基于多模態MRI 技術研究針刺早期干預立體定向腦血腫抽吸術后患者的療效機制

王 波，王天磊，韓媛媛

（三亞市中醫院，海南 三亞 572000）

腦出血是臨床較為常見的神經內科疾病，其發病率及致殘率較高，已經成為臨床嚴重影響患者生命質量的疾病之一[1]。 立體定向腦血腫抽吸術主要是在局部麻醉的情況下，通過手術微創的模式，進一步降低患者局部病灶部位的血腫情況，對于患者的預后具有積極意義[2]。 而在對患者局部血腫抽吸治療的過程中，及時有效對患者開展針灸治療，能進一步改善局部病灶部位的血液循環，加快腦部側支循環的代償能力[3]。 同時，通過對局部病灶部位的針灸治療，可顯著降低患者超氧化物歧化酶的活性，降低局部病灶部位的氧化應激反應，通過對腦組織神經元細胞的中樞神經遞質的代謝作用，進一步降低腦細胞的壞死[4]，對于患者的預后具有積極意義。 本研究基于多模態磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）技術研究針刺早期干預立體定向腦血腫抽吸術后患者的療效機制，為臨床治療提供部分科學依據。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究為前瞻性研究，以本院2019 年8 月至2021 年8 月治療的120 例腦出血患者作為研究對象，其中男性55 例，女性65 例，年齡55～67（61.25±2.09）歲，體質量指數（24.29±1.34） kg/m2，合并糖尿病患者36 例，合并高血壓患者59 例，發病到入院時間2～6（3.69±2.01） h。 按照隨機分組原則將上述患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。 所有患者均簽署知情同意書，并經倫理委員會論證通過（倫理審批號：202101）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

1.2 納排標準

納入標準：（1）依據中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議上修訂的診斷標準[5]，所有患者均經過頭顱CT 或MRI 確診；（2） 顱內動脈瘤和/或腦動靜脈畸形；（3）患者均不符合介入治療標準，癥狀較輕，均采取常規治療。排除標準：（1）合并有嚴重精神疾病者；（2）不配合本研究患者；（3）中途退出研究者。

1.3 研究方法

兩組患者均采取立體定向腦血腫抽吸術進行治療，觀察組患者在此基礎上聯合采用針刺早期干預治療。

1.3.1 立體定向腦血腫抽吸術 使用立體定向框架以及MRI 適配器對患者進行診斷，采用1.5T 進行常規MRI 以及彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)診斷，將掃描數據傳輸至導航計劃工作站（Lelsell Surgriplan 10.1）中，同時根據患者的數據，對手術靶點以及穿刺路徑進行計算，同時對血腫情況進行分析預測，制訂個性化手術方案。同時，在三維磁化強度預備梯度回波序列對患者進行圖像采集，采集過程中TE 設定為3.1 ms，TR 設定為7.2 ms，FOV 設定為240 mm×240 mm。在DTI 采用單詞投照彌散加權自旋回波序列進行影像采集，TE 設定為101 ms，TR 設定為12 000 ms，FOV 設定為240 mm×240 mm。 將各項異性分數（fraction anisotrophy, FA）調整至1.5，使用雙感興趣法對患者進行CST 成像，將第1 個感興趣區域放置在手運動區，第2 個感興趣區域放置在大腦腳前部，使用軟件對感興趣區域的所有纖維束進行分析，根據形成的圖像，最后將CST 分為4 級，其中：CST 的纖維發生完全或者基本中斷，中斷的數目是健側的2/3 以上則為0 級；CST 的纖維大部分斷裂，中斷數目是健側的1/3～2/3則為1 級；CST 的纖維小部分斷裂，中斷數目是健側的1/3 以下則為2 級；CST 的纖維基本或者完全連續則為3 級[6]。 在手術中使用弓形架，采用leksell backlund 血腫排空，針對局部病灶部位血腫液態部分進行抽吸，必要時可以使用螺旋針對半固態或固態的血腫進行粉碎，在局部病灶部位的血腫清除達到70%～95%時，及時停止操作。 隨后再次對患者進行磁共振掃描，同時對leksell backlund 圖像數據進行更新，對比治療前后的血腫變化，如果剩余的血腫仍然超過30%，則重新進行手術抽吸治療。 手術完成后，使用3～5 mL 的生理鹽水配5000～10 000 U 尿激酶進行血腫腔注射，同時夾閉1.5～2 h，血腫引流完全后，經影像學證實后拔出引流管。

1.3.2 針刺治療 在對患者完成手術且生命體征平穩后（2～4 d），采用“醒腦開竅”針刺法對患者進行針刺治療，選取水溝、督脈、陰經、內關作為主穴，以委中、尺澤、極泉作為輔穴。 患者出現明顯的酸麻脹痛則有得氣，每次30 min，每天治療1 次，2 周為1個療程，共計治療3 個療程。

1.4 觀察指標及方法

（1）兩組患者的治療效果比較。 于治療后6 周，參照LATTANZI 等[7]的療效評價標準，依據美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, NIHSS)評分[8]進行療效評估：NIHSS 評分改善程度在90%以上為治愈；NIHSS 評分改善程度在45%～90%為顯著進步；NIHSS 評分改善程度在18%～45%為好轉；NIHSS 評分改善程度在18%以下為無效[9]。 總有效率=（治愈例數+顯著進步例數+好轉例數）/總例數×100%。（2）兩組患者的NIHSS 評分比較。 分別對治療前和治療后6、8、12 周的NIHSS評分進行比較。NIHSS 評分總計42 分，分數越高，說明患者的神經功能損傷越嚴重[10]。（3）兩組患者的神經功能比較。對患者術后6 個月的格拉斯哥結局量表(Glasgow outcome scale, GOS)[11]分級進行比較。患者死亡則為Ⅰ級； 患者呈現植物狀態并長期處于昏迷狀態則為Ⅱ級；患者表現為重度殘疾，需要家屬或者護工進行照料，則為Ⅲ級；患者表現為中度殘疾，生活自理能力尚可，則為Ⅳ級；患者的狀態較好，可正常參與生活以及學習，則為Ⅴ級。 （4）血清學檢查。所有研究對象入組后，分別于治療前后采集其血液4 mL，采用化學發光法檢測其白介素-1β（interleukin 1β, IL-1β）、白介素-6（interleukin 6, IL-6）以及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α)之間的差異。 （5）兩組患者治療前后DTI 參數比較。分別對患者的術前以及術后的白質纖維束的DTI參數[FA、軸向彌散值(axial diffusivty, AD)和徑向彌散值(radical diffusion, RD)]水平進行分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件包進行統計學分析。 計量數據以“±s”表示，采用t 檢驗進行比較；計數數據采用“例（%）”表示，采用卡方檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者總有效率（88.33%）顯著高于對照組（71.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[n=60，例（%）]

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較

治療前，兩組患者的NIHSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組患者的NIHSS 評分顯著下降（P＜0.05），且觀察組患者治療后6、8、12 周顯著低于對照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者的NIHSS 評分比較（n=60，±s，分）

表3 兩組患者的NIHSS 評分比較（n=60，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P 值治療前26.88±8.24 26.76±9.18 0.053 0.958治療6 周后18.58±5.97*22.48±5.00*2.743 0.008治療8 周后15.73±2.26*18.27±2.62*4.021 0.000治療12 周后8.58±5.61*14.55±3.88*4.794 0.000

2.3 兩組患者神經功能比較

術后6 個月，觀察組GOS 分級顯著高于對照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者的神經功能比較[n=60，例（%）]

2.4 兩組患者炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α 均顯著下降（P＜0.05）；且觀察組患者的IL-1β、IL-6 及TNF-α 顯著低于對照組（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者的炎性因子水平比較（n=60，±s，ng/L）

表5 兩組患者的炎性因子水平比較（n=60，±s，ng/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

IL-1β治療前治療后IL-6治療前治療后組別TNF-α治療前治療后觀察組對照組t 值P 值57.76±7.23 57.56±7.93 0.144 0.885 42.26±3.30*52.16±3.26*16.532 0.000 49.76±2.21 49.50±2.26 0.637 0.525 39.85±5.37*42.34±5.75*2.451 0.016 24.03±4.23 24.06±4.16 0.039 0.969 18.26±3.71*20.74±3.72*3.656 0.000

2.5 兩組患者DTI 參數比較

治療前，兩組患者的FA、AD 及RD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組患者AD、RD與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），FA 較治療前顯著降低（P＜0.05）；且觀察組的FA 顯著低于對照組（P＜0.05）。 詳見表6。

表6 兩組患者治療前后DTI 參數比較（n=60，±s）

表6 兩組患者治療前后DTI 參數比較（n=60，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別FA治療前治療后觀察組對照組t 值P 值0.58±0.14 0.59±0.09 0.465 0.642 0.42±0.07*0.50±0.03*8.137 0.000 AD治療前治療后1.68±0.74 1.71±0.64 0.238 0.813 1.71±0.32 1.74±0.17 0.641 0.523 RD治療前治療后0.38±0.12 0.39±0.10 0.496 0.621 0.41±0.10 0.40±0.12 0.496 0.621

3 討論

腦出血是臨床較為常見的神經外科疾病，在疾病的進展中，由于血腫的機械性占位效應以及血液對周圍腦組織的毒性損傷，導致腦組織的灌注能力不足，腦組織細胞、生精原細胞的缺血以及缺氧癥狀較為明顯，局部明顯水腫，血腫部位的血液成分通過在局部病灶部位的凝血酶以及紅細胞發生崩解產生的神經毒性物質的級聯反應[12]，進一步造成局部腦組織毛細血管的痙攣以及細胞水腫，通過釋放炎性因子進一步加劇腦組織的損傷，形成惡性循環[13]。

在本研究中，通過對患者立體定向腦內血腫的抽吸手術，以較小的創傷及時對患者的血腫進行清除[14]，在解除患者的機械性壓迫的同時，進一步降低各種潛在性毒物對機體的損傷。另外，本研究在患者的治療過程中，對患者相關手術部位的定位采取的是多模態MRI 檢測，在一定程度上降低了患者術中輻射的可能[15]。在對患者手術治療的同時，在術后及時進行針灸治療，通過對相關穴位的刺激作用，進一步改善局部病灶部位的血液循環，增強局部病灶部位的新陳代謝，降低炎性反應的相關刺激性物質對患者的局部影響[16]。 針灸治療可以改善局部由于手術造成的微血管損傷以及血栓形成的風險，通過其刺激性作用，血液循環能力得到明顯改善，還可以改善大腦皮質神經元細胞的電生理異常情況，有效糾正神經元的電傳導能力，對于神經功能的恢復具有積極意義。本研究中，觀察組患者的治療效果和神經功能的恢復情況均顯著優于對照組（P＜0.05），提示通過針刺治療及對血腫部位的抽吸治療，解除患者的機械壓迫后，顯著下調了局部氧化應激反應及炎性反應水平，對患者的預后具有顯著意義[16]。在本研究中采用多模態MRI 檢查，相比以往CT 引導的手術具有顯著優勢。在本研究中的MRI 系統由手術室以及診斷室共同組成，兩個操作之間由屏蔽門組成，可在手術中進行連續掃描，縮短手術時間。 在手術中，通過術前及術后的影像學數據分析，及時對手術措施進行調整，通過三維重建手段[17]，對于血腫與周圍重要功能區域之間的關系的觀察更加直觀，對于手術路徑的選擇以及優化具有顯著意義。 術中MRI 檢查降低了患者的腦移位誤差，同時將二次穿刺中對于腦組織的損傷降低到最小，使殘留血腫組織的清除最大化。還可通過對術中顱內情況的全程監控，有效評估血腫的清除情況。苗興路等[18]通過對血腫抽吸術中采用磁共振作為手術的引導，取得良好手術效果，與本研究結果一致。 綜上所述，腦血腫抽吸術后采用基于多模態MRI 技術以及針刺早期干預，使患者的神經功能顯著恢復，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。