善腎小球系膜增厚和機體高凝狀態作用，從而減少尿蛋白，同時具有抗炎、減輕氧化應激反應、改善腎臟纖維化、保護腎小管上皮細胞等作用減輕腎組織損害。黃葵膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標。13個RCT研究表明黃葵膠囊可有效降低臨床患者UAER[MD：-53.16，95%CI（-71.73，-34.58），P<0.000 01，I2=99%]；14個RCT研究表明可降低患者24 hUTP[MD：-0.49，95%CI（-0.63，-0.34），P<0.000 01，I2=97%]；2 個RCT研究表明可降低umAlb[MD：-22.55，95%CI（-29.51，-15.59），P=0.002，I2=67%]。10 篇 RCT 研究報告了安全性（1 341例），其中黃葵膠囊聯合西醫常規治療組患者672例，不良反應發生率為4.17%，包括胃腸道反應23例，頭暈頭痛3例，干咳2例，西醫常規治療組669例，不良反應發生率3.59%，包括胃腸道反應13例，頭暈頭痛6例，干咳3例，肝功能異常、輕度疼痛各1例。各癥狀治療組與對照組相比無統計學意義。證據級別：D，推薦意見：強推薦。

用法用量：口服，每次5粒，每日3次；8周為1個療程。注意事項：孕婦忌服。

4.3.2 腎炎片 腎炎片由一枝黃花、車前草、馬鞭草、葫蘆殼、白茅根、白前組成，具有清熱解毒、利水消腫的功效，用于治療濕熱證所致的面足浮腫、疲倦、乏力、懶言、夜尿頻多、口干多飲等癥狀。現代藥理研究發現腎炎片通過抗氧化、消除自由基、糾正脂肪代謝等作用抑制腎組織高代謝狀態、改善腎臟血液流變、改善腎臟微循環，從而減少蛋白尿的產生。

腎炎片可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明腎炎片能有效降低臨床患者UAER[MD：-14.20，95%CI（-17.35，-11.05），P<0.000 01]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次6～8片，每日3次。

4.3.3 復方腎炎片 復方腎炎片由丹參、黃芪、黃芩、茯苓、牽牛子、車前子、白茅根、蘆根、黃精、半枝蓮、蒲黃、益母草、菟絲子、茜草、山楂組成，具有活血化瘀、利尿消腫的功效，用于治療濕熱證所致的水腫、血尿、蛋白尿。現代藥理研究發現復方腎炎片可抑制TGF-β1及結締組織生長因子（CTGF）表達，從而降低系膜增殖程度，改善濾過膜結構，降低足突融合率，改善腎組織損傷。

復方腎炎片可有效降低糖尿病腎臟病患者ACR指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。1篇RCT研究表明復方腎炎片能有效降低臨床患者ACR[MD：-29.01，95%CI（-52.30，-5.72），P=0.01]。證據級別：C，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次3片，每日3次。注意事項：孕婦忌服。

4.4 血瘀證

4.4.1 氣滯血瘀證 推薦藥物：復方丹參滴丸。復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片組成，具有活血化瘀、理氣止痛作用，用于治療氣滯血瘀證所致的痛處部位固定的疼痛、肢體麻木、面色晦暗或黧黑等癥狀。現代藥理研究發現復方丹參滴丸可改善腎小球ECM沉積，減少超敏C反應蛋白（hs-CRP）、P選擇素及TGF-β1 3種炎性因子釋放，調節血脂、血管黏附因子，改善高凝高黏狀態，從而改善腎組織損傷。

復方丹參滴丸可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。7篇RCT研究表明復方丹參滴丸可有效降低臨床患者 UAER[MD：-9.96，95%CI（-14.68，-5.25），P<0.001，I2=33%]；4 篇 RCT 研究表明可降低 24 hUTP[SMD：-0.74，95%CI（-1.10，-0.38），P<0.000 1，I2=72%]；7篇RCT研究表明可降低 umAlb[MD：65.13，95%CI（-98.59，-31.67），P<0.0001，I2=98%]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次10丸，每日3次；28 d為1個療程。注意事項：對本品及所含成份過敏者禁用；孕婦慎用；脾胃虛寒者慎用。

4.4.2 氣虛血瘀證 推薦藥物：通心絡膠囊。通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片組成，具有益氣活血、通絡止痛的功效，用于治療氣虛血瘀證所致的心悸自汗、氣短乏力、舌質紫暗或有瘀斑、脈細澀或結代等癥狀。現代藥理研究發現通心絡膠囊可以通過減少p38蛋白的磷酸化，抑制TGF-β1的過度表達，從而抑制ECM沉積，抑制腎臟纖維化；同時可以降低患者血清胱抑素C（Cys C）、白介素（IL）-18、ET-1水平，提高血清NO水平，改善機體微炎癥狀態及保護血管內皮功能，從而減輕腎組織損害。

通心絡膠囊可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。5篇RCT研究表明通心絡膠囊能有效降低臨床患者 UAER[MD：-26.51，95%CI（-32.30，-20.73），P<0.000 01，I2=47%]；4 篇 RCT 研究表明可降低 24 hUTP[MD：-0.14，95%CI（-0.19，-0.08），P<0.000 01，I2=68%]；2篇RCT研究表明可降低umAlb[MD：-1.03，95%CI（-1.24，-0.82），P<0.000 01，I2=37%]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次。注意事項：出血性疾患、孕婦及婦女經期禁用；服藥后胃部不適者宜改為飯后服用。

4.5 脾虛濁瘀證 推薦藥物：尿毒清顆粒、腎衰寧（片、膠囊、顆粒）。

4.5.1 尿毒清顆粒 尿毒清顆粒由大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等組成，具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，用于治療脾虛濁瘀證所致的食少納呆、惡心嘔吐、肢體困重、脘腹脹滿、口中黏膩等癥狀。現代藥理研究發現尿毒清顆粒可以通過減輕腎小球內皮細胞功能障礙，減輕足細胞病理改變，達到改善腎臟纖維化、穩定腎功能的作用，又可通過抗血小板活化，減輕患者高凝狀態，緩解由凝血異常所致的腎臟局部炎癥反應，減輕腎臟組織損傷。

尿毒清顆粒可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP和umAlb指標。5篇RCT研究表明尿毒清顆粒能有效降低臨床患者UAER[MD：-32.98，95%CI（-42.65，-23.32），P<0.000 01，I2=34%]；3 篇RCT研究表明可降低24 hUTP[MD：-0.61，95%CI（-0.72，-0.50），P<0.000 01，I2=0%]；2 篇 RCT 研究表明可降低umAlb[MD：-44.80，95%CI（-61.55，-28.06），P<0.000 01，I2=0%]。3篇RCT研究報告了安全性（236例），其中尿毒清顆粒聯合西醫常規治療組119例，不良反應發生率16.81%，其中腹瀉13例，過敏3例，惡心嘔吐3例；西醫常規治療組117例，不良反應發生率10.26%，其中腹瀉6例，過敏4例，惡心嘔吐2例，各癥狀治療組與對照組差異無統計學意義。證據級別：C，推薦意見：強推薦。

用法用量：溫開水沖服，每日 4 次，6、12、18 時各服1袋，22時服2袋，每日最大服用量8袋。注意事項：大便如成水狀，需減量服用；忌與氧化淀粉等化學吸附劑合用。

4.5.2 腎衰寧（片、膠囊、顆粒） 腎衰寧（片、膠囊、顆粒）由太子參、黃連、半夏（制）、陳皮、茯苓、大黃、丹參、牛膝、紅花、甘草組成，具有益氣健脾、活血化瘀、通腑泄濁的功效，用于治療脾虛濁瘀證所致的的腰痛疲倦、面色萎黃、惡心嘔吐、食欲不振、小便不利、大便黏滯等癥狀。現代藥理研究發現腎衰寧能夠下調腎小球核因子-κB（NF-κB）表達和上調過氧化物酶體增值物激活受體-γ（PPAR-γ）表達，抑制腎臟中的脂質堆積，通過調節Wnt/β-catenin信號通路，減輕足細胞損傷，延緩腎臟纖維化。

腎衰寧（片、膠囊、顆粒）可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER和umAlb指標，未報道不良反應，臨床安全性良好。2篇RCT研究表明腎衰寧能有效降低臨床患者UAER[MD：-45.92，95%CI（-74.52，-17.32），P=0.002，I2=91%]；3 篇 RCT 研究表明能有效降低 umAlb[MD：-31.78，95%CI（-40.85，-22.71），P<0.000 01，I2=68%]。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：片劑及膠囊：口服，每次4～6片（粒），每日3～4次，45 d為1個療程；顆粒：開水沖服，每次5 g，每日3～4次，45 d為1個療程。注意事項：孕婦及有出血傾向者禁用；服藥后大便次數超過4次者需減量服用；脾胃虛寒、服藥前大便次數超過4次、高鉀血癥、哺乳期及月經期婦女慎用。

4.6 不限證型 推薦藥物：雷公藤多苷片。雷公藤多苷片主要成分為雷公藤多苷，具有祛風解毒、除濕消腫、舒筋通絡的功效，可直接辨病使用。相關藥理研究發現雷公藤多苷片可能通過抑制腎小管上皮細胞炎癥介質和細胞因子的產生、抑制系膜細胞及基質增生、保護腎小球內皮細胞等作用抑制免疫應答，延緩腎臟纖維化；還可通過糾正腎組織糖脂代謝紊亂、修復足細胞損傷等作用，保護腎功能，降低尿蛋白，減輕腎組織損傷。

雷公藤多苷片可有效降低糖尿病腎臟病患者UAER、24 hUTP指標，改善eGFR指標，但大劑量長期服用會增加不良反應的發生風險。16篇RCT研究表明可降低 24 hUTP[SMD：-1.01，95%CI（-1.27，-0.75），P<0.000 01，I2=76%]；6 篇 RCT 研究表明雷公藤多苷片可有效降低臨床患者UAER[MD：-1.51，95%CI（-2.14，-0.88），P<0.000 01，I2=92%]。14篇RCT研究報告了安全性（817例），其中雷公藤多苷片聯合西醫常規治療組467例，不良反應發生率5.57%，包括肝功能異常21例，胃腸道不適12例，白細胞減少5例，月經紊亂2例，頭痛、血管炎、皮疹各1例，西醫常規治療組350例，不良反應發生率2.29%，包括胃腸道不適7例，干咳2例，肝功能異常、頭痛、血管炎、皮疹各1例。肝功能異常與對照組相比具有統計學意義[RR：5.33，95%CI（1.86，15.26），P=0.002，I2=0]，其余各癥狀組間差異均無統計學意義。證據級別：D，推薦意見：弱推薦。

用法用量：說明書劑量推薦為口服，按體質量每1 kg每日l～1.5 mg，分3次飯后服用；本共識推薦根據個體化差異減量使用，維持起效的最小劑量。注意事項：兒童、育齡期有孕育要求者、孕婦和哺乳期婦女禁用；心、肝、腎功能不全者禁用；嚴重貧血、白細胞和血小板降低者禁用；胃、十二指腸潰瘍活動期患者禁用；嚴重心律失常者禁用；有嚴重心血管病和老年患者慎用。

5 本共識的局限性和不足之處

在本共識的制定過程中發現，中成藥治療糖尿病腎臟病的臨床研究很多，但能夠形成高質量醫學證據的文獻較少，其原因主要體現在臨床研究設計不規范、方法學質量低等，尤其缺少中醫藥對于糖尿病腎臟病的臨床硬終點事件（肌酐倍增、腎臟替代治療和死亡）的長期、大樣本隨訪觀察，影響了中醫藥的臨床療效評價。部分臨床研究缺少對不良反應的記錄，影響了安全性評價，在藥物使用禁忌和注意事項方面更多依靠專家共識。同時，由于傳統中成藥臨床使用突出中醫辨證（癥）特點，藥品說明書中往往淡化現代疾病的診斷需求，沒有明確注明糖尿病腎臟病的適應癥，在使用中也難免給醫生帶來不便。

本共識在制定過程中雖然考慮地域因素，但是參與共識的專家數量仍顯不足，難免存在地域分布差異，可能對本共識的權威性帶來影響。本共識會在未來根據實際應用中新出現的臨床問題及循證證據予以修訂，并將邀請全國更多的專家參與本工作，以期為廣大醫務工作者提供科學性和實用性更強的臨床共識。

本共識無利益沖突。

附：共識制定小組成員及起草單位

組長：王 斌 吳深濤

成員：（按參加單位拼音排序）

安徽中醫藥大學第一附屬醫院：方朝暉 舒儀瓊

北京中醫藥大學東直門醫院：王世東

長春中醫藥大學附屬醫院：米 佳 于 淼

河北省滄州中西醫結合醫院：張忠勇

河南省中醫院：孫新宇

遼寧中醫藥大學附屬醫院：劉慶陽

南京中醫藥大學附屬醫院：余江毅 尚文斌

上海中醫藥大學附屬曙光醫院：陸 灝

山西省中醫院：閆冬雪

唐山市中醫醫院：張 軍

天津市第三中心醫院：邸阜生

天津市第五中心醫院：王 肅

天津市南開區中醫醫院：劉仲棟

天津市中醫藥研究院附屬醫院：張智龍

天津醫科大學公共衛生學院：崔 壯

天津醫科大學朱憲彝紀念醫院：常寶成

天津中醫藥大學第二附屬醫院：王德惠

天津中醫藥大學第一附屬醫院：

王 斌 吳深濤 章清華 楊 波 王賢良

鐘成梁 竇一田 高 靖 王 彬 馬運濤

史翠娟 王英月 劉 昉 龐 湃

中國中醫科學院廣安門醫院：倪 青 李