基于數(shù)據(jù)挖掘分析針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)腧穴配伍規(guī)律

薛 曉,汪少華，袁菡鈺,李 娟，潘思安，岳增輝*，劉 余*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿與康復(fù)學(xué)院,湖南 長沙 410208；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,湖南 衡陽 421001）

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PDM)是指生殖系統(tǒng)無明顯器質(zhì)性病變的痛經(jīng)[1]。 2020 年《JAMA》報(bào)道PDM 影響全世界50%～90%的婦女，對(duì)患者生活和工作質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。 另有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠高血壓與痛經(jīng)也密切相關(guān)[3]。因此，PDM 的治療成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究重點(diǎn)。 目前，治療痛經(jīng)的西藥主要是非甾體類藥物，常用藥物如布洛芬和口服避孕藥等，但其毒副作用較大。 研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療PDM 的臨床療效好，操作方便，毒副作用小，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4-10]。經(jīng)穴特異性是針灸處方發(fā)揮治療作用的關(guān)鍵要素[11]，配伍是決定臨床治療方案的重要環(huán)節(jié)。 目前，關(guān)于針刺治療PDM 穴位配伍存在多樣化[5-9，12]，缺乏客觀的評(píng)價(jià)體系，不利于針灸的傳承和發(fā)展。

因此，建立針刺治療PDM 腧穴配伍數(shù)據(jù)庫，采用軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，獲得核心處方和穴位配伍規(guī)律，為針刺治療PDM 下一步的科研和臨床應(yīng)用提供一定的指導(dǎo)和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫與中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等，搜索下載針刺治療PDM 的臨床文獻(xiàn)， 檢索時(shí)限從建庫至2021 年8 月31 日。 文獻(xiàn)來源于SCI、CSCD、CSSCI、中國科技核心期刊。 中文檢索詞為原發(fā)性痛經(jīng)、行經(jīng)腹痛、月經(jīng)疼痛、經(jīng)期腹痛、針刺；英文檢索詞包括primary dysmenorrhea、acupuncture、needle、acupoint。下載完成后閱讀每篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，痛及腰骶，甚則昏厥；②呈周期性發(fā)作；③好發(fā)于青年未婚女子；④排除盆腔器質(zhì)性疾病所致腹痛。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)2017 年更新發(fā)布的

《臨床實(shí)踐指南》制定[14]：①常見于青春期，一般在初潮后1～2 年內(nèi)發(fā)病；②經(jīng)前或經(jīng)期下腹部墜痛，可放射至腰骶部和大腿內(nèi)側(cè)；③可伴有頭暈乏力、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，甚則冷汗出、臉色發(fā)白；④婦科檢查無陽性體征，排除盆腔器質(zhì)性病變。 （2）干預(yù)措施以腧穴為主要作用點(diǎn)，以體針為主要治療手段，有具體的針刺處方。（3）療效指標(biāo)中痛經(jīng)中醫(yī)臨床癥狀積分、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、痛經(jīng)癥狀量表疼痛評(píng)分（cox menstrual symptom scale,CMSS）與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前改善，療效明確的文獻(xiàn)。 （4）語言為中文和英語兩種語言。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）針刺與其他治療配合，如針刺配合艾灸、推拿、穴位貼敷等；（2）針刺作為臨床治療的輔助手法，治療方法以艾灸、穴位注射、浮針、耳針、中藥療法等為主的文獻(xiàn)；（3）研究數(shù)據(jù)存在雷同或者重復(fù)發(fā)表的文章只納入1 篇；（4）個(gè)案報(bào)道、學(xué)術(shù)會(huì)議論文、基礎(chǔ)研究、機(jī)制探討、綜述等非臨床研究類的文獻(xiàn)；（5）研究樣本量≤10 的文獻(xiàn)；（6）PDM合并其他類型疾病患者，治療數(shù)據(jù)很難單獨(dú)提取的文獻(xiàn)。

1.3 腧穴名稱規(guī)范

本研究對(duì)納入的臨床文獻(xiàn)涉及的腧穴名稱加以規(guī)范的數(shù)據(jù)預(yù)處理。針灸處方中所涉及的穴位，均參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》教材統(tǒng)一規(guī)范[15]。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立與分析

由最少兩名研究人員共同完成數(shù)據(jù)提取，一名研究人員依據(jù)制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，通過仔細(xì)閱讀提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的針刺穴位處方，采用軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，歸納針刺處方中穴位、經(jīng)絡(luò)、腧穴配伍之間的聯(lián)系。 構(gòu)建“針刺治療PDM 腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫”，由另一位研究員進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)。PDM 數(shù)據(jù)庫錄入關(guān)鍵條目為：期刊來源、針刺、單穴/多穴、穴位名、穴位配伍方法、穴位部位、歸經(jīng)等。采用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則將納入本次數(shù)據(jù)庫的穴位頻次、腧穴歸經(jīng)頻次、腧穴分布部位頻次、常用對(duì)穴配伍頻次、常用3～4 個(gè)穴位配伍頻次等指標(biāo)進(jìn)行分析；運(yùn)用R 4.02 軟件構(gòu)建關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，獲得腧穴（節(jié)點(diǎn)）配伍的置信度、支持度；并運(yùn)用SPSS 25.0 進(jìn)行聚類分析，提煉針刺治療PDM 的腧穴、經(jīng)絡(luò)及穴位配伍等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢出與篩選結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻(xiàn)446 篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入165 篇，共計(jì)136 個(gè)處方，涉及71 個(gè)腧穴，穴位總頻次560 次，整理數(shù)據(jù)建立“針刺治療PDM 腧穴處方規(guī)律數(shù)據(jù)庫”。

2.2 單、配穴應(yīng)用頻次分析

在136 個(gè)處方中，單穴處方有44 個(gè)，占總處方數(shù)的32.4%，明顯少于多穴配伍處方。 單穴處方中，三陰交使用頻率最高，有15 個(gè)，占單穴處方數(shù)的34.1%；其次為十七椎，為5 個(gè)，占單穴處方數(shù)的11.4%；關(guān)元、懸鐘各2 個(gè)，均占單穴處方數(shù)的4.5%。多穴處方有92 個(gè)，占總處方數(shù)的67.6%。 多穴處方中，三陰交、關(guān)元配合使用頻率最高，有43 個(gè)，占多穴處方數(shù)的46.7%；其次為三陰交、地機(jī)，為35 個(gè)，占多穴處方數(shù)的38.0%。

2.3 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

對(duì)本次數(shù)據(jù)庫整理出的針刺治療PDM 的136個(gè)穴位處方進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，涉及71 個(gè)穴位，總頻次560 次。 位于前10 的穴位累計(jì)頻次346 次，占總頻次61.8%。 使用頻次前5 位的穴位為三陰交、關(guān)元、地機(jī)、氣海、次髎，頻次≥8 次的穴位有16 個(gè)。 詳見表1。

表1 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)

2.4 腧穴歸經(jīng)分析

對(duì)71 個(gè)穴位進(jìn)行穴位歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，僅有3 個(gè)腧穴為經(jīng)外奇穴，其余均為十四經(jīng)腧穴，共涉及12 條經(jīng)脈，出現(xiàn)頻次最高的經(jīng)脈依次為脾經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)。 詳見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.5 腧穴部位關(guān)聯(lián)分析

71 個(gè)穴位所在部位按出現(xiàn)頻次從高到低排序，依次為下肢、胸腹部、腰背部、上肢、頭頸部。 詳見表3。

表3 腧穴分布部位統(tǒng)計(jì)

2.6 腧穴處方規(guī)律分析

運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探索穴位配伍組合，得到針刺治療PDM 的腧穴核心配伍處方：三陰交與關(guān)元配伍，其次為地機(jī)和三陰交配伍。 按照頻次依次整理，見表4-5，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析所得組合見表6。

表4 常用對(duì)穴配伍頻次統(tǒng)計(jì)表

表5 常用3～4 個(gè)穴位配伍組合的頻次統(tǒng)計(jì)表

表6 前20 位穴位配伍組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)表(支持度10%，置信度≥0.95)

通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建PDM 腧穴處方核心配伍網(wǎng)絡(luò)，設(shè)定“支持度”為7%、“置信度”為50%，點(diǎn)擊“網(wǎng)絡(luò)展示”，得到穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示，見圖1。 “支持度”為10%、“置信度”為70%的網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。 在網(wǎng)絡(luò)圖中，各腧穴之間的連線體現(xiàn)出腧穴間配伍概率的高低，其連線的邊值體現(xiàn)出配伍頻率，從而反映出該穴在治療中的重要性以及穴位配伍的規(guī)律性，而核心腧穴處于網(wǎng)絡(luò)的中心位置。 由圖1 可以看出，最核心的腧穴為三陰交，核心腧穴主要包括合谷、地機(jī)、關(guān)元、中極、太沖、歸來、次髎、氣海、腎俞、足三里。 圖2 是在圖1 基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索最核心腧穴，為關(guān)元、三陰交、次髎、氣海、地機(jī)。通過網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)中心程度的度值和中介值也發(fā)現(xiàn)，三陰交在PDM 的腧穴處方配伍中不僅可以統(tǒng)領(lǐng)諸穴，還可配合其他腧穴更好發(fā)揮作用。

圖1 穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度7%，置信度50%）

圖2 穴位規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度10%，置信度70%）

2.7 核心腧穴組合

經(jīng)過系統(tǒng)聚類，得出腧穴配伍新組合如下：（1）三陰交、天樞、子宮、太沖；（2）地機(jī)、腎俞、神闕、中極、合谷；（3）歸來、十七椎、氣海；（4）足三里、次髎；（5）關(guān)元、血海。 詳見圖3。

圖3 穴位配伍聚類樹狀圖

3 討論

PDM 屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”，張仲景早在《金匱要略》中指出了痛經(jīng)的特點(diǎn)，即與月經(jīng)周期有關(guān)的少腹疼痛。 痛經(jīng)的病位在子宮、沖任，以不通則痛或不榮則痛為主要病機(jī)。

近年來，隨著數(shù)字科學(xué)技術(shù)理念的發(fā)展，數(shù)據(jù)挖掘理念已廣泛應(yīng)用于中藥配伍的臨床和科研中，課題組在此基礎(chǔ)上采用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析技術(shù)探索針刺治療PDM 的選穴規(guī)律，以更好地指導(dǎo)臨床和下一步科研。

從針刺治療PDM 腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果分析：（1）腧穴頻次結(jié)果分析得出，出現(xiàn)頻次較高且位于穴位網(wǎng)絡(luò)展示的核心腧穴主要為三陰交、關(guān)元、地機(jī)。 三陰交為治療PDM 使用頻次最高的穴位，出現(xiàn)98 次。 三陰交是肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)交會(huì)的穴位，統(tǒng)領(lǐng)三經(jīng)之氣，針刺后可健脾疏肝、活血止痛、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血。 關(guān)元是足三陰和任脈之會(huì)，因此，通調(diào)三陰經(jīng)和任脈的氣血，可溫暖沖任。 地機(jī)是足太陰脾經(jīng)的郄穴，郄穴治血，主調(diào)理氣血。 （2）腧穴配伍結(jié)果顯示：常見腧穴配伍規(guī)律以三陰交→關(guān)元、三陰交→地機(jī)、三陰交→氣海之間配伍應(yīng)用頻次高。 其中，三陰交、地機(jī)為遠(yuǎn)部取穴，關(guān)元、氣海為近部取穴。 運(yùn)用聚類分析形成的5 個(gè)穴位新處方為：三陰交、天樞、子宮、太沖配伍；地機(jī)、腎俞、神闕、中極、合谷配伍；歸來、十七椎、氣海配伍；足三里、次髎穴配伍；關(guān)元、血海配伍。 這5 組穴位的配伍規(guī)律也主要是以遠(yuǎn)近配穴為主，子宮、天樞、歸來、神闕、中極、氣海、關(guān)元均是近部取穴，三陰交、太沖、合谷、足三里、血海均為遠(yuǎn)部取穴，遠(yuǎn)近配穴可以增強(qiáng)腧穴之間的協(xié)同作用。另外，新處方體現(xiàn)了中醫(yī)的“標(biāo)本配穴”理論，足三里、關(guān)元、三陰交、神闕、氣海、腎俞可固護(hù)正氣，補(bǔ)益先后天之氣，是針刺治療重要的固本腧穴。本研究在常規(guī)組配穴的基礎(chǔ)上加之腎俞以益精填髓、培補(bǔ)元?dú)猓怨滔忍熘荆又闳镎{(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益氣血，以護(hù)后天之本。 此外，十七椎作為痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)效穴，位于督脈上，不僅可總理督脈陽氣，亦可調(diào)節(jié)沖任氣血，次髎為膀胱經(jīng)穴位，膀胱與腎互為表里，且次髎與病位相近，意在使針刺感應(yīng)通過并作用于胞宮起益腎壯陽、行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛之效。諸穴在配伍上不僅起到了活血化瘀、調(diào)經(jīng)通絡(luò)止痛的作用，更起到固護(hù)先后天之本的功效。（3）在腧穴歸經(jīng)關(guān)聯(lián)分析中得出，針刺治療PDM 時(shí)，主要穴位分布頻率高的經(jīng)脈以脾經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng)為主。各經(jīng)脈的循行路線、主治功能與PDM 主要病因病機(jī)相契合。 由此發(fā)現(xiàn)，穴位選擇的規(guī)則明顯依賴于經(jīng)絡(luò)理論和臟腑中醫(yī)器官理論，反映了中醫(yī)綜合征分化和PDM 治療的特點(diǎn)。（4）腧穴部位關(guān)聯(lián)分析顯示，針刺治療本病腧穴有著按部位選取的規(guī)律，主要以下肢部、胸腹部、腰背部出現(xiàn)頻次最多，其中：下肢部穴位主要分布在足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足少陰腎經(jīng)；腹部穴位主要分布在任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)；背部穴位主分布在足太陽膀胱經(jīng)。針灸治療PDM 臨床取穴中下肢部的腧穴頻數(shù)最高，胸腹部的腧穴頻數(shù)次之，腰背部腧穴頻次第三。主要取穴為下肢部的三陰交、足三里、地機(jī)、太沖、血海，胸腹部的關(guān)元、氣海、中極，腰背部的次髎、腎俞，體現(xiàn)出“腧穴所在，主治所在”與“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的腧穴分部主治規(guī)律。

已有研究表明，針刺穴位治療PDM 后的代謝產(chǎn)物有所變化，進(jìn)而影響了某些代謝通路，推測(cè)這可能與穴位經(jīng)絡(luò)特異性相關(guān)，有助于闡明針灸治療PDM的作用機(jī)制[16]。 本次數(shù)據(jù)挖掘也有望進(jìn)一步為研究針刺對(duì)PDM 的干預(yù)作用及機(jī)制，為針刺的臨床應(yīng)用提供重要的新思路。

綜上所述，本次數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析方法，提煉了針刺治療PDM 的核心腧穴配伍規(guī)律，并分析出腧穴新處方。 在分析得出的穴位配伍新處方基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)探索，能夠?yàn)榻沂踞樉奶幏脚湮橐?guī)律帶來新的希望和進(jìn)展。