急性期miR-355水平與老年ACI患者日常生活能力康復效果的關系

蒲志強 麥超 曹小平 楊凡慧

(川北醫學院附屬醫院 1急診內科，四川 南充 637000；2核醫學科)

目前認為動脈粥樣硬化是導致急性腦梗死(ACI)發生的重要原因，多數患者存在血流動力學異常，即使經過積極治療仍會遺留有癱瘓、失語等后遺癥，影響患者生活質量和身心健康。目前認為在ACI發生后患者腦部出現水腫，存在嚴重的神經功能缺損，腦部血流阻塞造成腦組織出現不可逆性損傷，一旦治療不及時患者預后較差〔1〕。積極有效的康復護理能夠早期促進患者神經功能恢復，為患者提供心理、生理綜合性的措施，但如何評價康復效果及康復治療的影響因素臨床報道極為少見，近年來發現微小RNA(miR)屬于具有調節基因轉錄后表達重要非編碼小分子RNA，在細胞增殖、分化、凋亡過程中具有重要作用，對神經元發育、損傷修復等生命過程均可以調控，因此同腦卒中發生發展具有密切關系〔2〕。本研究擬分析血清中miR-355水平與老年ACI患者日常生活能力(ADL)康復效果的關系。

1 資料與方法

1.1資料 選取川北醫學院附屬醫院2017年1月至2019年2月收治的119例老年ACI患者，采集患者入院72 h內靜脈血檢測血清miR-355水平，所有患者急性期后在醫院康復中心接受康復治療，根據康復治療后3個月患者的ADL量表評分將其分為良好組(ADL評分≥60分)54例、不良組(ADL評分<60分)65例。納入標準：(1)ACI患者的診斷標準參考1996年全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準；(2)年齡60～79歲；(3)經前期治療，患者病情穩定，接受康復治療且康復治療由同一組醫護人員完成；(4)患者的康復治療時間至少1個月。排除標準：(1)高血壓腦出血、動脈瘤破裂、顱內腫瘤者；(2)短暫性腦缺血發作；(3)既往伴有肢體功能障礙、阿爾茨海默病、精神疾?。?4)數據缺失。

1.2血清miR-355檢測方法 抽取空腹靜脈血5 ml以2 000 r/min離心30 min，分離血清，采用Trizol法提取總RNA，采用分光光度計檢測RNA質量，采用加尾法反轉錄及實時熒光定量PCR檢測血清miRNA表達，逆轉錄試劑盒為日本東芝公司提供，按照說明書嚴格操作。PCR條件：95℃預變性2 min，95℃變性5 s，60℃退火30 s，72℃延伸40 s，40個循環后在凝膠成像 GIS 分析儀中觀察 DNA 電泳條帶并拍照。

1.3康復治療措施 為患者制定個體化康復護理，分為臥床期、離床期、步行期和言語訓練期，臥床期指導患者保持肢體功能訓練，輕柔按摩患側肢體緩解肌肉痙攣，訓練吞咽功能；離床期鼓勵患者床上練習移動，保持坐立狀態30 min以上，下肢力量恢復較好鼓勵患者下地站立，練習平衡能力；步行期指導患者由臥位到膝立位、由膝立位到單膝立位，然后幫助患者轉移重心開始訓練緩慢步行，待基本步伐穩定后再訓練其慢慢改善步態，同時需加強手部康復訓練；言語功能訓練根據患者言語功能狀況每天開展對話練習超過30 min，叮囑家屬定期和患者進行交流。

1.4一般資料收集 收集兩組年齡、性別、體重指數(BMI)、吸煙、飲酒、入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)神經功能缺損評分、腦梗死體積(小梗死<5.0 cm3、中梗死5.0～10.0 cm3、大梗死>10.0 cm3)、高血壓、糖尿病、高脂血癥的合并情況；收集患者基礎資料，包括年齡、性別、發病至入院時間、梗死體積、部位、NIHSS等。

1.5統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組急性期血清miR-355水平比較 良好組血清miR-355相對表達水平(0.541±0.166)高于不良組(0.392±0.115)，差異有統計學意義(t=5.763，P=0.000)。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高脂血癥情況差異無統計學意義(P>0.05)；兩組高血壓、糖尿病、NIHSS、腦梗死體積差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

2.3影響ACI患者ADL康復效果的多因素分析 以ACI患者ADL康復效果作為因變量，合并高血壓、合并糖尿病、NIHSS、腦梗死體積、血清miR-355相對表達作為自變量，建立Logistic回歸模型。伴有糖尿病、入院時NIHSS>15分、大梗死病灶、血清miR-355相對表達降低是ACI患者康復治療后ADL康復效果不佳的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響ACI患者ADL的Logistic多因素分析結果

3 討 論

ACI屬于神經系統最為常見的疾病類型，具有發病率高、致殘率高的特點，對患者生活質量與身心健康產生嚴重影響，目前我國腦卒中發病率位居世界首位，每年新發腦卒中患者(109.7～217.0)/10萬人〔3〕。一般情況下人體血腦屏障呈現不通透狀態，起到了屏障功能，可以嚴格限制水溶性物質等電解質進入腦組織，同時可以將極性物質轉運出系統，參與中樞系統內神經遞質的降解，維持腦內神經遞質的穩定〔4〕。缺血發生后會造成腦組織血腦屏障損傷加重，神經功能發生缺損，同時體內自由基大量形成，細胞內鈣離子發生超載，細胞因子分泌增多后造成了腦部內皮細胞損傷，微循環結構出現變化，引發血腦屏障功能與結構破壞〔5,6〕。此外還有學者認為腦梗死主要是動脈內膜深層發生脂肪變性和膽固醇沉積，粥樣硬化斑塊形成后纖維組織增生，斑塊內膜破裂出血，引發血小板凝集，梗死發生后一部分腦細胞壞死；但另一部分為可逆性缺血損傷，這一區域細胞結構存在功能損傷，因此經過積極治療后可以得到挽救，恢復相應功能〔7〕。急性腦梗死的發生主要是局部腦血液流動中斷形成腦組織缺氧、缺血，伴隨神經元細胞、膠質細胞出現損傷，而多數患者由動脈粥樣硬化引發。破裂的斑塊會激活血小板同暴露膠原蛋白發生結合，促進體內凝血進而形成局部血栓，一旦出現堵塞相應血管或脫落伴隨血液流通就會導致腦梗死發生〔8〕。

現代醫學認為血流動力學發生變化后體內蛋白合成被抑制，神經遞質和能量代謝發生紊亂，炎癥反應加重，呈現級聯反應擴大，患者腦部損傷會加重，對于急性發作患者目前認為神經細胞快速死亡成為不可逆死亡，而對于半暗帶區域細胞存活的時間不同，通過挽救半暗帶區域神經細胞盡早恢復梗死區域血液灌注能夠改善患者預后〔9〕。研究發現有效的康復治療一方面通過提升腦可塑性與功能重組，ACI發生后人體突觸功能損傷導致膜興奮性發生變化，而合理地開展護理模式能夠促進突觸新的連接生長或原來在功能上不起作用或作用甚小的潛在連接重現〔10〕。另一方面開展康復治療可以防止肌肉萎縮、關節僵直等繼發性功能障礙發生，通過訓練可以逐漸減少護士協助作用，讓患者逐步過渡到自我護理，通過訓練過程中耐心指導和給予鼓勵等增強患者信心，帶動患者主觀能動性，讓患者主動參與日常活動練習，達到部分或全部自理，有效減輕臨床康復工作壓力，節約了人力資源，提升了康復效果〔11,12〕。

目前臨床對于如何評價康復訓練的效果臨床說法不一，近年來發現miRNA屬于短鏈非編碼RNA，對基因表達可以進行轉錄后調控，能夠在細胞正?；顒又衅鸬街匾恼{節作用，參與組織器官的發育和形成過程，與疾病的發展密切相關，與細胞增殖、分化和凋亡有關〔13〕。有研究表明miRNA可以參與神經系統發生、發育和修復過程，且與腦卒中發生關系密切，能夠在一定程度上反映病情的嚴重程度〔14〕。miR-355對神經元生長、分化、發育具有重要作用，在局灶性腦缺血再灌注模型中表達降低〔15〕。研究證實miR-355是腦組織特異性miRNA，動物學研究證實應用miR-355拮抗藥物可以誘導細胞出現凋亡，提示其可能調節相應的靶基因參與腦卒中早期損傷過程與血管形成、神經元修復過程，因此可以監測其濃度變化了解腦組織損傷及修復情況〔16,17〕。研究發現合并糖尿病患者康復治療效果下降，主要是體內血糖升高會導致血管內皮損傷加重，動脈粥樣硬化程度嚴重，因此神經功能損傷程度更重，治療預后不佳〔18〕。NIHSS是臨床最為常用的評估神經功能損傷程度指標，而梗死病灶的面積越大說明患者病情越嚴重，治療的預后越差，且兩者與血清miR-355相對表達降低，提示患者病情危重程度同血清miR-355表達之間密切相關，進一步提示臨床能夠通過逆轉血清miR-355表達在開展ACI治療上發揮重要作用〔19,20〕。

本研究結果提示經康復治療后效果良好的患者體內血清miR-355表達升高；合并高血壓、糖尿病、NIHSS、腦梗死病灶大小對患者康復治療效果具有一定影響。多因素分析說明康復治療ACI患者效果受到合并糖尿病、NIHSS升高、梗死病灶較大及血清miR-355相對表達降低影響，臨床可采取測定血清miR-355表達情況對患者治療預后進行初期評價。本研究證實了康復治療應用在ACI患者中的作用，同時對于影響治療效果的因素進行分析，為臨床合理評估預后提供了依據，同時本研究和以往研究不同的是引入了血清miR-355水平變化同治療效果之間的關系，為臨床評價預后提供了更為簡便的手段。但本研究隨訪時間短，入組患者數量少，因此還需擴充樣本量、長期隨訪深入論證分析。