2020年某院住院患者醫保拒付藥品情況分析

田璞玉

隨著我國經濟的不斷發展，我國的醫藥衛生事業也取得了長足的進步，基本醫療保險已基本實現了全民覆蓋［1］。醫院臨床藥學部門對于合理用藥的監管，要求在藥品適應癥范圍內用藥，而醫保經辦機構對于藥品的使用支付標準是醫療保險的限制性條件。標準的區別導致在實際過程中產生了醫保拒付藥品費用的現象出現。國家醫保藥品目錄對藥品的支付標準有明確的限制性條件，僅在其規定情況下使用才可支付，而超出限制條件的情況會拒付。患者的治療和用藥雖不受影響，但醫院會因此遭受經濟損失。本文統計了2020年本院醫保拒付藥品的情況，通過分析原因，為下一步減少醫保拒付，探討合理用藥機制提供依據。

1 資料與方法

為方便患者就醫，聯網醫院均可在患者出院時進行直接報銷，報銷費用醫院先行墊支，之后醫院再按月到各醫保經辦機構進行報賬，由經辦機構審核后將醫院墊支費用撥付給醫院，對超出醫保支付條件的藥品金額進行直接扣除。本文將本院2020年醫保經辦機構反饋的拒付藥品信息進行匯總、分類，查閱部分病例分析其拒付原因，讓醫師了解不合理用藥的常見原因，改變不合理用藥情況。

2 結果

2.1 醫保拒付的原因及分類情況

2020年本院出院的城鄉居民醫保患者23 126人次，醫保拒付藥品的住院患者總計542人次，拒付率為2.34%。拒付的藥品中對應醫保編碼維護錯誤的情況有6例，其余為超醫保限制性用藥有536例（98.89%）見表1。超醫保限制性用藥中涉及的科室有內科334例（62.31%）、外科188例（35.07%）、婦科8例（1.49%）、兒科6例（1.12%）。

表1 2020年住院患者醫保拒付的原因及分類 n（%）

拒付的原因主要集中在超醫保限制性用藥，提示本院需要從醫師的臨床使用上加以干預。其次是藥品編碼信息維護錯誤，主要是醫院藥劑部門沒有按照醫保目錄的維護規則對照好劑型，提示本院下一步應通過掌握系統的維護規則進行改進。

2.2 醫保拒付的藥品情況

醫師在開具處方時，主要是根據患者病情結合藥品說明書和疾病治療指南進行用藥。醫保患者在報銷費用時，藥品的支付標準是根據醫保的限制性使用條件，往往該條件跟說明書和治療指南有一定的差別，限制性使用條件更嚴苛，因此產生了醫保藥品的拒付現象。醫保拒付的藥品情況見表2。

表2 醫保拒付的藥品情況

續表

續表

藥品的超限制性用藥是拒付的主要原因。提示本院需要高度重視臨床醫師用藥，嚴格掌握適應癥的同時，要考慮醫保限制條件，減少臨床醫師超限制條件用藥。

2.3 醫保拒付藥品分類情況

如表2所示，排名前10位的拒付藥品主要有質子泵抑制劑（艾司奧美拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑、奧美拉唑注射劑）、腫瘤輔助用藥（參芪扶正注射液）、免疫興奮劑（聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射劑）、化瘀寬胸劑（紅花注射液）、止吐藥和止惡心藥（托烷司瓊注射劑）、血小板凝聚抑制劑（替羅非班氯化鈉注射劑）、補氣養血劑（百令片）、肝臟治療藥/抗脂肪肝藥（還原型谷胱甘肽注射劑）。

3 討論

3.1 醫保拒付藥品分類分析

3.1.1 質子泵抑制劑

質子泵抑制劑作為抑制胃酸分泌的藥物，具有穩定、高效、持久的抑酸效果，其臨床濫用也成了普遍問題，主要集中在超說明書劑量使用、溶媒不合理、療程過長等方面［2-4］。醫保對于注射用質子泵抑制劑的支付標準除了滿足上述要求外，還要求病歷中有“禁食醫囑”或“吞咽困難”。拒付藥品的情況中，消化內科、神經內科、心內科、內分泌科等大部分科室是治療胃酸過多，雖符合說明書要求，但是沒有“禁食醫囑”或患者“吞咽困難”的情況，證明應該首選質子泵抑制劑口服劑型，不應該直接使用注射劑劑型，導致了醫保拒付；外科主要是用于預防應激性潰瘍，雖然患者因手術導致了“禁食”，但是患者沒有胃酸多等實際病癥，醫保判定存在過度使用和超適應癥用藥等情況，導致醫保拒付。因此，醫保對于注射用質子泵抑制劑藥物的支付標準是患者因禁食或吞咽困難無法口服藥品，才可使用注射液，這與藥品的使用規范即先口服后注射是一致的。

3.1.2 輔助類藥品

按照醫保目錄分類，拒付藥品中輔助類藥品主要是參芪扶正注射液，而實際藥品管理中，對于治療疾病譜寬、臨床適用科室廣，但療效十分明確、易造成臨床濫用的藥品，統稱為輔助類藥品。本文討論的輔助類藥品主要是具有活血化瘀、增強免疫力的中藥注射液。從表2來看，拒付藥品分類有腫瘤輔助用藥（參芪扶正注射液等）、抗腫瘤藥（回生口服液、康艾注射液等）、化瘀通脈劑（黃芪注射液）、益氣復脈劑（生脈注射液）、養血活血劑（丹參注射液）、外周作用的抗腎上腺素能藥（銀杏葉提取物注射液）等。2019年7月，國家醫保局發布第一批國家重點監控藥品目錄，涵蓋20個品種；同年8月份進入重點監控的藥品以及一些臨床濫用的150個品種被調出醫保目錄［6］，這些品種大部分都是輔助類用藥。由于醫保基金對醫院的分配總額是一定的，即總額控制。藥品零加成后醫院沒有藥品經濟收益，而在有限的醫保總額基金中，輔助用藥的占比過大，由輔助類藥品濫用導致的醫保拒付不僅會加重患者經濟負擔，還會損失醫院的經濟收益，浪費醫院醫保的基金總額。因此，需要重點關注醫院臨床藥學部門、醫保部門，制定相應的措施嚴加管控，嚴格控制輔助類藥品的使用，降低醫院輔助類藥品的藥占比，減少不必要的報銷損失，節約醫保基金［7-9］。同時，醫院藥劑科需要探索建立嚴控機制，醫師對于輔助類用藥應少用或不用，共同促進臨床合理用藥。

3.2 醫保限制規則的理解

《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》［10］凡例中“標注了適應癥的藥品，是指參保人員出現適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師應根據病情合理用藥。”從醫保管理政策來看，醫保拒付的藥品只是不符合支付標準，其中部分拒付原因是缺少臨床診斷依據和實驗室證據。如聚乙二醇化重組粒細胞刺激因子，病歷中要有中性粒細胞減少的指標體現，此外患者有體溫升高的證據，2項缺一不可［10］。所以，在合理開具處方的前提下，醫師還需對醫保政策做到熟悉和掌握，按醫保政策要求書寫病歷，方能減少拒付。

3.3 個別限制規則與臨床實際脫節

大部分醫保限制條件對于臨床合理用藥的監管能起到協同作用，但是個別限制規則與臨床實際有脫節。如兒科用藥痰熱清注射液、熱毒寧注射液，醫保限制重癥患者，對于重癥的標準每個醫保經辦機構理解不一，導致標準不一，一定程度上讓臨床醫師難以掌握。其他，如紅花注射液、生脈注射液醫保限制在搶救時使用，而臨床實際中，在搶救時這些藥品鮮少使用。諸如以上，醫保限制的條件與臨床實際治療稍有脫節［11］，導致使用中會有這類情況出現。一些醫師為了規避醫保拒付情況，讓患者自行購買藥品，這又與臨床合理用藥的初衷相違背。所以，醫保目錄的制定需要充分考慮臨床治療的實際，做到動態調整［12］。

3.4 醫保新形勢下，對醫保規則的理解和運用

2018年國家醫保局成立，多項職能集于一身，且作為醫院業務的最大支付方，有較強的話語權，推動“三醫聯動”（醫療、醫保、醫藥），構建多學科的合理用藥監管模式迫在眉睫［13-14］。全民醫保時代，臨床藥師參與臨床合理用藥也要與時俱進，充分結合藥品說明書、治療指南和藥品目錄。因為醫保實行總額控制，撥付給醫院的醫保基金有限。如果有限的資金用在了藥品上，藥品報銷的費用醫院前期已經墊支給了患者，后期醫保部門對于超限制使用的藥品予以拒付，有限的醫保基金被藥品占用，而藥品零加成，醫院在沒有藥品收入來源的情況下，又被醫保部門拒付了部分藥品，會導致擠占有限的醫保基金收入。除此之外，違反醫保限制規則的藥品，在患者出院時醫院已經進行了報銷，待后期醫院到醫保經辦機構報賬時，醫保經辦機構通過調取病歷，發現違反限制規則，此部分費用會拒付。此時，對醫院來說，醫保基金總額被藥品占用，違反限制規則報銷的部分又被拒付了，醫院會損失得更多。

綜上所述，醫療、醫保、醫藥各部門需要建立協同機制。醫藥部門要重點關注醫保拒付品種，掌握醫保限制規則，有針對性地采取管控措施，降低拒付率，嚴控藥占比、耗材占比；醫院在基金有限的情況下，增加有效收入占比［15］，同時也要減輕患者負擔；醫保部門深入臨床實際，在醫保目錄的制定上做到充分契合診療需求，從而真正實現醫院、醫保、患者三方滿意。