基于中醫傳承輔助平臺探討王金貴教授治療痙攣性斜頸的用藥規律*

岳涵，王毓巖，王敬一，李華南，2，王金貴，2

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

痙攣性斜頸是臨床上最為常見的局灶型肌張力障礙疾病[1]，主要是由胸鎖乳突肌、斜方肌等肌群自發性不自主收縮而引起的頭頸部異常姿勢或運動[2]，屬于錐體外系疾病[3]。本病的病因及發病機制尚不明確[4]，目前尚無特異性治療方案，主要以口服膽堿能藥物、抗多巴胺藥物、外科手術、A 型肉毒素注射、腦深部電刺激等對癥療法為主[5-6]，但治療效果欠佳，患者較為痛苦，不良反應明顯。近年來發病率呈增高趨勢，患者常伴隨焦慮、抑郁等狀態，嚴重影響工作和生活[7]。

王金貴教授為天津市名中醫，從事中醫臨床與科研工作30 余年，精通醫典，善用經方，主張謹守病機、內外兼治，擅長治療各種疑難雜癥及功能性內科疾病，對于痙攣性斜頸的診治有著豐富的臨床經驗與學術見解。本研究基于中醫傳承輔助平臺管理系統（V2.5），將王金貴教授辨證治療痙攣性斜頸的臨床資料納入數據庫，經由數據挖掘等方法進行整理，分析處方中藥物的使用頻次及藥物之間的關聯程度，探討王金貴教授治療痙攣性斜頸的遣方用藥規律。旨在傳承其學術思想，指導治療痙攣性斜頸用藥，為新藥新方的開發運用提供思路與指導。

1 資料與方法

1.1 數據來源 本研究選取2018 年10 月1 日—2020 年9 月30 日就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院，由王金貴教授診療的明確診斷為痙攣性斜頸的患者，篩選出經治療后癥狀減輕或消失、較長時間未復發的有效病例152 例，納入處方152 首。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）根據診斷標準診斷為原發性痙攣性斜頸[8]。2）可觀察到患者以胸鎖乳突肌、斜方肌為主的頸部肌群不自主陣發性收縮，頭向一側轉動或前傾、后仰的痙攣性斜頸。3）病程（首次出現癥狀至就診的時間）大于等于30 d。4）未注射過肉毒毒素或者距離前一次肉毒毒素注射的間隔時間大于3 個月。

排除標準：1）其他因腫瘤、外傷、炎癥等因素導致的繼發性斜頸。2）除頭頸部肌張力障礙性震顫外伴隨其他神經系統異常。3）數據收集不準確。

1.3 數據錄入 由雙人負責建立“王金貴教授治療痙攣性斜頸門診數據庫”，并將篩選后的152 首處方中的藥物名稱依據2015 年版《中華人民共和國藥典》進行規范化處理[9]，如“生曬參”統一為“人參”等。對同一種藥物的不通炮制方法，表明具體炮制方法以區分，如“生甘草”和“炙甘草”。再由雙人負責獨立錄入中醫傳承輔助平臺系統，系統中錄入姓名、性別、年齡、西醫診斷、處方用藥及用藥劑量等。由第三人負責核對數據的準確性。

1.4 統計分析方法 運用軟件“基本信息統計”功能所集成的改進互信息法，對用藥頻次、四氣、五味、歸經分別進行統計；利用“數據分析”模塊中“組方規律”所集成的復雜系統熵聚類算法對用藥模式、關聯規則進行分析，探索處方規律；運用“新方組合”所集成的無監督的熵層次聚類算法挖掘新方組合，并通過網絡拓撲功能對藥物關聯規則和新方進行可視化展示。

2 結果

2.1 用藥頻次分析 152 首處方共包含130 種中藥，累計使用頻次為2 842 次。進行“頻次統計”后可得到處方中使用頻次高于20 次的藥物42 味，其中使用頻次排在前6 位的中藥依次為柴胡、炙甘草、當歸、茯苓、遠志、石菖蒲。見表1。

表1 痙攣性斜頸藥物使用頻數大于20 次的藥物 次

2.2 藥物性味、歸經分析 對系統統計出的130 味中藥進行性味分析，按照頻次從高到低進行排序。結果顯示治療痙攣性斜頸的中藥藥性以溫性藥所占比例最高，為42.47%（見圖1）；藥味主要為辛味和苦味，分別占總數的36.28%和33.1%（見圖2）；治療痙攣性斜頸的藥物主要歸肝、脾經，其次為心、胃、肺經（見圖3）。

圖1 治療痙攣性斜頸的中藥藥性分析

圖2 治療痙攣性斜頸的中藥藥味分析

圖3 治療痙攣性斜頸的中藥歸經分析

2.3 基于關聯規則的組方規律分析 在系統“方劑分析”的界面中，選擇“組方分析”模塊中的“組方規律”，將支持度個數設為60，置信度設為0.9，提取出使用頻次在60 次以上的核心藥物組合42 個，涉及中藥11 味，即柴胡、炙甘草、遠志、石菖蒲、黃芩、茯苓、當歸、梔子、法半夏、香附、川芎。見表2。

表2 痙攣性斜頸處方中藥物的組方規律分析表 次

利用“組方規律”模塊中的“網絡展示”功能可對處方中的中藥關聯情況進行可視性網絡展示。見圖4。

圖4 藥物關聯性網絡展示圖

2.4 痙攣性斜頸藥物核心組合分析 參考納入方劑總數，預讀不同參數提取的數據，最終設置相關度為8，懲罰度為2，使用復雜系統熵聚類法，挖掘出可以用于新方聚類的3～6 味的核心藥物組合。見表3。

表3 用于新方聚類的核心組合

2.5 新處方分析 通過無監督的熵層次聚類，進一步聚類得到治療痙攣性斜頸的新處方5 首（見表4）。使用中醫傳承輔助平臺系統中的“新方分析”中“網絡展示”功能，可對痙攣性斜頸處方中的中藥不同核心組合間的關鍵情況進行可視化網絡展示（見圖5）。

表4 基于無監督熵層次聚類算法的新處方

圖5 新方核心組合藥物網絡展示圖

3 討論

痙攣性斜頸歸屬于中醫“痙病”“筋病”“瘛疭”等范疇[10]，王金貴教授認為本病與心、肝、脾關系最為密切[11]，病機為肝風內動、脾濕痰阻。“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝在體為筋，又為風木之臟，風象搖擺不定，從痙攣性斜頸發病癥狀來看符合肝主升主動的特點。肝屬木，過旺則克脾土，脾氣不足失于運化，難以升降清濁便凝聚為痰，風痰客阻于頸部經筋，經絡不通，阻礙氣血津液輸布亦可引發痙證，因而《素問·至真要大論》又言：“諸頸項強，皆屬于濕。”肝與心為母子關系，當肝的生理功能失常，可出現母病及子的病理表現，正所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，加之脾虛生濕，痰蒙心竅，影響心藏神功能，神不馭氣導致氣機逆亂，筋脈難以自控產生震顫的癥狀。王金貴教授認為痙攣震顫的胸鎖乳突肌既是“筋”又屬“肉”，由肝、脾同時支配，且受心神的控制。綜合痙攣性斜頸的中醫病因病機，提出疏肝健脾、開竅醒神、解肌止痙的治療法則。

本研究結果顯示，王金貴教授治療痙攣性斜頸的常用藥物有柴胡、炙甘草、當歸、茯苓、遠志、石菖蒲等。痙攣性斜頸的發病與肝有著最為密切的關系，柴胡辛行苦泄，能夠調達肝氣，疏肝解郁[12]，相關研究證明其重要活性成分柴胡皂苷能夠保護肝細胞，改善肝功能[13-14]，且柴胡粗皂苷具有鎮靜作用[15]，對治療癲癇強直-陣攣的發作有效。柴胡為論治少陽證之要藥，從六經辨證角度來看，多數痙攣性斜頸患者伴有口苦、咽干、目眩、寒熱往來、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔等少陽病特征癥狀，且少陽經循行經過頭頸部，為痙攣性斜頸的發病位置，故王金貴教授首選柴胡疏肝解郁、和解少陽。當歸既能養血補血又能活血祛瘀，養血可以養陰柔肝，補血活血可以助脾統血，從而調節肝脾功能，順應了“治風先治血，血行風自滅”的治療原則。茯苓具有利水滲濕、健脾寧心的功效，一方面入脾經，助脾化濕而去痰濁；一方面歸心經，調節神志起到安神的作用。這幾味藥以心、肝、脾為病位，主調神，輔止痙，標本同治故均屬臨床治療痙攣性斜頸的高頻藥物。

“關聯規則分析”結果顯示使用頻數≥60 次的核心藥組共42 組，其中“遠志，石菖蒲”居于首位，石菖蒲善于祛痰，開竅醒神；遠志長于祛痰開竅，安神益智。石菖蒲偏辛以祛痰濕，遠志偏苦降以泄上逆之痰窒。兩藥配伍通心竅、交心腎、益腎健腦聰智，增強開竅啟閉寧神之功。由于就診患者多伴有精神緊張、焦慮或抑郁的癥狀，王金貴教授經過多年的臨床實踐與理論分析，認為痙攣性斜頸與患者日常的情志密切相關[16]，情志既為致病因素，也是病理產物。許多患者因頭頸部異常的姿勢或運動深感尷尬無助，影響日常工作生活，甚至喪失勞動能力，給患者帶來極大的身心痛苦；同時也可因憂思惱怒、情志不遂引發斜頸，“諸病之治，調神為本”，無論病位、病性、病勢如何，均因氣機運行不暢而發為本病，而“神可御氣通脈”，神機和氣運的關系就如同神機和本病的關系，互為因果，相互影響，故調神既可以改變患者不安的精神狀態，又可以直接作用于疾病本身，起到“治病必求于本”的目的。

在痙攣性斜頸藥物核心組合分析中，“白芍，桂枝，葛根”屬桂枝加葛根湯的組方，“太陽病，項背強幾幾……，桂枝加葛根湯主之”。其中“幾幾”意為頸項肩背拘急、僵硬[17]，此癥亦符合痙攣性斜頸的典型臨床表現。當患者頸項部僵硬感嚴重，同時伴有無汗、惡風寒、舌暗苔薄白、脈浮緊或弦緊等表證之象，選用葛根湯奏發表解肌、舒筋通絡之功。組合中“麥冬，浙貝母，丹參，琥珀，僵蠶，陳皮，朱砂”均屬方劑定癇丸所用藥物，定癇丸具有化痰息風、清熱定癇的功效，王金貴教授認為癇證與痙證雖發病部位、表現不同，但引發肌肉痙攣的根本病因均為痰濕阻絡。若遇頭頸部抽搐震顫，精神緊張，情緒激動后癥狀加重，喉間有痰且不易咯出，舌紅紫，苔白厚膩或黃，脈弦滑或數的患者，應首選定癇丸“治其標”，緩解患者亟待解決的頭頸部肌肉震顫抽掣難以自制等癥狀。若患者情志不暢、心情低落甚則抑郁，王金貴教授通常會加用越鞠丸以疏肝行氣解郁，表3 中“梔子，川芎，蒼術，神曲，香附”的核心組合便是越鞠丸的組成。痰郁乃氣滯所生，氣行則五郁得解，痰濕亦隨之消。越鞠丸中蒼術、神曲分別為臣藥、佐藥，能夠健脾祛濕，與定癇丸相輔相成，加強化痰作用。其中“羌活，紅花，地龍”的核心組合適用于病情反復遷延不愈、舌下脈絡瘀紫的患者，葉天士有云：“初病氣結在經，久病血傷入絡?！盵18]痙攣性斜頸不易根治，久病入絡易瘀，故加用活血行氣藥以祛瘀血。由此可見王金貴教授在治病過程中重視“舌、脈、癥”的統一，遵循整體辨證。

本次研究結果顯示辛味、苦味的藥物使用頻次最高，辛味藥有升、浮、散、通的作用，能夠發散行氣、通陽活血、調暢氣機[19]。《黃帝內經》有言：“肝欲散，急食辛以散之?！痹谑韪谓∑⒎街屑尤胄廖端帲山杵渖⒅?，應肝之調達，顧脾之升清。且辛味藥藥性輕靈，得風氣之先，上通下達，引藥入經。苦能泄熱、燥濕化痰，“脾苦濕，急食苦以燥之”，苦味藥可起到化脾濕、祛痰邪之效[20]，且苦能降，配合辛味藥起到辛開苦降的作用，平調寒熱、暢達氣機，提高臨床療效。藥性分析提示溫性藥物頻次最高，《金匱要略》中提出：“病痰飲者，當以溫藥和之。”痰飲屬陰邪范疇，遇寒則凝，得溫則開，溫性藥物既能開運深伏之宿痰，又可發揮行氣活血、散寒止痛的作用。痙攣性斜頸以肝氣失和為主，郁久克傷脾胃，脾失健運聚痰生濕，痰濁上蒙心竅或客于頸部筋絡引發痙攣和震顫。王金貴教授在治療中重視肝、脾、心同治，故本次研究結果提示肝經、脾經、心經藥物出現頻次居高。

4 小結

綜上所述，王金貴教授認為痙攣性斜頸的治療原則為疏肝健脾、開竅醒神、解肌止痙，并注意神志及情志的變化，強調方證統一、因證擇方。在具體治療中，按照疾病階段與兼證的不同，主要選用桂枝加葛根湯、定癇丸、小柴胡湯、越鞠丸等方加減。此外，王金貴教授在臨床授課中提出痙攣性斜頸的患者常伴有抑郁、焦慮等表現，可配合津沽臟腑推拿中的層按法、撥按法等核心手法作用于伏沖之脈、帶脈，起到調暢氣血、緩解筋脈攣急的作用。同時在中藥湯劑、臟腑推拿的基礎上，囑患者練習自我導引入靜，可起到疏利氣機、調神馭氣之效。本研究旨在挖掘王金貴教授的臨證用藥規律，為治療痙攣性斜頸拓寬思維，并希望對日后臨床治療痙攣性斜頸提供新思路。但因處方數量及軟件的局限性，新處方還需進行臨床驗證與綜合評價。