我院營養藥物管理和營養支持藥學服務模式的構建與實踐

楊全軍 徐嶸 劉媛 楊莉 張劍萍 張正筠 邵小平 郭澄

（上海交通大學附屬第六人民醫院 1. 藥劑科；2. 普外科；3. 護理部 上海 200233）

營養支持是指在患者不能攝食或攝食不足的情況下，通過腸內、腸外途徑給其補充或提供機體必需的營養素。營養支持治療在保護臟器、減少并發癥、控制感染和促進機體康復等方面起著重要作用。但臨床營養學實踐涉及多學科技術問題，需要營養師、醫師、護師和藥師協作，其中藥師承擔著營養制劑管理、調劑和合理使用的藥學服務的重要職責。在我國既往臨床實踐中，腸內、腸外營養相關的藥學問題較為突出，主要體現在營養制劑管理框架不明、營養制劑使用不規范、營養制劑使用績效評價指標不明確、用藥監測分析和藥學服務不完善等方面，導致普遍存在營養支持治療不足和營養制劑使用不規范等問題。隨著醫療改革推進和醫保限定支付政策的落實，營養支持治療學科發展和營養制劑使用面臨新的挑戰。

我院為大型綜合性三級甲等醫院，長期以來一直嚴格管理營養制劑使用和重視營養支持藥學服務問題，逐步形成了自己頗具特色的營養支持藥學服務體系，涵蓋藥事管理、藥學會診、處方審核和點評、調劑監測和分析評價等營養支持治療相關的藥學服務工作，不僅保證了臨床營養制劑使用的安全、有效、合理，而且支持了醫院特色科室和學科的發展，獲得了很好的社會和經濟效益。

1 營養藥物管理小組藥學服務模式的框架和工作

我院在《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》等藥事管理法規和規定的要求下，在醫院藥事管理與藥物治療學委員會下成立了營養藥物管理小組，由不同崗位的15 名藥師組成，對營養制劑的使用和相關藥學服務工作進行總體框架構建和工作內容厘定（圖1），工作內容包括營養制劑管理、評價和合理使用培訓，營養制劑使用會診、用藥提示和處方審核，營養制劑調劑與臨床使用，營養制劑使用監測分析、點評、反饋和臨床藥學服務，營養藥學研究轉化服務5 個方面，以促進營養制劑使用安全、有效、合理。

圖1 我院營養支持治療藥學服務框架

1.1 營養制劑管理、評價和合理使用培訓

營養制劑是藥物，故對其也須按照醫院相關的藥事管理要求進行管理。營養藥物管理小組須每年制定年度工作計劃并進行年度工作總結，日常工作則包括整理、篩選醫院使用的營養制劑，形成我院營養制劑目錄，并對營養制劑的使用指征、使用方法、藥物安全性問題和醫保限定支付規定等進行梳理，整理成《營養制劑管理目錄》；舉辦各種形式的營養制劑合理使用培訓，如組內培訓、科室培訓、院外培訓，每名小組成員定期接受組內培訓，每季度接受1 次科室培訓，每年至少參加1 次院外培訓。小組成員還須依據在營養制劑使用管理中發現的臨床問題，定期組織醫師培訓和科室全體員工的學習、培訓，不斷提高營養制劑使用管理水平。當醫師要求更新營養制劑品種和目錄時，營養藥物管理小組將進行營養制劑使用評價，按照新藥引進流程和臨時使用藥物采購流程，采購新的營養制劑并予以重點管理，保證營養制劑總體管理和使用規范。

1.2 營養制劑使用會診、用藥提示和處方審核

依據營養制劑使用管理要求，特別是上海市2021年9 月1 日開始實施的醫保限定支付規定，營養制劑的使用不僅需要滿足制劑學特殊要求，而且需要進行營養風險評估和會診。為此，我院按照腸內、腸外營養制劑的醫保管理要求，制定了營養制劑使用指征規范，在醫師開具營養制劑住院醫囑時予以提示，提示內容包括營養制劑使用的藥學問題、醫保限定支付問題和會診問題。在醫師滿足管理要求開具營養制劑住院醫囑后，我們會利用審方平臺進行營養制劑住院醫囑審核，評估患者的營養制劑使用指征、禁忌證，以及能否滿足患者營養支持治療的需求。只有當住院醫囑同時符合營養制劑使用原則、醫保限定支付規定和患者的治療需求時，營養制劑住院醫囑才可進入調劑和使用環節。

1.3 營養制劑調劑與臨床使用

營養制劑的調劑分為腸內、腸外營養兩類，其中腸內營養制劑調劑單元通過核對營養制劑的品規、數量，統計并分析營養制劑使用量的變化情況來判斷營養制劑使用的合理性，保障臨床用藥安全。腸外營養支持治療以全腸外營養方式為主，在營養制劑使用會診和審方階段，重點分析是否滿足全腸外營養制劑使用的管理要求，引導腸外營養支持治療規范化。當醫師判斷需要進行全腸外營養支持治療時，可通過全腸外營養住院醫囑開具單元對所需營養制劑作出設定，開具單元會自動計算出營養制劑的總非蛋白熱量、熱氮比、滲透壓、離子強度、葡萄糖比例、脂肪比例和氨基酸比例，形成安全性好的全腸外營養制劑。全腸外營養住院醫囑進入全腸外營養專項審方單元后，藥師通過查看患者性別、年齡、體質量指數和治療目的等，分析營養制劑使用是否合理，經將全腸外營養制劑的理化屬性和患者疾病治療的需求相關聯，保證營養制劑使用合理。通過處方審核后進入全腸外營養制劑的調配環節，我院靜脈藥物配置中心能通過專業化的營養制劑調劑團隊保證全腸外營養制劑調配符合相關規范，包括調配環境、藥物加入順序，以及全腸外營養制劑成品的檢查、包裝和運送。

1.4 營養制劑使用監測分析、點評、反饋和臨床藥學服務

通過專業物流將營養制劑送至病區后，我院的臨床藥師會進行腸內營養制劑用藥宣教和腸外營養制劑使用監測。腸內營養制劑用藥宣教包括營養制劑使用指征、用法用量、不良反應反饋報告和隨訪；腸外營養制劑使用監測包括谷氨酸轉氨酶、肌酐、前白蛋白、白蛋白、甘油三酯水平和腸外營養制劑的輸注速率等。在臨床藥學服務過程中，我院的營養支持藥學服務工作也漸趨深入并得到延伸，目前正逐步加強對患者的營養風險評估和營養教育，讓醫護人員和患者都參與到營養制劑使用管理過程中來，以充分發揮營養制劑的臨床治療效果，同時減少其不合理使用，避免醫療資源的浪費。

1.5 營養藥學研究轉化服務

營養藥物管理小組的藥學服務不僅涵蓋調劑服務，而且包括安全、合理使用相關的藥學服務，對促進我院營養制劑合理使用發揮了重要作用。但營養制劑使用管理過程復雜，評價體系又缺乏有效的指標，較傳統藥物使用管理存在更多的困難。對此，我們針對在營養制劑調劑、使用過程中發現的問題進行了一系列研究，包括基礎營養元素研究、營養制劑開發和營養制劑合理使用監測分析等。目前，我科室主持包含國家級項目在內的10 余項營養制劑相關課題，已發表論文20 余篇[1-20]，涵蓋營養制劑調劑和使用相關的基礎研究、臨床使用問題分析和轉化醫學研究等多個方面。

2 實踐結果與討論

營養制劑具有不同于傳統藥物的特殊屬性，加之臨床上對營養支持治療的理念及價值普遍存在認識不足和誤區，致使我國營養支持治療不足的問題突出，且腸內、腸外營養使用比例嚴重失衡，不少營養制劑的使用不符合藥品屬性和醫保限定支付規定等。我院成立營養藥物管理小組，以醫師、護師、營養師和藥師協作模式，從藥事管理和藥學服務角度探索營養制劑使用管理和營養支持藥學服務新模式，不僅保證了營養支持治療安全、合理，而且提高了營養制劑使用的規范性、有效性。

營養制劑使用管理既往偏重于腸外營養，而我國腸外營養支持治療長期存在著使用不規范的問題。我們通過營養風險評估和臨床藥學會診機制促進腸外營養支持治療規范化，同時優化全腸外營養制劑住院醫囑開具流程，形成對營養制劑的一般處方審核和對全腸外營養制劑的專項處方審核模式，保證全腸外營養制劑使用規范。我們還通過營養風險評估和臨床藥學會診機制加強腸內營養支持治療的管理，并在一般處方審核過程中對疾病特異性營養制劑和醫保限定支付的營養制劑進行判定、反饋，保證腸內營養使用比例和范圍拓展，充分發揮腸內營養支持治療的臨床價值，并以臨床藥師藥學服務工作反饋和營養藥學研究轉化來促進腸內營養制劑使用規范、合理。目前，我院營養制劑使用金額約占醫院藥品總使用金額的1.5%左右。

醫療支付方式改革和醫保限定支付政策的推進給營養制劑使用管理帶來了復雜的影響。我院成立營養藥物管理小組，除通過科學、有效的方法規范營養制劑使用外，還定期更新營養制劑目錄，定期舉辦營養制劑合理使用培訓會，申請營養制劑使用效果評價基金項目并完成相關課題，研究營養制劑合理使用在降低醫療費用、提高醫療效果、改善患者預后方面的價值，特別是結合藥物綜合評價分析方法研究營養制劑使用的醫療支出與降低醫療不良事件負擔的費效比，這些都有助于營養支持治療的開展和發展。

3 結語

我院開展營養制劑使用管理和營養支持藥學服務已逾10 年。通過長期的多途徑探索與實踐，不僅培養了一支營養制劑使用管理和臨床藥學服務團隊，與醫師、護師、營養師協作一起保證了營養制劑使用規范、合理，而且形成了系統的營養制劑管理和使用規范，獲得了一系列研究成果，有效保障了患者的健康權益，并促進了我院藥學學科的發展。未來我們將繼續進行整合腸內、腸外營養支持治療的一體化建設，通過臨床藥學會診和處方審核、監測、點評等服務，建立基于患者需求的營養支持治療方案，充分發揮營養支持治療的臨床價值。