2019~2020年某中醫院中藥注射劑使用情況分析

易珍奎，張姚飛

中藥注射劑是指飲片經浸提、純化后制成的供注入人體內的溶液、乳狀液及臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑［1］。中藥注射劑是傳統中醫藥理論與現代生產工藝相結合的產物，具有給藥方便、起效迅速、藥力較強等作用特點［2］。注射劑是中成藥的劑型之一［3］，但是由于中藥注射劑成分復雜，臨床用藥風險相對較高，加之臨床不合理使用，近年來其臨床應用備受爭議［4］，其用藥合理性、經濟性以及安全性問題也受到越來越多的關注［5-6］。2017年，《國家醫保目錄》首次對部分中藥注射劑在適應癥及使用機構上進行限制。2019年7月1日，《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》［7］發布，指出非中醫類別的醫師，需經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后，才可以開具中成藥處方，目的是為促進中成藥的合理使用。重慶市永川區中醫院是國家三級甲等中醫院，配備有較齊全的中藥注射劑品類，臨床使用中藥注射劑也更加廣泛，因此更需要規范用藥的合理性。本文通過對2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況進行統計分析，分析本院中藥注射劑的使用現狀和發展趨勢，為臨床合理使用中藥注射劑提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查詢本院信息系統數據庫以及國家藥品不良反應監測系統，調取2019~2020年中藥注射劑相關信息，包括藥品名稱、藥品規格、銷售金額、使用數量及不良反應等數據。中藥注射劑的納入以藥品批準文號“國藥準字Z”標識為準。

1.2 研究方法

通過計算各中藥注射劑的用藥頻度（DDDs）、日均費用（DDC）、藥品銷售金額排序（B）與DDDs排序（A）的比值、藥品不良反應（ADR）發生例數等參數，分析評價2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況。限定日劑量（DDD）參照《中華人民共和國藥典臨床用藥須知·中藥成方制劑卷》（2015年版）［8］、藥品說明書，同時結合臨床實際劑量確定。DDDs為該藥年消耗量/DDD，DDDs越大，說明該藥的使用頻度越高，表示臨床對該藥的選擇傾向性越大。DDC為該藥年銷售金額/DDDs，DDC反映患者應用該藥的日平均費用，代表了該藥的使用成本，DDC越大，表明患者經濟負擔越重。B/A為藥品銷售金額排序/DDDs排序，反映藥品的社會效應和經濟效應及用藥的合理性，B/A＜0.50表明患者所承擔的費用高；B/A＞1.50表明用藥品價格低，利用頻度高；B/A為0.50~1.50，則表示用藥金額與用藥頻度同步性較好。

2 結果

2.1 各類中藥注射劑的銷售金額及構成比

參照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》［9］分類標準，本院中藥注射劑主要有祛瘀劑，清熱劑，扶正劑，祛濕劑，理血劑，開竅劑，解表劑，化痰、止咳、平喘劑和腫瘤用藥9類。2019年的36個品種中，祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥3類達30種（83.33%）；2020年的39個品種中，祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥3類達31種（79.49%）。2019~2020年本院中藥注射劑的銷售金額總體為穩中略有上升，2020年較2019年增加1.32%。祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥一直處于銷售金額的前3位，祛瘀劑呈現下降趨勢，占比仍超過60%，清熱劑和腫瘤用藥則呈上升趨勢，分別增長15.51%和2.15%；扶正劑的銷售金額下降較為明顯，超過20%。開竅劑的銷售金額增長31.91%，祛濕劑的銷售金額增長超過20倍，見表1。

表1 2019~2020年各類中藥注射劑的銷售金額及構成比

2.2 銷售金額排名前10位的中藥注射劑

2019~2020年，注射用血栓通的銷售金額一直居首位，但呈現下降趨勢，降幅達15.89%；注射用血塞通和疏血通注射液的排名保持穩定，銷售金額分別增長14.33%和18.62%。蟾酥注射液、康艾注射液和注射用紅花黃色素的銷售金額及排名均呈上升趨勢，且銷售金額增幅均超過25%；丹紅注射液、瓜蔞皮注射液、血必凈注射液和舒血寧注射液的銷售金額及排名均呈下降趨勢。2020年喜炎平注射液及注射用丹參多酚酸鹽的銷售金額排名進入前10位，見表2。

表2 2019~2020年中藥注射劑的銷售金額及構成比（按銷售金額排序）

2.3 DDDs排名前10位的中藥注射劑

注射用血栓通、注射用血塞通和紅花注射液的DDDs始終處于前3位。2019年DDDs排名前10位的中藥注射劑中，除注射用血塞通和疏血通注射液的DDDs呈增長趨勢以外，其余8個中藥注射劑均呈下降趨勢；2020年注射用紅花黃色素及注射用燈盞花素的DDDs排名進入前10位。DDDs排名前10位的中藥注射劑，除丹紅注射液的B/A＜0.50外，其余均超過0.50，且大部分B/A＞ 1.00。見表3。

表3 2019~2020年中藥注射劑的DDDs和B/A（按DDDs排序）

2.4 DDC排名前10位的中藥注射劑

康萊特注射液一直居首位，瓜蔞皮注射液和舒肝寧注射液的DDC排名上升；除銀杏內酯注射液、銀杏二萜內酯葡胺注射液和血必凈注射液的DDC下降較明顯外，其余品種均無明顯變化；腎康注射液和注射用黃芪多糖為2020年新進品種。DDC排名前10位的中藥注射劑的B/A均＜1.00，且瓜蔞皮注射液、康艾注射液和蟾酥注射液的B/A＜0.50。見表4。

2.5 中藥注射劑發生ADR的情況

2019年1月1日~2020年12月31日，本院上報至國家藥品不良反應監測中心的中藥注射劑ADR共56例。

2.5.1 發生 ADR患者的年齡及性別分布

56例發生ADR的患者中，男性24例（42.86%），女性32例（57.14%），女性略多于男性；患者年齡介于11~90歲之間，其中＞70歲的老年人居多，為21例（37.50%）。

2.5.2 發生ADR患者的既往過敏史及家族過敏史

56例ADR報告中，有明確的藥品既往過敏史者3例（5.36%），無過敏史者39例（69.64%），其余患者不詳。有明確的藥品家族過敏史者0例，無過敏史者30例（53.57%），其余患者不詳。

2.5.3 ADR累及的系統/器官分類及臨床表現

56例ADR累及系統/器官分類及臨床表現61例次，主要表現為皮膚及其附件疾病22例次（36.07%），其次表現為循環系統疾病（19.67%）和神經系統疾病（18.03%），以及全身性疾病、胃腸疾病和用藥部位疾病，見表5。

2.5.4 發生ADR前10位的藥品分布

56例ADR共涉及中藥注射劑16個品種。發生ADR數量排名前10位的中藥注射劑（49例）均為祛瘀劑和清熱劑，發生ADR排名前3的中藥注射劑品種分別為注射用血塞通、注射用血栓通和痰熱清注射液，見表6。

2.5.5 ADR的分級及預后

56例中藥注射劑ADR中，嚴重不良反應1例，新的不良反應4例，其余均為普通、一般的不良反應。ADR發生后，均及時處理，所有出現ADR的患者均好轉或痊愈，未出現因不良反應而致死的病例。

3 討論

3.1 中藥注射劑的銷售金額

2019~2020年中藥注射劑的銷售金額雖有小幅上升，但其占銷售總金額的比例則由8.56%下降為7.66%。祛瘀劑、清熱劑和腫瘤用藥在品種數和銷售金額上一直處于前3位。其中，祛瘀劑的品種數占比超過50%，銷售金額占比超過60%，原因與其可廣泛用于心腦血管疾病有關。同時，骨傷科、針灸科、推拿科為本院重點優勢專科，活血化瘀藥物使用較多，且由于醫院加強了中藥注射劑的管理及處方點評，使其銷售金額及占比均有下降趨勢。清熱劑因取代了部分抗菌藥物的市場，銷售金額持續上漲。腫瘤用藥類中藥注射劑的抗腫瘤和腫瘤輔助作用逐漸得到臨床認可，臨床用藥所占比例也較高。祛濕劑增長原因可能為2020年新增加品種腎康注射液用量較大有關，該藥為腎病科專科用藥，且為《中成藥治療慢性腎臟病3~5期（非透析）臨床應用指南（2020年）》［10］推薦用藥。經過醫院抽查點評，發現其使用基本合理。

3.2 銷售金額排名前10位的中藥注射劑

2019~2020年銷售金額排名前10位的中藥注射劑中，注射用血栓通和注射用血塞通一直排在前2位，除清熱劑蟾酥注射液、喜炎平注射液和腫瘤用藥康艾注射液以外，均為祛瘀類中成藥。其中，注射用血栓通和注射用血塞通的有效成分均為三七總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡的功效，還可用于糖尿病周圍神經病變及視網膜病變［11］，屬于臨床療效確切的活血祛瘀類中藥注射劑。同時，該藥為國家基本藥物，因此，臨床選擇傾向性比較明顯，品種相對固定。蟾酥注射液和喜炎平注射液均為具有抗菌、抗炎作用的清熱解毒類中藥注射劑，主要用于本院的外科，另外喜炎平注射液還可用于手足口病和肺炎的治療［12］，在兒科及呼吸科應用也較多。康艾注射液可增強機體免疫功能，主要用于本院腫瘤患者，應用時要特別注意監控。

3.3 DDDs排名前10位的中藥注射劑

根據DDDs排序，2019~2020年本院用量排名前10位的藥物大部分為祛瘀類中藥注射劑，其中應用最多的始終是注射用血栓通和注射用血塞通，說明其療效確切，得到了醫生和患者的認可。從B/A 來看，只有2019年的丹紅注射液B/A＜0.50，2020年上升為0.86，說明其使用金額與用藥頻度在同步好轉；2019年及2020年B/A均＞1.50的有紅花注射液、丹參注射液及苦碟子注射液，說明其價格較同類品種有優勢，使用量大。

3.4 DDC排名前10位的中藥注射劑

從DDC來看，2019~2020年本院DDC排名前10位的中藥注射劑DDC均＞100元，其中以抗腫瘤類的康萊特注射液DDC最高（524.55元），但該藥的DDDs很低，這與文獻報道基本一致［13-14］，而且DDC排名前10位的中藥注射劑中，沒有DDDs排名前10位的品種，說明本院中藥注射劑的選擇基本合理。由于藥品價格的調整，部分中藥注射劑的DDC浮動較大，特別是祛瘀劑，如2020年銀杏內酯注射液由DDC 395.00元降至98.40元，銀杏二萜內酯葡胺注射液由316.00元降至93.70元，血必凈注射液由213.50元降至110.40元。從B/A來看，康艾注射液、蟾酥注射液和瓜蔞皮注射液的B/A＜0.50，說明藥品使用金額與用藥頻度同步性較差，患者獲益少。同時康艾注射液和蟾酥注射液的B/A有下降趨勢，且DDC均較高，提示這2種中藥注射劑需要加強管控。其余各藥品的B/A在0.50~1.50范圍內，說明其使用金額與用藥人數的同步性較好。

3.5 中藥注射劑ADR情況

2019~2020年，中藥注射劑發生ADR的56例中均由16種藥品引起。以祛瘀類為主（占80%以上），其總ADR發生率較2015~2018年有所下降［13］，可能與本院中藥注射劑合理用藥水平逐年提高有關；注射用血栓通與注射用血塞通ADR例數較多，提示可能與使用量大有關；痰熱清注射液和丹紅注射液ADR發生率相對較高，而且丹紅注射液還出現過1例嚴重不良反應，二者的說明書也記載其不良反應包括過敏性休克，用藥過程中要密切關注，并嚴格按照藥品說明書規定用藥。雖然大部分中藥注射劑的ADR均為一般的不良反應，但仍然有嚴重的、新的不良反應出現，且有1例使用注射用血栓通發生皮膚及附件損害的患者，既往有對注射用血塞通的過敏史，二者的主要成分均為三七總皂苷，出現交叉過敏反應的概率大。因此，在使用中藥注射劑前應仔細詢問患者的既往過敏史，避免誤用藥物導致出現不良反應。由于老年患者ADR發生率較高，對老年患者使用中藥注射劑時，應加強監測，尤其是治療劑量和滴速等。

綜上所述，從2019~2020年本院中藥注射劑的使用情況來看，總體上使用合理，但仍需持續改進，特別是對藥品使用金額與用藥頻度同步性較差、DDC較大的品種，醫院要加強管控，并加強對臨床醫師中成藥合理使用的培訓。臨床醫師要嚴格按照《中成藥臨床應用指導原則》、藥品說明書及臨床指南等合理使用中藥注射劑。藥師要加強中藥注射劑醫囑審核、處方專項點評以及對臨床合理用藥的指導，促進中藥注射劑的合理使用。