姚乃禮教授從“肝郁脾虛，絡阻毒損”論治慢性萎縮性胃炎經驗*

陳靜，徐蕾，曹正民，李娟梅，呂文良

（中國中醫科學院廣安門醫院肝病科，北京 100053）

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病，臨床多表現為食欲減退、惡心、噯氣、上腹部飽脹或鈍痛，少數患者可發生上消化道出血、消瘦、貧血、脆甲、舌炎或舌乳頭萎縮等[1]。流行病學研究發現中國80%～90%的胃鏡檢查者均患有慢性胃炎，其中1/3 的慢性胃炎患者有萎縮性改變，而50 歲以上患者胃萎縮率可達50%[2]。慢性萎縮性胃炎若控制不佳，則會進一步演變為腸上皮化生、異型增生，甚至發生癌變，對人體健康構成巨大威脅[3]。針對慢性萎縮性胃炎，西醫缺乏特效治療藥物，臨床上主要以對癥治療和根除幽門螺桿菌（Hp）為主[4]，對癥治療效果欠佳，根除Hp 雖然能夠減輕和控制胃部炎癥程度，但無法改善胃黏膜的萎縮和腸上皮化生狀態。中醫將慢性萎縮性胃炎歸屬于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[5]，通過辨證論治，不僅可控制、截斷慢性萎縮性胃炎的進展，還可以在一定程度上逆轉腺體萎縮[6]。

姚乃禮教授為中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士研究生導師，從事中醫內科臨床及研究工作50 余載，在中醫藥治療慢性萎縮性胃炎的研究方面經驗豐富、見解獨到。通過多年臨床實踐，姚乃禮教授將慢性萎縮性胃炎基本病機概括為“肝郁脾虛，絡阻毒損”，主張通過“疏肝健脾化瘀解毒通絡法”治療。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將姚乃禮教授治療慢性萎縮性胃炎的經驗總結如下，以期為臨床治療提供些許借鑒。

1 病因病機

西醫認為慢性萎縮性胃炎病因復雜，具體發病機制尚不明確，可能與Hp 感染、自身免疫性損傷、缺鐵性貧血、十二指腸液反流、精神抑郁緊張等因素有關[7]。大多數中醫醫家認為本病病因主要與飲食不潔（節）、情志不調、先天脾胃稟賦不足、邪毒侵襲相關，基本病機為脾胃虛弱，氣滯血瘀[8]。姚乃禮教授在總結前人經驗基礎上，通過多年的臨床觀察，系統分析歸納，認為其基本病機為“肝郁脾虛，絡阻毒損”。其中脾胃虧虛是慢性萎縮性胃炎的始動因素、發病之本，脾胃受損，納運失司，氣血生化乏源，氣血俱虛，胃體失養，逐漸引起胃黏膜腺體萎縮，形成了本病的病理基礎。肝氣郁結是慢性萎縮性胃炎的重要病理特點，脾胃虛弱，則土不榮木，導致木氣郁塞不通，木氣郁結，進一步戕伐脾胃，加重病情；胃絡瘀阻是慢性萎縮性胃炎致病的關鍵條件，因虛致病，諸邪瘀阻胃絡、損傷胃黏膜而發病；毒損脈絡是慢性萎縮性胃炎發展為癌前病變的重要因素，諸邪蘊結化生為毒，由此導致慢性萎縮性胃炎經久難愈，漸成痼疾，變生他病，甚則轉化為胃癌。慢性萎縮性胃炎病機演變過程依次為：脾胃虛弱、脾虛肝郁、胃絡瘀阻、毒損胃絡。

2 治療經驗

2.1 調養脾胃為本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足，則百病不生，正如《傷寒論》所言：“四季脾旺不受邪。”慢性萎縮性胃炎患者多為飲食不節、情志失調、過度疲勞、感受外邪（如Hp、藥物）等因素損傷脾胃之氣所致。脾胃為中焦氣機之樞紐，一升一降則氣機調暢，若脾胃虛弱，不僅可引起脾胃升降失常，導致氣機阻滯，出入無序，清氣不升，濁陰不降，壅滯為病；還可引起脾胃運化失調，水反為濕，谷反為滯，導致食積、濕熱、痰濕、血瘀等病理因素產生，而濕熱、郁火等病理產物會進一步損傷胃陰，故脾胃虛弱實質上包括脾氣虛和胃陰虛兩個方面。脾胃虛損日久，氣血生化乏源以致胃黏膜失于滋潤濡養，逐漸出現腺體萎縮、腸上皮化生甚至不典型增生，導致病情進一步發展。姚乃禮教授認為脾胃虛弱乃慢性萎縮性胃炎發病之根本，貫穿于慢性萎縮性胃炎發病全過程，因此全程都應將調養脾胃作為根本方法，臨證時常用四君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯等化裁以益氣健脾治其本。若患者以脾氣虛為主，則姚教授常選用黨參、茯苓、白術、黃芪益氣健脾，并在此基礎上加焦神曲、焦山楂、雞內金等開胃消導之品，促進胃腑受納水谷；若脾氣虛兼胃陰虛，則黨參易為太子參益氣生津；若以胃陰虛為主，則多選太子參、北沙參、生地黃等甘涼之品養陰生津。現代藥理學研究發現白術提取物及其揮發油主要成分蒼術酮具有調節免疫、扶植腸道正常菌群生長、修復炎癥病理改變等功能[9]；黨參所含有的糖類、萜類、生物堿類等成分不僅可調節胃收縮，還可修復胃腸道黏膜、抗消化道潰瘍[10]；茯苓不僅能夠抗腫瘤、抗菌消炎，還可利水消腫、保肝護肝[11]；黃芪可增強機體免疫功能，減輕或阻斷組織的脂質過氧化反應以保護胃黏膜[12]。

2.2 疏肝解郁為主 姚乃禮教授認為慢性萎縮性胃炎的病位雖然在胃，但其發生發展均和肝臟密切相關，其依據主要有3 個方面：1）肝主疏泄調達，其氣以通為用[13]；脾主運化升清，其氣以升為健；胃主受納腐熟，其氣以降為用。中醫認為三者不僅在生理上相互聯系，在病理上也密切相關。一方面，脾胃虛弱會引發肝氣郁結，正如黃元御所言：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升……土榮而不郁，土弱不能達木，則木氣郁塞。”另一方面，肝氣郁結會影響脾胃運化功能，正如《血證論》中所言“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。慢性萎縮性胃炎患者多在脾胃虛弱的基礎上出現肝氣郁結，而肝氣郁結則進一步戕伐脾胃，脾胃傷則氣血生化乏源，胃絡失養，產生胃痛，如《素問·六元正紀大論》中記載的“木郁之發，民病胃脘當心而痛”，形象體現了肝臟與脾胃的密切聯系。2）西醫認為精神抑郁可引發神經內分泌紊亂，使胃酸分泌增加或減少，造成胃屏障功能低下，導致慢性萎縮性胃炎的發生[14]。3）臨床上慢性萎縮性胃炎患者會出現胃痛、胃脹、惡心、嘔吐、噯氣等消化道癥狀，患者常自述上述癥狀會隨情緒波動而加重。由于肝脾關系密切，因此姚乃禮教授在治療慢性萎縮性胃炎的過程中處處注重疏利氣機。需要注意的是，姚乃禮教授認為必須在脾氣充足的情況下才可運用疏肝解郁藥，否則會導致脾氣更為虧虛，因此當患者脾虛和肝郁同時出現的時候，姚教授先運用大量健脾益氣藥物，同時配伍一些藥對兼顧肝臟，如谷芽、麥芽。一方面谷芽、麥芽具有消食和中、健脾開胃的作用，另一方面麥芽還可入肝經，具有疏肝理氣的作用。待脾氣充沛后，姚乃禮教授則在健脾同時加入柴胡、枳殼、香附疏肝解郁，又恐理氣藥辛香走竄之性傷陰動血，故常常配伍當歸、赤芍、白芍養血柔肝。現代藥理學研究發現疏肝理氣藥物具有調整胃腸道運動及分泌功能、消除胃腸道癥狀及改善胃腸道消化作用[15]。

2.3 化瘀通絡為要 慢性萎縮性胃炎患者中期胃痛甚，且全舌紫暗、舌下絡脈曲張，姚乃禮教授認為慢性萎縮性胃炎胃痛符合中醫“久病入絡”“久痛入絡”的觀點，胃痛的產生多為肝血不和，傷及胃絡所致。絡脈是人體經脈遍布全身的細小分支，相當于解剖學上分布的毛細血管網，具有氣血交匯的作用，而胃絡是人體絡脈系統的重要組成部分，分布于胃黏膜，貫穿于胃體，是胃部氣血運行交換之所，不僅具有濡養胃黏膜、聯絡胃體、腐熟水谷的功能，而且也是寒熱、痰濕、瘀毒留滯的場所，正如葉天士《臨證指南醫案》中所言：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易。”隨著疾病的進一步發展，痰濁瘀血等有形病理產物滯留于胃絡，導致絡脈不通，不通則痛，故姚乃禮教授主張通過活血化瘀以起到止痛的作用。現代臨床研究發現活血化瘀法不僅可以改善慢性萎縮性胃炎患者的胃黏膜微循環灌注，還可建立側支循環，改善局部缺血缺氧癥狀，增加胃黏膜血流量，促進局部炎癥的吸收，使慢性萎縮性胃炎得到逆轉[16]。針對血瘀輕癥，姚乃禮教授常選用莪術、丹參、當歸、川芎、五靈脂、蒲黃、三七等藥；針對血瘀重癥則選用三棱、穿山甲。在多種活血藥中，姚乃禮教授尤喜用莪術化瘀通絡，常用劑量為10 g。莪術雖為破血藥，但其藥性平和而起效甚速，可健脾助運、通絡消積，且現代藥理學研究發現其具有增強人體免疫力及抗腫瘤功效[17]。姚乃禮教授強調瘀血之形成非一時之功，故治療時不應急功近利，且慢性萎縮性胃炎患者的胃黏膜較為脆弱[18]，故活血化瘀藥不可久服，以防止胃黏膜出血。

2.4 解毒散結為防 慢性萎縮性胃炎后期，瘀血阻絡進一步發展，化熱釀毒，瘀毒互結阻于胃絡可使胃黏膜血流不暢，營養缺乏，導致胃黏膜變薄，腺體萎縮，繼而發生腸上皮化生和異型增生，甚至發生癌變。由此可知瘀毒交阻是慢性萎縮性胃炎向胃癌癌前病變轉變的直接病理因素和關鍵病機。針對此病機，姚乃禮教授臨床上喜用藤梨根、白花蛇舌草清熱解毒散結，伴腸上皮化生者常配以浙貝母，伴異型增生者配以薏苡仁、全蝎、僵蠶等治療。藤梨根為獼猴桃植物的根莖，按品種可分為軟棗獼猴桃根和中華獼猴桃根兩大類，而臨床中治療慢性萎縮性胃炎所使用的藤梨根為產自江蘇的中華獼猴桃根，其味微甘，性涼有小毒，入心、腎、肝、脾經，具有活血化瘀、利尿通淋和清熱解毒療瘡之效，在抗腫瘤、抗細菌感染等方面功效突出，臨床上主要用于食管癌、胃癌、結直腸癌、肝癌等消化道腫瘤的治療[19]。慢性萎縮性胃炎常伴有腸上皮化生、不典型增生等癌前病變，姚乃禮教授經臨床實踐研究發現藤梨根不僅可以清熱解毒，而且可以抗腫瘤、殺滅幽門螺桿菌，對消除腸上皮化生、不典型增生效果頗佳。

3 典型病案

患者女性，63 歲，2020 年10 月13 日以“胃脘部脹滿7 年余”為主訴就診于中國中醫科學院廣安門醫院特需門診。患者自訴7 年前無明顯誘因出現胃脘部脹滿，且1 年內體質量下降約5 kg，于北京醫院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生；Hp（+），予常規“四聯療法”及摩羅丹等藥治療后Hp（-），但胃脘部脹滿緩解不明顯，隨后多處求醫無果。2017 年5 月于北京友誼醫院行胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生，近半個月胃脘部脹滿進一步加重，故來中國中醫科學院廣安門醫院就診。刻下癥見胃脘部脹滿，偶疼痛，乏力，耳鳴如蟬，口苦，胸悶，納少，入睡困難（睡眠時長4～5 h），多夢易醒，二便調，舌胖邊有齒痕，舌暗紅苔薄白，脈左沉細弦，右沉細弱。西醫診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生，中醫診斷為胃痞病（肝脾不調，絡脈瘀阻），以健脾和胃、調肝安神、解毒通絡為主要治療原則。方藥如下：太子參20 g，茯苓20 g，白術15 g，浙貝母20 g，莪術10 g，旋覆花12 g，藤梨根15 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，黃芪15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連10 g，炙甘草6 g，三七粉3 g。

2 診（2020 年10 月27 日）：胃脹緩解，但仍有乏力、耳鳴、口苦、胸悶、喘息、納少、入睡困難、多夢易醒，手足心發熱，二便調，左脈細緩澀，右脈弦緩。脈證合參，脾胃病久，傷及陰血，肝木乘之，疏泄不及，從健脾和胃、養陰和血、調肝解毒論治，方藥如下：太子參30 g，茯苓20 g，白術15 g，莪術12 g，浙貝母30 g，藤梨根15 g，半枝蓮15 g，黃芩15 g，黃芪15 g，白芍15 g，黃連10 g，柴胡12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃精20 g，甘草6 g。

3 診（2020 年11 月24 日）：胃脘部脹滿加重，饑不能食，胸悶氣短，喘息，入睡困難，需藥物輔助睡眠，耳鳴如蟬，眠差時加重，舌暗紅苔白略滑，脈弦細緩。脾氣不足，運化不利，心肺氣機失養，兼見肝木不靜，從健脾益氣、調肝安神論治。方藥如下：黨參20 g，黃芪20 g，茯苓15 g，白術15，莪術12 g，浙貝母20 g，藤梨根15 g，半枝蓮15 g，黃連6 g，焦梔子6 g，柴胡12 g，川芎10 g，香附12 g，酸棗仁30 g，合歡花15 g，甘草6 g，石菖蒲12 g，遠志12 g。

4 診（2021 年1 月24 日）：胃脹緩解，但食后仍有胃脹（胃脹持續時間較前縮短），現胸悶氣短為甚，夜寐難眠，頭昏耳鳴，大便不成形，舌暗苔薄白，舌下絡脈曲張，脈細。仍從健脾運絡、解毒和胃，兼益氣安神論治，方藥如下：黨參20 g，茯苓15 g，白術20 g，莪術12 g，浙貝母20 g，法半夏10 g，藤梨根15 g，黃連6 g，厚樸15 g，枳殼12 g，紅景天15 g，木香10 g，荷葉15 g，炒建曲15 g，甘草6 g。隨后患者每個月定期復診調整處方，2021 年5 月15 日于中國中醫科學院廣安門醫院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，現仍每個月定期調整處方鞏固治療。

按語：2017 年7 月—2021 年5 月，患者服用數百劑中藥后慢性萎縮性胃炎伴重度腸上皮化生轉變為慢性萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生，說明中醫藥在逆轉慢性萎縮性胃炎病理進展的過程中可以發揮潛在優勢。姚教授認為慢性萎縮性胃炎的產生和肝郁脾虛、絡阻毒損相關，尤其當腸上皮化生發生時，說明病程日久，必定入血入絡，這和目前西醫認為慢性萎縮性胃炎的產生和胃局部循環障礙、局部缺血缺氧、胃黏膜受損、胃運動分泌功能紊亂相關不謀而合。具體來說，療效顯著的原因主要包括4 個方面：1）方中的益氣養陰藥，如太子參、茯苓、白術、黃芪可調節胃泌素的分泌功能、胃蛋白酶的活力水平，對于提高機體免疫功能、改善機體整體狀態、改善局部血液循環、抑菌消炎、促進萎縮黏膜腺體的再生和修復多有裨益。2）方中的柴胡、木香、香附可疏肝理氣，氣行則血行，改善胃黏膜缺血缺氧狀態，逆轉腸上皮化生。3）方中的清熱解毒藥，如半枝蓮、藤梨根、黃芩、黃連可有效消除Hp，抑制腸上皮化生和異型增生。4）方中的活血化瘀藥，如莪術、紅景天、三七、川芎能改善微循環，增加血流量，改善缺血缺氧狀態，有利于炎癥的吸收、萎縮腺體的恢復，以及腸上皮化生與不典型增生的消退。

4 小結

姚乃禮教授認為慢性萎縮性胃炎病程較長，多數由慢性淺表性胃炎轉變而來，臨床上多首先表現為胃脘部不適，中醫辨病為“嘈雜”，而后出現脹滿、噯氣等，辨病為“胃痞、痞滿”，最后發展為疼痛，中醫辨病為“胃痛”。雖癥狀變化多端，但萬變不離其宗，以脾氣虛、胃陰虛為本，隨后在脾虛基礎上出現肝郁，久病必瘀，瘀久化熱，熱毒內生。故臨床上常以黨參、太子參、茯苓、白術健脾益氣養陰，以谷芽、麥芽、柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，以莪術、丹參、當歸、赤芍活血化瘀，以藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，使虛可補、郁可通、瘀可化、熱可清、毒可散，中焦氣機通暢，脾升胃降，則癥狀自消，治愈于無形之中。