甲苯磺酸瑞馬唑侖復合小劑量丙泊酚應用于無痛胃鏡診療中的臨床觀察

郭順，劉香玉，趙曉詠，李波，賀彬彬，徐偉，夏瑞

[長江大學附屬第一醫院（荊州市第一人民醫院） 麻醉科，湖北 荊州 434000]

消化內鏡常用于消化道疾病的診療，但它會帶給患者不同程度的痛苦，無痛技術的需求日益增多[1]。丙泊酚常用于無痛胃鏡，但可明顯抑制呼吸循環及引起注射痛[2]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是新型苯二氮?類藥物，已在我國上市，并應用于無痛胃鏡，屬超短效鎮靜藥，起效快，持續時間短，較少影響呼吸和循環[3-6]。但單用甲苯磺酸瑞馬唑侖可能麻醉偏淺（體動頻繁），影響操作，且甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚[7]。本研究探討甲苯磺酸瑞馬唑侖復合小劑量丙泊酚在無痛胃鏡診療中的安全性和有效性，以期為無痛診療工作尋找更優的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會同意（倫審第L20210403號），選取2021年9月－2021年10月在本院擇期行無痛胃鏡的患者150 例，按隨機數表法將其分成3 組（每組50 例）：甲苯磺酸瑞馬唑侖組（R 組）、丙泊酚組（B組）和甲苯磺酸瑞馬唑侖復合丙泊酚組（RB組）。納入標準：①年齡18～60 歲，體重指數（body mass index，BMI） 18～28 kg/m2；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級至Ⅱ級；③無心、肺、肝和腎等重要器官功能障礙；④患者充分理解并同意參與。排除準則：①長期使用精神藥物及認知功能有障礙的患者；②患有傳染性疾病者；③對甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚等過敏者；④評估為困難氣道的患者：改良馬氏評分Ⅲ級及以上；⑤懷孕和哺乳期患者；⑥近期有生育計劃者；⑦有嚴重酗酒史者；⑧3個月內有參與任何臨床試驗者；⑨拒絕參加本試驗研究的患者。3組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information among the three groups

1.2 麻醉方法

患者常規空腹就診，進行麻醉前評估。患者無明顯麻醉禁忌，符合標準，告知研究情況，簽署參加本試驗知情同意書及麻醉同意書。進入診室后取左側臥位躺下，接心電監護，開放外周輸液通路，放入口墊。插入胃鏡前5 min 給予芬太尼1.0 μg/kg（批號01D06021，宜昌人福藥業有限責任公司），使用鼻導管吸氧，氧流量為3 L/min。同一術者進行內鏡操作。R 組靜脈給予甲苯磺酸瑞馬唑侖0.20 mg/kg（批號200814AK，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），B 組靜脈給予丙泊酚2.00 mg/kg（批號E21061403，四川科倫藥業股份有限公司），RB組靜脈依次給予甲苯磺酸瑞馬唑侖0.15 mg/kg 及丙泊酚0.50 mg/kg（于預實驗中得出的劑量配比），30～40 s 內緩慢推注，注意觀察患者情況。給藥后每隔5 min或患者體動則進行追加，R 組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖，每次2.5 mg，B 組追加丙泊酚，每次0.50 mg/kg，RB組追加甲苯磺酸瑞馬唑侖，每次2.5 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期指標 分別記錄3 組患者鎮靜成功率、術中體動發生率和圍術期不良事件發生率（低血壓、心動過緩、低氧血癥、注射痛、惡心、嘔吐和頭暈等）。評判標準：①不需要使用路線以外的鎮靜藥就可以完成鎮靜操作，各組在任意15 min 內藥物追加次數＜5次，則視為鎮靜成功；②若患者無創收縮壓低于80 mmHg或降幅超過基礎值的30%，則視為低血壓，給予血管活性藥物升壓處理；心率（heart rate，HR）小于50次/min為心動過緩，給與阿托品處理；經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2） ＜90%視為低氧血癥，以托下頜處理或應用改良鼻咽通氣道給氧，若無改善，立即退出內鏡行面罩加壓給氧。

1.3.2 麻醉指標 比較3組患者誘導起效時間、喚醒時間和離室時間。①誘導起效時間：定義為從給藥（甲苯磺酸瑞馬唑侖或丙泊酚）到睫毛反射消失的時間，誘導起效后進鏡；②喚醒時間：定義為末次推藥到患者輕喚睜眼的時間；③離室時間：定義為從患者睜眼到滿足離室標準的時間（離室標準：生命體征穩定在基礎值±20%之間10 min 以上；不給氧后SpO2維持在95%以上；無惡心或僅輕微惡心，無嘔吐；神志清楚，無頭暈，步態正常）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。正態分布及近似正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析，進一步兩兩比較，采用方差分析事后檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者麻醉鎮靜效果比較

3組患者均未出現鎮靜失敗的情況，均未使用補救藥物，鎮靜成功率為100.0%。術中體動發生率：R組為28.0%，B 組為4.0%，RB 組為8.0%。RB 組術中體動發生率低于R組，差異有統計學意義（χ2=6.78，P=0.009），與B 組比較，差異無統計學意義（P=0.678），R 組術中體動發生率高于B 組，差異有統計學意義（χ2=10.71，P=0.001）。

2.2 3組患者不良事件發生率比較

RB 組低血壓、心動過緩和低氧血癥發生率（分別為4.0%、2.0%和10.0%）較B組的發生率（分別為20.0%、22.0%和34.0%） 低，差異有統計學意義（P ＜0.05），與R組（分別為2.0%、4.0%和8.0%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。RB組出現1例注射痛， 發生率為2.0%， 低于B 組的22.0%（P＜0.05），與R 組的0.0%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。RB 組惡心、嘔吐和頭暈發生率分別為2.0%、0.0%和6.0%，B組分別2.0%、0.0%和18.0%，R組分別為4.0%、2.0%和6.0%，3組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 3組患者麻醉及蘇醒時間比較

RB 組誘導起效時間（45.60±9.35）s，較R 組（60.54±13.00） s 短（P＜0.05），較B 組（30.60±6.52）s 長（P＜0.05）。RB 組喚醒時間和離室時間為（7.48±1.83）和（18.22±1.46）min，R組為（7.92±1.97）和（17.86±1.65）min，B 組為（8.14±1.31)和（18.04±1.56）min，3 組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 3組患者不良事件發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of adverse events among the three groups n（%）

表3 3組患者麻醉和蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of anesthesia and awakening among the three groups （±s）

表3 3組患者麻醉和蘇醒時間比較 （±s）Table 3 Comparison of anesthesia and awakening among the three groups （±s）

注：P1值為R組與B組比較的值；P2值為R組與RB組比較的值；P3值為B組與RB組比較的值

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3 討論

內鏡的診療過程常伴隨難以忍受的痛苦，隨著生活水平及患者就醫需求的提高，無痛內鏡診療已廣泛開展。丙泊酚常用于無痛胃鏡，既有起效快、作用時間短和恢復迅速等優點，又有引起劑量相關的循環呼吸抑制及注射痛等缺點[2]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型超短效苯二氮?類藥物，起效和代謝迅速，對呼吸循環影響小，并且有特殊拮抗劑氟馬西尼，與丙泊酚相比，在安全性及注射痛方面更具優勢[8]。無痛胃鏡診療操作時，因體位限制不便托下頜，患者面部被占據，使得面罩給氧困難，且患者禁飲禁食，血容量不足，容易出現循環抑制。由此看，甲苯磺酸瑞馬唑侖更適用于無痛胃鏡的診療。但單獨使用甲苯磺酸瑞馬唑侖會使麻醉偏淺（體動頻繁），影響操作，且甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚，這都限制了甲苯磺酸瑞馬唑侖在快節奏無痛胃鏡診療中的應用。

藥物作用于相同受體的不同部位，其相互作用可表現為協同。有研究[9]表明，丙泊酚和依托咪酯之間存在協同作用，兩者均作用于γ-氨基丁酸受體。同理，甲苯磺酸瑞馬唑侖與γ-氨基丁酸A 型受體上的BZ 受點結合可產生中樞抑制效應[10]，與丙泊酚復合使用，可能也會產生類似的協同效果。

本研究顯示，3 組患者鎮靜成功率均為100.0%，均未使用路線以外的鎮靜藥物，且任意15 min內追加藥物次數均小于5次。RB組術中體動少于R組，與B組無差異，說明甲苯磺酸瑞馬唑侖復合小劑量丙泊酚可達到單純使用丙泊酚的效果，也提示了甲苯磺酸瑞馬唑侖無鎮痛作用，體動頻繁會影響內鏡操作，僅使用甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮靜，勢必需要更大劑量的鎮痛藥物或更大劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖，進而加重呼吸循環抑制。丙泊酚明顯影響呼吸循環，影響程度與劑量明顯相關，RB 組僅使用小劑量的丙泊酚，其呼吸循環相關抑制發生率明顯低于B 組，與R 組無差異。本研究顯示，RB 組注射痛發生率低于B 組，與R 組無差異，考慮原因為：先靜注甲苯磺酸瑞馬唑侖起到了一定的鎮靜效果，或丙泊酚劑量過小。在術后惡心嘔吐頭暈方面，3 組患者無明顯差異。R 組誘導起效時間長于B 組，與CHEN 等[7]報道甲苯磺酸瑞馬唑侖起效慢于丙泊酚相符，RB 組的起效時間明顯短于R組。丙泊酚及甲苯磺酸瑞馬唑侖均為短效鎮靜藥物，3組患者的喚醒時間及離室時間無差異。

本研究中，RB 組減少了甲苯磺酸瑞馬唑侖及丙泊酚的用量，也起到了一定的鎮靜效果，其催眠效應也表現出一定的協同作用，而RB 組與R 組在抑制呼吸循環方面無差異，不良反應方面的協同效應不明顯。兩者聯合使用產生的協同效果，可能與兩者都作用于γ-氨基丁酸受體不同亞型有關。本研究樣本量少，甲苯磺酸瑞馬唑侖復合丙泊酚的用量是否是最佳也未考證，后期還需改進。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖復合小劑量丙泊酚保留了甲苯磺酸瑞馬唑侖對呼吸循環影響小及無明顯注射痛的優勢，避免了術中體動的缺點，起效恢復迅速，其有效性與丙泊酚相當，但對呼吸循環抑制明顯減輕，注射痛等不良反應發生率低，安全性及有效性優于兩者單獨使用，應用于無痛胃鏡診療中有重要的臨床價值。