紅花化瘀湯口服和熏蒸在膝骨關節炎治療中的應用研究

張慶普，邢會菊，許曉琳

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種關節退行性疾病，多表現為關節疼痛、腫脹、晨起僵硬、關節活動受限及關節畸形等［1］。藥物是治療KOA的重要手段，其中非甾體消炎藥在治療KOA中較為常用，可有效緩解患者癥狀，但無法抑制軟骨關節退變，且不良反應較多，應用受限［2］。因此，尋找KOA的其他有效治療方法尤為重要。中醫學認為，KOA屬于“骨痹”范疇，發病基礎為肝腎虧虛、筋骨失養，經絡痹阻、氣滯血瘀、長期勞損是其發生、發展的主要誘因，應以補益肝腎、除濕止痛之法為治療原則［3］。紅花化瘀湯是由紅花、丹參等多味中藥材合制而成的中藥制劑，使用途徑包括口服和熏蒸2種。其中，口服可起到活血化瘀、化痰通絡、溫陽散寒之效；熏蒸則通過將藥物轉化為熱蒸汽，經皮膚直接作用于患部，有著理想的活血化瘀通絡、溫經散寒解痙之效［4］。馮學英［5］研究表明，紅花化瘀湯用于KOA可獲益，但通過何種途徑給藥可實現最大獲益尚不明確。本研究探討紅花化瘀湯口服和熏蒸2種給藥途徑治療KOA的應用效果，旨在找出更為理想的治療方案，以優化KOA治療方案、改善治療現狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月~2019年12月本院骨科確診并接受治療的120例KOA患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為口服組、熏蒸組、聯合組，各40例。口服組：男性19例，女性21例；年齡45~75歲，平均年齡（58.45±3.18）歲；病程3個月~8年，平均病程（3.47±0.82）年；發病部位左膝17例，右膝23例。熏蒸組：男性19例，女性21例；年齡45~76歲，平均年齡（58.42±3.24）歲；病程3個月~10年，平均病程（3.44±0.98）年；發病部位左膝20例，右膝20例。聯合組：男性17例，女性23例；年齡45~75歲，平均年齡（58.65±3.19）歲；病程3個月~8年，平均病程（3.18±0.88）年；發病部位左膝19例，右膝21例。3組性別、年齡、病程、發病部位等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫理批號：倫審2017-11號），所有患者均知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。

診斷標準：西醫診斷符合《骨關節炎診治指南（2007年版）》［6］中有關KOA的診斷標準，患者出現長時間膝痛，關節活動伴有骨擦音，有骨性膨大；晨僵≤30min。中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》［7］中關于“骨痹”的診斷標準，局部可見輕度腫脹、活動時伴有摩擦聲，嚴重者可見肌肉萎縮。X線檢查顯示骨質疏松、關節面不規則、軟骨下骨硬化。辨證分型為瘀血阻滯型。主證：關節畸形，關節刺痛，痛處固定；次證：面色晦暗，彎腰駝背或活動不利；舌脈：舌紫暗，脈細澀或沉。

納入標準：①符合西醫和中醫診斷標準者。② 入院前2周內未進行相關治療者。③單膝發病者。

排除標準：①合并感染性疾病者。②伴有膝關節積液者。③有明確外傷史者。④對本研究用藥過敏者。⑤風濕或類風濕關節炎者。

1.2 治療方法

口服組使用紅花化瘀湯口服治療，熏蒸組使用紅花化瘀湯熏蒸治療，聯合組使用紅花化瘀湯口服聯合熏蒸治療。紅花化瘀湯出自《外科正宗》卷三，根據原方劑加減化裁而來，方劑組成：紅花15g、防風10g、伸筋草10g、三棱9g、桑枝10g、透骨草10g、莪術9g、花椒6g、丹參15g。口服方法：加水浸泡30min，以漫過藥材為宜，濃煎為400ml，早晚各服200ml，每日1劑。熏蒸方法：將上述藥物放入HYZ-ⅡR型熏蒸治療機（安陽市翔宇醫療設備責任有限公司）中，加入3L水浸泡30min，煮沸，依據耐受程度對溫度進行調整，熏洗患者患側膝關節，30min/次，qd。3組均連續治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

顯效：膝關節無壓痛、疼痛及腫脹，偶有摩擦音，活動正常；有效：膝關節疼痛、腫脹，壓痛減輕，有摩擦音，活動有所改善，軟骨下骨硬化；無效：膝關節壓痛、疼痛及腫脹等癥狀無改善或加重，軟骨下骨硬化［8］。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 膝關節功能

于治療前及治療后，采用西安大略大學和麥克馬斯特大學（the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節炎指數評分量表評估3組膝關節功能恢復情況。該量表包括疼痛（5個項目）、日常活動難度（17個項目）、僵硬（2個項目）3個維度，共24個項目，每個項目1~4分，共計96分，分數越高表示膝關節功能越低［9］。

1.3.3 炎癥因子

于治療前及治療后，采集3組患者的空腹靜脈血3ml，3000r/min離心10min后，采用酶聯免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、白 細 胞 介 素-18（interleukin-18，IL-18）水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數據。對所有計量資料作Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用SNK-q檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，期望值＜5時采用連續校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示具有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效

聯合組整體治療效果優于口服組與熏蒸組，總有效率高于口服組與熏蒸組（P＜0.05）。口服組與熏蒸組總有效率比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組臨床療效比較 n=40，n（%）

2.2 膝關節功能

治療前，3組WOMAC評分各項目及總分比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后，3組疼痛、僵硬、日常活動及WOMAC總分均低于治療前，且聯合組低于口服組與熏蒸組（P＜0.05）；口服組與熏蒸組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組WOMAC評分比較 n=40，±s，分

表2 3組WOMAC評分比較 n=40，±s，分

與同組治療前相比，a：P＜0.05；與口服組治療后相比，b：P＜0.05；與熏蒸組治療后相比，c：P＜0.05。下同

組別疼痛 僵硬 日常活動 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后口服組18.26±1.39 9.51±2.02a 6.86±0.814.08±0.52a 41.33±4.12 13.99±2.03a 66.45±6.3227.58±5.11a熏蒸組18.37±1.28 9.33±2.05a 6.81±0.823.99±0.59a 42.09±4.32 13.82±1.93a 67.27±6.4227.14±4.57a聯合組 18.29±1.35 6.28±1.68abc 6.84±0.792.23±0.54abc 42.13±3.51 8.43±1.58abc 67.26±5.65 17.34±3.80abc F值 0.072 35.601 0.039 143.461 0.509 116.019 0.235 65.463 P值 0.931 0.000 0.962 0.000 0.603 0.000 0.791 0.000

2.3 炎癥因子

治療前，3組TNF-α、IL-17、IL-18水平比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后，3組TNF-α、IL-17、IL-18水平均低于治療前，且聯合組低于口服組與熏蒸組（P＜0.05）；口服組與熏蒸組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3組炎癥因子比較 n=40，±s，μg/L

表3 3組炎癥因子比較 n=40，±s，μg/L

組別TNF-α IL-17 IL-18治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后口服組 428.31±50.45 398.32±38.31 365.32±40.23 303.25±37.82 228.31±40.31 210.53±32.28熏蒸組 427.61±48.30 390.38±37.40 367.45±39.41 296.53±35.88 229.39±40.80 213.45±30.19聯合組 429.08±48.65 365.41±35.17 368.52±41.33 235.44±38.30 227.93±42.35 179.33±28.62 F值 0.009 8.625 0.065 40.029 0.014 15.481 P值 0.991 0.000 0.937 0.000 0.987 0.000

3 討論

目前，改善或恢復患者關節功能、減輕或消除疼痛、提升患者生活質量是臨床治療KOA的主要目的。KOA以藥物治療為主，常見藥物有非甾體消炎藥，可有效緩解患者癥狀，但在抑制關節軟骨退變方面獲益不佳，整體的干預效果不理想［10］。

KOA在中醫學中屬于“骨痹”范疇，多因肝腎不足、正氣虛脫、風寒濕邪乘虛而入、正氣不足導致血液運行不暢、外邪入侵，致血瘀氣滯、脈絡閉塞。風濕寒邪乘虛而入在關節脈絡受阻，不通則痛。該病屬于肝腎虧虛為本，瘀血阻滯為標，本虛標實；且一般認為肝腎虧虛、風寒侵襲會形成骨痹，導致KOA發生，表現為瘀血阻滯。因此，治療KOA應從通入手，通則不痛［11］。

紅花化瘀湯由透骨草、桑枝、伸筋草、莪術、紅花、丹參、花椒、防風、三棱合制而成。其中，伸筋草、紅花及透骨草為君藥，具有疏通經絡、消腫止痛、活血化瘀之效；莪術、三棱、花椒、丹參、防風為臣藥，三棱、莪術、丹參可破血化瘀，花椒、防風可祛風除濕、散寒止痛；桑枝為佐藥具有溫補肝腎、舒筋活絡之效。諸藥合用共奏疏經通絡、活血化瘀、補益肝腎之效，標本共治。研究證實［12］，紅花化瘀湯可活血化瘀、消腫止痛，并輔以散寒止痛、強筋活絡藥物，有助于改善關節功能。故可用于KOA的治療。但需要注意的是，針對關節炎的中藥治療途徑包括口服與熏蒸，考慮長時間口服可能會帶來安全隱患，故臨床多見熏蒸療法，但單純的熏蒸帶來的效果并不十分理想。故是否可考慮將二者聯合應用，或可提高KOA整體治療效果。

本研究結果顯示，聯合組整體治療效果優于口服組與熏蒸組，且總有效率高于口服組與熏蒸組，熏蒸組與口服組比較無統計學差異；治療后，聯合組疼痛、僵硬、日常活動及WOMAC總分均低于口服組與熏蒸組，口服組與熏蒸組比較無統計學差異。提示采用紅花化瘀湯口服與熏蒸聯用可增強KOA治療效果，患者膝關節功能改善效果更理想。究其原因，可能與口服后藥物直接發揮功效有關。方中紅花、透骨草、伸筋草、桑枝等均被現代藥理學證實對關節功能恢復有利。其中，紅花可抑制血小板聚集，有效改善膝關節局部微循環，促進關節組織再生；透骨草、伸筋草具有鎮痛及抗炎作用；桑枝可加強舒筋活絡，對關節屈曲舒展有利。諸藥結合可從根本上改善患者的關節功能［13-14］。結合熏蒸療法，通過熏蒸治療機可直接將湯劑轉化為蒸汽作用于膝關節，具有舒筋通絡、活血化瘀的效果，同時藥物直接作用于患處，充分發揮治療作用，可降低患者神經末梢興奮，緩解韌帶、肌肉組織僵直、痙攣的癥狀，改善患處血流，繼而有利于膝關節功能的恢復［15］。

KOA發病時，患者的血清炎癥因子水平將顯著增加，且參與KOA的發生及發展［16］。IL-17、IL-18均是主要的促炎因子之一。IL-17可誘導骨細胞分解代謝，在KOA發展過程中對重構結締組織和細胞因子失衡發揮重要作用；IL-18可加快軟組織的降解。TNF-α則被證實參與了KOA發病進程，使軟骨退變或加快軟骨基質的分解代謝［17］。故分析上述指標治療前和治療后的變化，對指導KOA治療效果的評估有積極意義。本研究結果顯示，治療后3組TNF-α、IL-17、IL-18水平均低于治療前，且聯合組低于口服組與熏蒸組。說明紅花化瘀湯口服與熏蒸聯用可改善KOA患者的炎癥因子水平。究其原因，可能與紅花化瘀湯中花椒、莪術、三棱等的抗炎效果有關。花椒、莪術揮發油有一定的抑菌及殺菌作用，二者可能通過抑制金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、乙型溶血性鏈球菌等發揮抗炎作用，達到降低TNF-α、IL-17、IL-18水平的目的［18-19］；三棱煎劑可擴張血管，加快血流速度，達到抗炎作用，繼而降低TNF-α、IL-17、IL-18水平［20］。紅花化瘀湯熏蒸可直接作用于膝關節局部，使局部皮膚溫度升高，擴張血管，改善局部血液循環，促進瘀血吸收、炎癥消散，加速新陳代謝，促進水腫消退及組織修復，緩解患者炎癥狀態，抑制促炎因子的表達，降低血清TNF-α、IL-17、IL-18水平［21］。故紅花化瘀湯口服與熏蒸聯合應用可進一步增強抗炎效果。

綜上所述，紅花化瘀湯口服聯合熏蒸治療KOA，可提高整體治療效果，減輕患者炎癥程度，有效改善膝關節功能，聯合應用價值高。