營養序貫干預對老年肺炎患者抗生素相關性腹瀉的療效

吳蓓 張媛 馮欣

(天津市第四中心醫院感染疾病科，天津 300140)

經抗生素治療后出現無法解釋的腹瀉現象稱為抗生素相關性腹瀉。此病的發生不僅與使用抗生素有關，還受年齡、基礎疾病、侵入性干預等高危因素影響〔1〕。多數患者臨床癥狀較輕，僅出現腹脹、腹痛、發熱、嘔吐、腸鳴聲亢進及排便次數增多等癥狀，通過服用微生物制劑或停用抗生素可改善〔2〕。 但對于肺炎繼發的抗生素相關腹瀉患者，多數情況下不允許停用抗生素，此時需要通過調整抗生素種類、給藥途徑及補充微生物制劑等治療，從而改善腸道微生態環境來控制該病的發生〔3〕。而序貫腸內營養混懸液中富含膳食纖維、益生菌、蛋白質和維生素等物質，能有效調節機體負氮平衡，促進胃腸功能恢復，增加蛋白質合成，增強自身免疫功能〔4〕。本研究擬分析老年抗生素相關性腹瀉患者采用序貫腸內營養干預的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年5月至2020年10月天津市第四中心醫院收治的106例老年肺炎抗生素相關性腹瀉患者，采用隨機數字法分為對照組51例和觀察組55例。觀察組男39例，女16例；年齡65～75歲，平均(69.34±5.13)歲；病程5～10 d，平均(8.07±1.32)d，抗生素使用時間(13.24±3.51)d。對照組男36例，女15例；年齡65～78歲，平均(69.97±5.26)歲；病程6～10 d，平均(8.53±1.51)d，抗生素使用時間(12.57±3.03)d。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《醫院感染管理辦法》中的診斷標準〔5〕；②入組前使用或正在使用抗生素治療，且在治療過程中發生腹瀉，大便涂片有菌群失調或培養發現有優勢菌群；③病程>5 d;④近期內未接受過相關治療。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重病變者;②合并胃腸道疾病或因其他原因引起的腹瀉;③嚴重營養不良及消化系統慢性疾病;④血流動力學不穩定，精神或意識狀態差者；⑤長期使用免疫抑制劑、糖皮質激素者。

1.2治療方法 所有患者給予抗炎、止瀉、調整飲食、糾正水電解質紊亂等治療。對照組在此基礎上加用微生態制劑益君康(復方嗜酸乳桿菌片，通化金馬藥業集團股份有限公司生產，國藥準字H10940114,0.5 g/片)，口服，1 g/次，3 次/d。觀察組在對照組基礎上給予序貫腸內營養支持。在對照組基礎上補充短肽型腸內營養劑百普素(德國Milupa GmbH公司生產，注冊證號H20170170，125 g/袋)、制酸藥、胃腸動力藥，用溫水混合均勻配制成營養液進行泵注，初始泵送速率為20 ml/h，泵注量為250～400 ml，營養密度為2.5 kJ/ml，觀察1 d,如果沒有胃腸道不良反應,逐漸加到100 ml/h,營養密度調整3.2 kJ/m,泵注量為750～1 000 ml，經過3 d治療后部分改用為整蛋白型腸內營養劑能全素(德國Milupa GmbH公司生產，注冊證號H20170172，320 g/袋)治療,初始劑量為40%能量比，觀察1 d無不良反應后，可逐漸完全替代百普素，營養液的配制和泵注方法同上，兩組均治療1 w，隨訪2 w。

對采用序貫腸內營養患者護理時應根據胃管產生的影響調整胃管。乳糖不耐受患者，應避免食用高滲透性、過敏性和刺激性食物。避免進食過熱、過冷食物，防止刺激腸道引起腹瀉。嚴格控制食品衛生，防止腸道感染。注意患者腹部保暖，避免過熱、過冷刺激腹部。根據環境溫度來調整患者衣物，用熱水袋熱敷患者腹部，促進腸道緩慢蠕動。避免對患者腹部進行按摩，避免腹部受壓產生刺激。腹瀉患者肛門周圍皮膚容易糜爛，護理人員應加強對肛門周圍皮膚的護理，患者每次上廁所時應用溫毛巾或濕毛巾仔細清潔肛周皮膚，擦拭時應盡量避免用力過猛，以防止肛周皮膚損傷，清洗后，在肛周皮膚處涂抹藥膏，以減少感染發生和防止糜爛。

1.3觀察指標 (1)腸黏膜屏障功能：收集干預前后晨起空腹靜脈外周血6 ml，3 500 r/min離心10 min后分離血清，酶聯免疫吸附試驗測定患者細菌內毒素(BT)、二胺氧化酶(DAO) 及 D-乳酸(D-LC)。(2)免疫功能：采集干預前后清晨空腹靜脈外周血5 ml,3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用流式細胞儀(生產地址：2350 Qume Drive.San Jose.Califormia95131.USA,注冊編號：國械注進20152401424，型號：BD FACSCanto Ⅱ)檢測T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平。(3)患者出院前由患者填寫醫院自制的護理滿意度調查表，內容包括護理人員技術、態度、效果等，滿分100分，非常滿意85～100分，基本滿意60～84分，不滿意0～59分。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組腹瀉情況比較 干預后觀察組腹瀉次數、腹瀉時間及腹瀉發生率均顯著少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腹瀉情況比較

2.2兩組干預前后腸黏膜屏障功能比較 干預前，兩組BT、DAO及D-LC水平差異比較無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組干預前后免疫功能比較 干預前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+水平顯著升高，CD8+水平顯著降低，且觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組干預前后腸黏膜屏障功能比較分)

表3 兩組干預前后免疫功能比較

2.4兩組不良反應比較 觀察組惡心嘔吐1例，食欲下降2例，其他1例；對照組胃腸脹氣2例，惡心吐嘔吐1例，其他2例。兩組不良反應發生率〔4例(7.27%)、5例(9.80%)〕無統計學差異(χ2=0.218，P=0.640)。

2.5兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度〔53例(96.36%)，非常滿意29例、基本滿意24例、不滿意2例〕高于對照組〔42例(82.35%)，非常滿意20例、基本滿意22例、不滿意9例〕，差異有統計學意義(χ2=5.585，P=0.018)。

3 討 論

臨床濫用抗生素導致患者腸道菌群紊亂，這是導致患者腹瀉的主要因素。 此外，抗生素的濫用會造成腸道內生理性細菌流失，減少多糖發酵為短鏈脂肪酸，未發酵的糖在體內不易吸收，滯留在腸道內并引起通透性腹瀉，抗生素引起的毒性作用和變態反應可直接導致腸上皮纖毛萎縮和腸黏膜損傷，降低細胞內酶活性〔6,7〕。此外，臨床有些抗生素是胃動素受體激動劑，可刺激十二指腸和胃竇收縮，改變腸蠕動，進而引起患者嘔吐、腸痙攣和腹瀉癥狀。 特別是近年來，臨床廣譜抗菌藥物的種類逐漸增多,抗生素的過度使用也在增加，廣譜抗生素在患者中的聯合使用導致抗生素相關腹瀉的高發病率〔8〕。

老年肺炎患者通常一體生病,各種疾病共存,且隨著年齡的增長，人體器官、組織結構開始出現老化，生理功能和免疫功能逐漸下降，肝臟代謝功能紊亂，腎臟功能逐漸衰退，胃腸黏膜逐漸萎縮，胃腸蠕動減弱，感染后免疫力進一步下降，導致廣譜抗生素殺傷腸道共生菌，破壞腸道屏障功能，最后引起腸道菌群紊亂，導致抗生素相關腹瀉〔9〕。因此，老年患者更易出現抗生素相關腹瀉。腸內序貫營養支持的主要目的是通過提供組織細胞新陳代謝對營養底物與能量的需求，以維持患者器官組織的正常功能與生理結構。本研究結果說明腸內序貫營養支持可以減少抗生素對腸胃的刺激作用，且整體安全性好。這是由于營養序貫護理干預主要采用持續胃腸減壓操作方法,能促進胃內容物充分引流,實現胃腸減壓的目的,同時要求護士觀察記錄每小時引流液的性質,以控制引流速度和引流量，根據腸內營養懸液輸液“四度三沖洗”的原則，最佳的輸液濃度、溫度、速度和與床頭角度為“四度三沖洗”，即注射腸內營養懸液進行沖洗，特別是在注藥和輸液過程中〔10,11〕。抗生素相關性腹瀉患者腸道黏膜受損，導致內毒素和腸道病原體異位遷移，同時釋放大量炎癥因子，加劇全身炎癥反應，導致病情惡化。據報道腸黏膜屏障功能可有效防止全身炎癥反應的進一步發展，提高機體免疫功能〔12〕。 DAO是一種高活性的酶，占據絨毛和小腸上皮細胞90%以上，保護腸道黏膜，血清中DAO的含量只有在腸道功能受損和上皮細胞破裂后才會升高。D-LC是腸道細胞的發酵代謝物。 正常情況下血清中D-LC含量較低，一旦發生腸道感染、缺氧缺血時，腸道黏膜通透性增加，腸道細菌代謝的D-LC進入血液，使其含量上升；BT主要存在于細胞壁的外層，只有當細菌大量死亡或繁殖時才會釋放內毒素，引起不同程度的炎癥反應〔13,14〕。 本研究表明,序貫營養護理干預可以減少患者的腸黏膜屏障損傷程度和修復腸道通透性。另外,營養連續護理干預可以增強患者免疫功能，發揮顯著抗炎效果。而且人文關懷能較好地改善患者不良情緒，降低焦慮和抑郁的發生率，提高護理滿意度〔15〕。 本研究雖獲得一定成果，但由于研究時間尚短，樣本量少，未能進行后續長期觀察。