針刀松解結合關節腔雙聯注射O3及醫用幾丁糖治療老年性膝關節骨性關節炎的臨床療效

孫長樂 張榮宜

(1阜陽市人民醫院疼痛科，安徽 阜陽 236000；2安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科)

膝關節骨性關節炎(KOA)是一種以膝關節軟骨變性、破壞及骨質增生伴有局部腫痛、功能障礙為主要特征的慢性關節病〔1〕。報道顯示〔2,3〕，KOA多發于50歲以上的中老年女性，且隨著年齡的增加發病率也隨之增加。對于老年性KOA患者而言，其在診斷與治療過程中不僅需要承受生理上的痛苦，而且患者的自理能力和生活質量也會受到極大影響。祖國傳統醫學認為，KOA的病因包括積累性損傷、輕度外傷、外感六淫等外因，老年人身體衰弱、氣血不足、肝腎陰虛等內因。現代醫學認為，KOA是由于膝關節的退行性改變，慢性積累性的關節磨損所致。該病的病理表現主要包括膝部關節軟骨變性、骨刺形成、關節軟骨面反應性增生等。目前，關于老年性KOA的臨床治療具有多種方法，主要包括針刺加艾灸、電針、穴位注射等針灸治療方法，中藥復方口服、敷貼、熏洗等中藥內治和外治法，口服非甾體類抗炎藥及鎮靜劑、激光療法、局部激素注射等現代醫學治療方法。本文擬分析針刀松解結合關節腔雙聯注射臭氧(O3)及醫用幾丁糖治療老年性KOA患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取阜陽市人民醫院疼痛科收治的老年性KOA患者84例，隨機分為觀察組、對照組各42例，觀察組男11例，女31例，年齡63～78歲，平均(69.3±6.9)歲，病程(13±3.7)個月，按Kellgren-Lawrence分級〔4〕Ⅰ級23例，Ⅱ級11例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，應用針刀松解結合關節腔注射O3加醫用幾丁糖治療；對照組男13例，女29例，年齡65～79歲，平均(70.5±5.3)歲，病程(14.2±2.1)個月，按Kellgrene-Lawrence分級Ⅰ級19例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例，予口服布洛芬緩釋膠囊及鹽酸氨基葡萄糖片治療；兩組年齡、性別、分期比較差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2診斷標準 按中華醫學會風濕病學會2010年版《骨性關節炎診斷及治療指南》〔5〕：(1)外傷勞損史，(2)膝關節疼痛腫脹，活動受限，(3)X線顯示膝關節間隙不對稱或變窄，關節面骨質增生，(4)關節液檢查符合OA，(5)關節晨僵<30 min,(6)骨擦音。

1.3納入和排除標準 納入標準：年齡≥60歲，經X線片、關節液檢查等確診為KOA，愿意參與并配合本研究調查者。排除標準：合并嚴重的器質性疾病，包括糖尿病、高血壓、發育異常、腫瘤、結核、感染、血液相關性疾病等。

1.4治療方法 觀察組在無菌操作室仰臥于治療床上，患膝屈曲90°，常規消毒鋪巾，用5 ml注射器抽吸濃度為30 μg/ml O35 ml，以外膝眼為進針點，針尖內傾45°進針，注射進入關節腔，留置針頭，拔出注射器，接醫用幾丁糖專用針管，注入醫用幾丁糖2 ml，拔出針頭并按壓包扎；于內外側副韌帶及髕韌帶附著點處尋找壓痛點，同肌纖維平行方向進刀并行針刀松解，切割2～3刀，出針刀并按壓包扎；行患膝伸曲及內外側方活動3～5次，一方面使O3及醫用幾丁糖在關節腔內分布均勻，一方面對松解后的韌帶充分牽拉，改善膝關節活動度。2 w治療一次，連續治療2次為1個療程。

對照組常規服用布洛芬緩釋膠囊0.3 g，2次/d，鹽酸氨基葡萄糖1.5 g，3次/d；2 w為1個療程。兩組治療后均被指導進行正確的股四頭肌力量訓練，避免下蹲及負重活動，以預防新的損傷發生。健康教育是老年性KOA患者最基本的干預方法〔6〕。

1.5療效評定標準 兩組均經2 w治療，隨訪6～12個月，平均(8±1.2)個月。記錄治療前及治療后的疼痛程度視覺模擬評分(VAS)〔7〕，VAS 0分(無痛)～10分(極痛)。VAS改善率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS；VAS改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，<25%為差；VAS評分改善率≥25%為治療有效。有效率=(優+良+可)/總例數×100%。

1.6研究工具 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用國際公認的4種評分表進行量化指標評價。(1)簡式疼痛問卷表(MPQ)〔8〕：該量表分為疼痛分級指數、目測疼痛評分、現在疼痛狀況3個部分。其中，疼痛分級指數共15個項目，各項目評分標準為無痛(0分)、輕痛(1分)、中等痛(2分)、極痛(3分)，滿分45分；目測疼痛評分為某一定點得1～100中的某一分值，1分為無痛，100分為極痛；現在的疼痛狀況分為無痛(0分)、輕痛(1分)、難受(2分)、苦難(3分)、可怕(4分)、極痛(5分)；MPQ總分為4個部分評分相加，滿分150分，評分越低表示疼痛程度越輕。

(2)膝骨性關節炎嚴重程度計分標準(Lequesne MG)〔9〕：該量表包括夜間臥床休息(0～2分)、晨僵或起床后痛(0～2分)、持續站立(0～1分)、走路時痛否(0～2)分、坐位起立需不需要上肢幫助(0～1分)、最大步行距離有痛(m)、日常生活(0～8分)7個項目，總分為7項積分，滿分16分，評分越低表示嚴重程度越輕。

(3)西安大略麥克斯大學骨關節炎指數(WOMAC OA)〔10〕：該量表分為痛(5個項目)、僵(2個項目)、功能(15個項目)，各項目評分標準為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、很重(4分)。總分為22項積分，滿分88分，評分越低表示癥狀越輕及肢體功能越好。

(4)膝關節退行性骨關節炎治療效果判定標準依據日本骨科協會評估治療(JOA)〔11〕：該量表分為疼痛/能步行(0～30分)、疼痛/能上下樓梯(0～25分)、屈曲角度及強直/高度瘸縮(0～35分)、腫脹(0～10分)，統計左和右的分數，滿分100分，評分越低表明治療效果越好。

1.7統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、等級資料秩和檢驗單因素方差分析及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組VAS和MPQ評分比較 兩組治療前VAS、MPQ評分無統計學意義(t=1.806、1.001，P>0.05)；治療后顯著低于治療前(P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-27.13、-11.58，均P<0.05)；見表1。

表1 兩組VAS和MPQ評分比較分)

2.2兩組療效和并發癥比較 觀察組有效率顯著高于對照組(χ2=4.459，P<0.05)。其中，觀察組對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級治療有效，其中Ⅳ級欠佳；對照組對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級治療有效，對Ⅳ級基本無效，見表2。觀察組并發癥發生率〔7.14%(3/42)〕與對照組〔9.52%(4/42)〕比較差異無統計學意義(χ2=0.155，P>0.05)。其中，觀察組3例出現術后關節腔內酸脹疼痛感，第2天癥狀減輕；對照組4例服藥期間出現惡心欲嘔，食欲減退癥狀，停藥后減輕，余無顯著并發癥。

2.3兩組Lequesne MG評分比較 治療前兩組Lequesne MG評分無統計學差異(t=0.64，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-20.78、-9.66，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-13.11，P<0.05)；見表3。

2.4兩組WOMAC OA評分比較 治療前兩組WOMAC OA評分差異無統計學意義(t=1.57，P>0.05)；治療后兩組均顯著低于治療前(t=-8.49、-3.34，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-4.19，P<0.05)；見表4。

表2 兩組療效比較(n,n=42)

表3 兩組Lequesne MG評分比較分)

表4 兩組WOMAC OA評分比較分)

2.5兩組治療前后JOA評分比較 治療前兩組JOA評分差異無統計學意義(t=0.64，P>0.05)；治療后均顯著低于治療前(t=-7.35、-3.96，P<0.05)；且觀察組顯著低于對照組(t=-2.83，P<0.05)；見表5。

表5 兩組治療前后JOA評分比較分)

3 討 論

KOA屬于中醫“痹癥”范疇。內因患者肝腎氣血不足，外因經年勞損、感受風寒濕邪，引起氣血運行失調，阻滯經絡，陰陽失調而引發，辯證以氣滯血瘀，肝腎虧虛為主，是骨科、康復科、疼痛科常見疾病，亦是老年人群高發疾病，對患者的生活質量造成不同程度影響。本研究顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，兩組并發癥發生率無明顯差異，觀察組對較輕癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級療效顯著，對于膝關節嚴重退變、癥狀較嚴重的Ⅳ級療效欠佳，與國內專家共識〔12〕一致。此外，本研究結果說明采用針刀松解結合關節腔雙聯注射O3及醫用幾丁糖治療，可改善老年性KOA患者的癥狀及生存質量。主要原因，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者以往治療多口服非甾體類消炎止痛藥物和氨基葡萄糖類藥物，治療過程漫長，老年患者有合并心腦血管及消化道出血的風險。Ⅳ級患者多為高齡，保守治療無效，采用膝關節置換手術治療增加了患者麻醉手術的風險。膝關節置換術后可發生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，甚至死亡者。文獻報道〔13〕髖膝關節置換術后經造影證實的深靜脈血栓發生率高達43.2%。O3具有抗炎鎮痛、抑制炎癥因子、調節軟骨基質合成和分解代謝的作用。近年來被廣泛用來治療骨性關節炎，效果較為理想〔14〕。

醫用幾丁糖具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物學活性的醫用高分子多糖類物質，用于骨性關節炎的作用機制〔15〕包括：(1)促進軟骨細胞外基質的合成以調節軟骨細胞代謝；(2)抑制成纖維細胞增殖以發揮防黏連作用；(3)覆蓋在軟骨表面發揮機械屏障作用、抑制炎癥因子釋放以減輕疼痛。國內專家〔7〕推薦應用于原發性骨關節炎，K/L Ⅰ～Ⅲ級；繼發性骨關節炎等。膝乃“筋之府”，老年患者內因肝腎虧虛，外因勞損，氣滯血瘀，筋骨失卻濡養，造成局部骨、軟骨及筋-肌腱、韌帶、半月板的退變與損傷，無菌性炎性滲出造成局部軟組織粘連、攣縮、疼痛，進一步破壞關節的應力平衡。針刀即是針對關節周圍軟組織的粘連攣縮進行切割松解，以調節膝關節周圍的拉應力、壓應力，恢復膝關節正常的應力平衡。

綜上，通過針刀松解外周軟組織的粘連攣縮以恢復膝關節正常的受力線，O3消除局部的無菌性炎性滲出所致疼痛，醫用幾丁糖對軟骨面的修復與保護，并指導患者股四頭肌力量訓練，避免下蹲及負重活動，能有效減輕老年性KOA患者的腫痛癥狀，改善患膝功能，提高患者生活質量，延緩膝關節退變的發展，適用于K-L分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級經保守治療效果不佳者。