123例乳腺癌患者內分泌治療依從性和健康相關生活質量調查分析

朱萬虎 徐嶸 陳娟 趙新才 邱瑤 楊莉 郭澄 張劍萍

（上海交通大學附屬第六人民醫院藥劑科 上海 200233）

乳腺癌是全球女性最常發生的惡性腫瘤，也是最主要的腫瘤死因。據世界衛生組織國際癌癥研究機構公布的數據，2020 年，全球女性乳腺癌新增病例數為226 萬人，占女性全部新發腫瘤病例數的24.5%；因乳腺癌死亡的病例數近68 萬人，占女性全部因腫瘤而死亡病例數的15.5%[1]。全球女性乳腺癌的發病率和死亡率均在女性腫瘤譜中居首位。我國女性乳腺癌的流行病學數據與全球略有不同，2020 年全國女性新發乳腺癌病例數為41.6萬人，居女性新發腫瘤的首位；同年因乳腺癌而死亡的病例數約11.7 萬人，居女性腫瘤死因的第4 位[2]。在患者年齡分布上，45 ～ 59 歲女性為乳腺癌高發人群。乳腺癌還是導致我國＜45 歲女性死亡的最常見原因[3]。

乳腺癌中有半數以上呈激素受體陽性。對于激素受體陽性的乳腺癌患者，內分泌治療可以降低患者死亡率和腫瘤復發率。國內外相關臨床指南均推薦，內分泌治療應持續5 ～ 10 年，但患者能否長期堅持用藥是一個重要的臨床問題，因為用藥依從性會顯著影響患者的預后。Makubate 等[4]的研究發現，當內分泌治療依從性＜80%時，乳腺癌患者的生存率顯著降低。不過，盡管如此，Weaver 等[5]的研究顯示，乳腺癌患者的內分泌治療依從性在開始用藥的第1 年就僅為77%，且此后還逐年下降，到第5 年時只有58%，極不理想。影響患者用藥依從性的因素多種多樣，在不同國家或地區間也可能存在差異。本研究主要調查我院乳腺癌患者內分泌治療現狀，尋找影響患者用藥依從性的因素，以通過提高患者用藥依從性來提高患者的生存率和生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院乳腺外科門診2021 年7—12 月接診的乳腺癌患者，進行現場問卷調查，并進行電話/微信隨訪。

納入標準：①女性；②經手術后病理學檢查確診為乳腺癌；③經免疫組織化學檢查顯示雌激素和/或孕激素受體陽性；④目前正在接受內分泌治療，治療藥物包括他莫昔芬、托瑞米芬、來曲唑、阿那曲唑、依西美坦；⑤患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：①無完整病歷資料的患者；②有嚴重精神系統疾病或溝通障礙的患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

一般資料調查表的內容包括：①社會人口學資料，如出生日期、身高、體質量、婚姻狀況、受教育程度、職業、家庭收入等；②疾病相關資料，如乳腺癌確診時間、月經狀態、醫療費用來源、醫療費用支付情況、經濟困難程度、就醫路程時長、用藥提醒人、用藥提醒方式、主觀認為的用藥依從性影響因素等。

1.2.2 8 條目Morisky 用藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale， MMAS-8）

MMAS-8（表1）具有較好的信度（Cronbach’s α 系數為0.83），目前被廣泛用于各種慢性疾病藥物治療依從性研究[6]。該量表為8 條目的自評量表，總評分為8 分，其中評分為8 分表示依從性好，6 ～ 7 分表示依從性中等，＜6 分表示依從性差。

表1 MMAS-8

1.2.3 歐洲生命質量學會五維度問卷5 水平版（5-level version of EuroQol five dimensions questionnaire， EQ-5D-5L）

EQ-5D-5L 是一種測量健康狀態的量表，具有良好的信度和效度[8]，在國外已得到廣泛的臨床應用。該量表以5 個維度描述患者的健康狀態，這5 個維度分別是行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服、焦慮/沮喪，可反映患者的軀體健康、社會功能和精神健康狀態。每個維度均再分為5 個水平，依次為沒有任何困難、有一點困難、有中度的困難、有嚴重的困難、有非常嚴重的困難/無法行動，并相應地賦值1、2、3、4、5。Luo 等[8]建立了基于中國人群偏好的EQ-5D-5L 效用值積分體系，并經信度、效度檢驗，用于定量評價中國人群的健康狀態。健康狀態可用健康效用值表示，健康效用值＝1－各維度水平對應的系數之和（表2）。健康效用值越高，表明健康相關生活質量越好。

表2 EQ-5D-5L中國效用值積分換算表

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。兩個連續變量之間的相關性，采用Pearson相關性分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究共納入123 例乳腺癌患者，她們年齡34 ～ 87 歲，平均為（63.2±11.2）歲；婚姻狀況，已婚104 例（84.6%），未婚2 例（1.6%），喪偶10 例（8.1%），其他情況7 例（5.7%）；受教育程度，小學及以下10 例（8.1%），初中39 例（31.7%），高中25 例（20.3%），中專19 例（15.4%），大專15 例（12.2%），本科及以上15 例（12.2%）；職業狀況，已退休96 例（78.0%），在職14 例（11.4%），未工作13 例（10.6%）；內分泌治療藥物，使用芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）104 例（84.6%），使用抗雌激素類藥物（他莫昔芬、托瑞米芬）19 例（15.4%）；月經狀態，未絕經29 例（23.6%），自然絕經82 例（66.7%），子宮切除術后12 例（9.8%）；家庭月收入狀況，＜5 000 元45 例（36.6%），5 000 ～ 9 999 元32例（26.0%），10 000 ～ 14 999 元33 例（26.8%），15 000 ～19 999 元4 例（3.3%），≥20 000 元9 例（7.3%）；醫療費用來源，政府醫保117 例（95.1%），自費6 例（4.9%）；醫療費用支付情況，少部分自付101 例（82.1%），大部分自付17 例（13.8%），全部自付5 例（4.1%）。

2.1 用藥依從性情況

123 例乳腺癌患者中，用藥依從性好的有32 例（26.0%），MMAS-8 評分為（8.0±0.0）分；依從性中等的有62 例（50.4%），MMAS-8 評分為（6.6±1.2）分；依從性差的有29 例（23.6%），MMAS-8 評分為（4.9±0.8）分。123 例患者的平均MMAS-8 評分為（6.63±1.22）分，整體用藥依從性中等（表3）。以MMAS-8 評分≥6 分為依從性良好，＜6 分為依從性差，則依從性良好的患者數為94 例（76.4%），依從性差的患者數為29 例（23.6%）。1 個月后通過電話/微信對患者隨訪，再次進行依從性調查，發現依從性良好的患者數為111 例（90.2%），依從性差的患者數為12 例（9.8%）。復查依從性優于首查依從性，差異具有統計學意義（χ2＝7.643，P＝0.006）。

表3 不同用藥期乳腺癌患者的用藥依從性調查結果

2.2 健康相關生活質量狀況

123 例乳腺癌患者中，在EQ-5D-5L 5 個維度上均表示沒有任何困難的有11 例（8.9%）。在行動能力方面，表示沒有任何困難的有96 例（78.0%），表示有一點困難的有23 例（18.7%），表示有中度的困難的有3例（2.4%），表示有嚴重的困難的有1 例（0.8%）；在自我照顧能力方面，表示沒有任何困難的有114 例（92.7%），表示有中度的困難的有9 例（7.3%）；在日常活動能力方面，表示沒有任何困難的有100 例（81.3%），表示有一點困難的有20 例（16.3%），表示有中度的困難的有3例（2.4%）；在疼痛/不舒服方面，表示沒有任何困難的有70 例（56.9%），表示有一點困難的有46 例（37.4%），表示有中度的困難的有6 例（4.9%），表示有嚴重的困難的有1 例（0.8%）；在焦慮/沮喪方面，表示沒有任何困難的有77 例（62.6%），表示有一點困難的有40 例（32.5%），表示有中度的困難的有6 例（4.9%）。123 例乳腺癌患者的EQ-5D-5L 健康效用值最高的為1.000 分，最低的為0.451 分，平均為（0.916±0.108）分。

123 例乳腺癌患者中，有49 例出現≥1 種不良反應，其中37 例的用藥依從性為中等或差，占比達75.5%。不良反應發生率排名前5 位的分別是關節和肌肉骨骼痛（34例，27.6%）、關節僵硬（17 例，13.8%）、潮熱（11 例，8.9%）、肢端麻木（9 例，7.3%）、失眠（6 例，4.9%）。

2.3 健康相關生活質量與用藥依從性的相關性

經Pearson 相關性分析，乳腺癌患者EQ-5D-5L 評分與MMAS-8 評分的Pearson 相關系數為0.342，P＜0.001，具有統計學意義（表4）。即：乳腺癌患者的健康相關生活質量與用藥依從性呈正相關性，患者的健康相關生活質量評分越高，用藥依從性越好。

表4 乳腺癌患者健康相關生活質量與用藥依從性的Pearson相關性分析（n ＝123）

3 討論

內分泌治療是激素受體陽性的乳腺癌患者術后輔助治療的重要手段，國內外相關臨床指南均推薦激素受體陽性乳腺癌患者術后接受至少5 年的內分泌治療。然而，由于用藥周期長，目前乳腺癌患者內分泌治療依從性普遍不甚理想，用藥依從性不佳的患者比例達21% ～54%[9]。本研究分析了我院乳腺癌患者的內分泌治療依從性情況，主要發現如下：①從總體上看，隨著用藥時間延長，患者用藥依從性逐年下降，這與其他研究結果一致。但我院開始用藥時間≤1 年患者的用藥依從性良好率為82.8%，低于朱葉卉等[10]報告的91%的第1 年用藥依從性良好率，提示藥師應及時參與并做好初始用藥患者的用藥宣教工作，提高患者與疾病斗爭的信心。②通過藥師的現場訪談和電話/微信隨訪，1 個月后患者的MMAS-8 評分顯著增高，表明經過藥學服務干預，患者的用藥依從性可能會提高。不過，MMAS-8 為自評量表，其靈敏度為0.93，特異度為0.53，較低的特異度可能會導致較大的假陽性，從而高估患者的實際用藥依從性[11]。盡管如此，MMAS-8 仍是現階段應用廣泛的用藥依從性調查工具之一。今后應延長藥學干預和隨訪的時間，以進一步評價藥學服務對患者用藥依從性的影響。

健康相關生活質量是評估醫療措施干預效果的重要指標之一。EQ-5D-5L 應用廣泛，其可將患者的健康狀態轉換為健康效用值，而健康效用值是計算質量調整生命年等藥物經濟學評價參數的關建數值。Luo 等[8]建立的中國效用值積分體系是唯一的基于中國人群偏好的EQ-5D-5L 效用值積分體系，適用于中國人群的健康相關生活質量評價。本研究采用EQ-5D-5L 中國效用值積分體系評估乳腺癌患者的健康相關生活質量，并分析了乳腺癌患者的健康相關生活質量與用藥依從性的相關性，結果顯示兩者呈正相關性。這可能是因為用藥依從性高的患者的內分泌治療效果更好，使之健康相關生活質量相應提高；也有可能是健康相關生活質量較高的患者與疾病斗爭的信心更強，從而表現出用藥依從性更高[12]。

內分泌治療是激素受體陽性乳腺癌的重要治療手段，通過5 年以上的內分泌治療可降低患者的疾病復發和死亡風險，故患者的用藥依從性至關重要。藥師可以運用自身專業知識，與醫生、護士一起參與乳腺癌患者的全方位管理，從而提高患者的用藥依從性和健康相關生活質量。