我院咳喘藥學服務門診項目的建設與實施效果

楊黎 楊丹榕 郭澄 張劍萍 陳燕 李星霞 王婧 孫習鵬 姜旻

（上海交通大學附屬第六人民醫院 1. 藥劑科；2. 呼吸與危重癥醫學科 上海 200233）

慢性呼吸系統疾病為《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》中列出的主要慢性病種類之一，具體病種主要包括慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）、支氣管哮喘、肺癌等。近年來，我國慢性呼吸系統疾病負擔明顯加重，防控形勢嚴峻[1-3]，迫切需要有一種新的醫療服務形態來加強對患者的管理。

2020 年1 月，中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會呼吸醫師分會、中國藥學會藥學服務專業委員會共同倡議設立咳喘藥學服務門診（cough and wheeze pharmaceutical care clinic， CWPC）項目，以促進藥學學科和呼吸與危重癥醫學科的專業融合，通過優化醫療資源配置、提高藥物治療水平而加強慢性呼吸系統疾病的管理與防治。2020 年7 月，滬浙閩贛CWPC 項目啟動會于線上成功召開，共同討論、學習了中國藥學會2020年6 月發布的關于CWPC 的兩個標準《咳喘藥學服務門診審評標準（試行稿）》和《咳喘藥學服務評估專家指導意見（試行稿）》。2020 年11 月，在藥劑科的積極籌備和相關職能部門的協助下，我院咳喘藥學門診開診，由藥師和醫師聯合出診，通過規范慢性氣道疾病患者的藥物治療，實現對患者的全程化優質管理。2021 年7 月，我院CWPC 項目通過中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會呼吸醫師分會、中國藥學會藥學服務專業委員會組織的專家認證評審，并獲“區域示范中心”稱號。本文介紹我院CWPC 項目建設與實施情況。

1 組織建設

1.1 參與制定項目標準

CWPC 項目倡議伊始，我院藥劑科即作為項目標準起草專家組成員單位之一，積極參與了《咳喘藥學服務門診審評標準（試行稿）》和《咳喘藥學服務評估專家指導意見（試行稿）》的討論與修改。在多輪研討及函詢過程中，我院藥劑科參照2021 年國家衛生健康委辦公廳印發的《醫療機構藥學服務規范》[4]，結合我院慢性氣道疾病臨床藥學實踐經驗，就CWPC 的組織建設、技術支持、服務內容、效果評價、質量管理等提出了自己的意見，以共同構建專業、合理的咳喘藥學服務體系。

1.2 硬軟件設施

我院咳喘藥學門診設立獨立診間，診間內設施齊備，包括電腦、電話、打印機、文檔柜、工具書、指脈氧儀、峰流速儀、常見吸入裝置示教模型等。門診藥房咳喘治療藥物品種配備齊全，包括短效支氣管擴張劑（含霧化吸入劑型）、長效支氣管擴張劑（含霧化吸入劑型）、吸入糖皮質激素復合制劑、霧化吸入糖皮質激素制劑、霧化吸入祛痰劑等。

咳喘藥學門診診間內可登錄醫院內網，實現患者門診病歷記錄、既往就診（含住院）信息查看等功能，包括查看患者的預約、診斷、檢驗檢查、治療用藥等信息。診間內還配有常用慢性氣道疾病科普宣傳資料、影像播放設備等。藥師和呼吸與危重癥醫學科醫師一起錄制了常用吸入制劑使用視頻教程，供患者掃碼觀看學習（圖1）。

圖1 常用吸入制劑使用視頻教程

1.3 人員資質

咳喘藥學門診為多學科聯合門診，出診人員包括藥劑科藥師和呼吸與危重癥醫學科醫師，設A、B 角以保證出診。其中出診藥師均為主管藥師，從事呼吸專業臨床藥學工作10 年以上，有國家臨床藥師培訓帶教資質，且均經CWPC 規范化培訓并獲培訓證書。

1.4 工作制度

咳喘藥學門診為收費制門診，25 元/例次，門診收入由醫院統一分配。咳喘藥學門診按專病門診管理，有完善的工作制度、工作規范，以及服務內容和標準，主要包括《專病門診工作制度》《藥學門診服務工作規范》等。工作記錄規范并保持完整，為每例咳喘藥學門診患者建立專門的管理信息表（數據庫），內容涵蓋一般資料、查體資料、評估量表評分、既往用藥方案、用藥方案調整記錄、醫療費用、檢查檢驗結果等信息，其中評估量表包括慢阻肺評估測試、哮喘控制測試、用藥依從性問卷、歐洲五維健康問卷、吸入裝置操作評價等，以保證能對患者疾病及其控制情況進行客觀的評估。

2 技術支撐

2.1 學科技術條件

2.1.1 藥劑科

我院藥劑科作為上海市首批臨床藥學重點專科，設有臨床藥學研究室和教研室，重點形成了5 個具有醫院特色的臨床藥學服務發展方向（心腦血管疾病、腫瘤患者營養支持和鎮痛、抗感染和危重癥、代謝性疾病、慢性病管理），創立了臨床藥學新型人才隊伍培養模式與服務模式，構建了基于精準藥學的個體化藥學服務平臺和基于信息化技術的藥品使用閉環管理體系，為實施CWPC 項目提供了很好的人才、技術支持。

2.1.2 呼吸與危重癥醫學科

我院呼吸與危重癥醫學科于2019 年獲國家“呼吸與危重癥醫學科規范化建設三級醫院達標單位”稱號，其設有呼吸重癥監護病房、專病門診、戒煙門診、門診綜合治療室（肺功能測試室、霧化吸入治療室）等。通過與臨床藥學團隊密切合作，臨床藥學服務已延伸至呼吸與危重癥醫學科門診，形成了呼吸與危重癥醫學科臨床藥學服務內容及工作模塊的“雙閉環”（圖2），為患者藥物治療提供全程化的臨床藥學服務。

圖2 呼吸與危重癥醫學科全程化臨床藥學服務

2.2 數據庫管理和互聯網醫療助力藥學門診服務

2017 年我院開設了藥師與醫師共同出診的哮喘專病門診，采用由原廣州呼吸疾病研究所牽頭發起的中國哮喘聯盟的數據庫軟件建立了我院哮喘病例數據庫（共有306 例病例數據）。2020 年我院CWPC 項目啟動后采用項目配套的數據管理系統進行患者數據管理，登錄訪視系統，可以查看患者相關信息，完成患者診療情況儲存、統計、分析等工作。同時，我院大力支持互聯網醫院創新，使之有了視頻微課、用藥咨詢等功能。我院藥劑科也創立了“六院藥師”微信公眾號，提供包括用藥科普、咨詢等在內的互聯網藥學服務。

3 實施效果

3.1 門診接診概況

2020 年11 月—2022 年2 月，我院咳喘藥學門診共接診278 例患者計871 例次，由于是每周二下午開診半日，故每就診日平均接診數為16.13 例次。就診患者中男性165 例（占59.35%），女性113 例（占40.65%）；年齡≥80 歲27 例（占9.71%），70 ～ 79 歲40 例（占14.39%），60 ～ 69 歲54 例（占19.42%），40 ～ 59 歲99例（占35.61%），15 ～ 39 歲58 例（占20.86%）。就診患者的病種分布如表1 所示，其中其他病種包括藥源性咳喘、其他疾病（如胃食管反流癥、深靜脈血栓等）所致咳喘，而可引起咳喘癥狀的藥物種類主要有血管緊張素轉化酶抑制劑（卡托普利、依那普利、培哚普利）、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗凝藥（華法林）、利尿劑（氫氯噻嗪）、霧化吸入藥物（沙丁胺醇）等。

表1 咳喘藥學門診就診患者病種分布

3.2 主要服務內容

自開設至今，咳喘藥學門診的主要服務內容及結果如下：①患者信息（基本信息、用藥情況）收集、整理，共278 例；②藥物治療評價，包括綜合性用藥分析（適應證、有效性、安全性、依從性等）143 例、個體化用藥建議97 例；③用藥方案調整124 例；④藥物治療相關行動計劃制定（包括藥物治療方案調整、生活方式調整）114 例；⑤患者教育，包括用藥教育（藥品的適應證、用法用量、注意事項、不良反應，以及吸入制劑的規范使用指導）、生活方式指導、認知行為評估（評估藥品規范使用的掌握情況），共219 例；⑥隨訪（包括根據患者情況制定隨訪計劃、建立隨訪檔案）185 例。

就診患者中使用吸入制劑（含霧化吸入藥物）的共有219 例（占78.78%），對這些患者均進行了依從性、吸氣峰流速、吸入裝置操作評價和吸入制劑規范使用指導。使用吸入制劑的患者的復診率為84.59%，對復診患者均進行依從性和吸入裝置操作評價。

3.3 患者治療結局

對慢阻肺患者進行了隨訪，結果如表2 所示，慢阻肺患者的癥狀評分、急性發作次數和吸入裝置規范使用率均較初診時有所改善。

表2 慢阻肺患者評價指標較基線改善情況 （%）

對患者和醫護人員進行滿意度調查，收集、了解醫護人員和患者對CWPC 項目開展的意見和建議。結果顯示，總滿意率為98.5%。

4 討論

4.1 建立院內咳喘藥學服務工作培訓制度

我院在常規開展CWPC 項目工作的同時，還建立了院內咳喘藥學服務技能培訓制度，輻射人群包括醫師、護士、呼吸治療技師和藥師，具體內容和形式有定期開展業務學習和學術交流，分享咳喘藥學門診典型病例及其藥物治療情況，交流咳喘藥學服務經驗，參觀示范性咳喘藥學服務基地等，以共同完善咳喘藥學服務模式，進一步提高服務水平。此外，我院藥劑科還參與了院內氣道疾病管理課程的開設，整理編寫了《呼吸內科氣道管理培訓課程》。

4.2 加強CWPC 項目質量管理

隨著咳喘藥學門診開診，需要加強人員、文檔和評價指標管理在內的項目質量管理，以提高門診開設質量，促進咳喘藥學門診服務的同質化。我院對參與咳喘藥學門診的人員進行定期考核，考核內容包括藥物治療問題干預數、患者教育數、隨訪患者數、患者教育與隨訪檔案的完整性等[5]。同時，綜合關鍵績效指標、工作目標設定、能力態度指標等，對咳喘藥學門診開展價值評價，形成崗位績效激勵機制，鼓勵更多的藥師參與其中；加強用藥教育、評估量表、隨訪表等表單及其記錄的標準化；引入醫療質量評價指標評價咳喘藥學門診人員的工作，如不良反應發生率、處方合格率等，促進服務的同質化[6]。

4.3 推動CWPC 項目向醫聯體單位延伸

我院CWPC 項目正在向醫聯體單位延伸，醫聯體單位已多次組織藥學團隊來我院參觀、研討和參加進修、培訓，為醫聯體單位提高對咳喘患者合理用藥、疾病管理的水平提供了堅實基礎，保障了對咳喘患者藥學服務的連續性、同質化。除繼續推進CWPC 項目向醫聯體單位延伸外，加強CWPC 項目的體系建設，使其中的項目核心工作模塊、區域特色工作模塊和疾病管理模塊互為補充并相互促進，是我院今后CWPC 項目持續改進的重要內容。