高通量血液透析聯合血液透析濾過序貫治療慢性腎衰竭的臨床效果及對鈣磷代謝、預后的影響

黃 雯，唐 熙，王興純

慢性腎衰竭會致腎臟萎縮，功能下降，多種慢性腎病均會誘發慢性腎衰竭，大多數患者預后較差[1-2]。高通量血液透析(HFHD)具有較好的通透性，能允許較大的分子毒素進入透析液中，在慢性腎衰竭患者中治療效果較好[3]。血液透析濾過(HDF)序貫治療是在血液透析的基礎上，對患者予以高通透性的透析濾過膜治療，以從其血液中濾出大量含毒素的體液，并輸入等量置換液[4]。現有研究發現，HDF序貫治療能顯著降低慢性腎衰竭患者全因死亡率和心血管事件發生率[5]。多項研究證實，透析治療的患者多存在鈣磷代謝紊亂，會影響透析效果和患者預后[6-7]。本研究旨在探討HFHD聯合HDF序貫治療對慢性腎衰竭患者臨床療效、鈣磷代謝及預后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年5月—2021年5月在本院治療的慢性腎衰竭113例的臨床資料。納入標準：符合慢性腎衰竭的診斷標準[8]；在本院治療且臨床資料完整者；透析前無心力衰竭、感染等疾病；透析治療前半年內未發生過心腦血管事件(包括急性冠脈綜合征、腦出血、新發腦梗死等)。排除標準：既往惡性腫瘤、臟器衰竭史；精神障礙者，無法配合治療者。根據治療方案分為觀察組55例和對照組58例。2組性別、年齡、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組慢性腎衰竭臨床資料比較

1.2方法 對照組采用HFHD治療。采用德國費森尤斯4008S型+血液濾過機。德朗B-8H透析器[超濾系數58 ml/(h·mmHg)，聚醚砜膜有效膜面積1.8 m2]，置換液流量15～25 L透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，每周1次，每次透析時間為4 h；溫度為36～37 ℃。觀察組在對照組基礎上應用HDF序貫治療(德國費森尤斯Hemofiow型血濾器)。超濾系數為55 ml/(h·mmHg)，透析液流速為500 ml/min，血流速度為270 ml/min，透析時間每次4 h，HDF干預選擇后置換方式，每次透析時，置換量控制為20 L。HFHD每周2次，HDF序貫治療每周1次。

1.3觀察指標

1.3.1療效評價：臨床療效判定參照文獻[9]標準。顯效：患者臨床癥狀、體征消失，腎功能指標較治療前改善>60%；有效：患者臨床癥狀、體征明顯減輕，腎功能指標較治療前改善30%～60%；無效：患者臨床癥狀、體征無變化甚至加重，腎功能指標無改善或改善程度≤30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2鈣磷代謝指標：治療前、治療6個月后采2組早晨空腹靜脈血2 ml，使用離心機3000 r/min離心10 min。利用全自動生化分析儀(BS 600，深圳邁瑞生物)測定血鈣、血磷水平。

1.3.3毒素清除效果：治療前、治療6個月后抽取2組早晨空腹靜脈血2 ml，使用離心機3000 r/min離心10 min。以酶聯免疫吸附試驗檢測甲狀旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素(BUN)水平。

1.3.4不良反應：觀察治療過程中不良反應發生情況，記錄皮膚瘙癢、肌肉痙攣、高血壓或低血壓、感染等發生率。

1.3.5預后：隨訪6個月(隨訪方式包括電話隨訪、門診復查)，隨訪結束時間2022年1月，統計2組在治療過程中及治療后的死亡病例數。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭臨床療效比較[例(%)]

2.2鈣磷代謝指標水平 2組治療后血鈣水平高于治療前，血磷水平低于治療前，且觀察組血鈣水平高于對照組，血磷水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組慢性腎衰竭治療前后鈣磷代謝指標水平比較

2.3毒素指標 2組治療后PTH、β2-MG、BUN水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組慢性腎衰竭治療前后毒素指標比較

2.4不良反應 2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組慢性腎衰竭不良反應發生率比較[例(%)]

2.5預后 觀察組死亡3例(5.45%)，生存52例(94.55%)；對照組死亡7例(12.07%)，生存51例(87.93%)。2組病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

臨床研究發現，慢性腎衰竭患者多會發生水、電解質和酸堿平衡失調等癥狀，進而累及全身各系統，嚴重者出現高鉀血癥、胃腸道出血、中樞神經系統障礙等[10-11]。本研究觀察HFHD聯合HDF序貫治療慢性腎衰竭的效果。

目前，HFHD已廣泛應用于慢性腎衰竭患者的透析治療中。HFHD聯合HDF序貫治療總有效率高于對照組，提示HFHD聯合HDF序貫治療能提高治療效果，與既往文獻報道結果一致[12]。相關研究顯示，血磷、β2-MG等大分子物質的累積可引起慢性腎衰竭患者在透析治療中出現相關性淀粉樣變，能造成廣泛的組織功能受損，進一步加重對腎功能的損傷[13]。慢性腎衰竭患者由于腎單位受損，會降低腎小球濾過率，上調血磷水平，下調血鈣水平。本研究結果顯示，治療后，2組血鈣水平較治療前升高，血磷水平較治療前下降，且觀察組血鈣水平高于對照組，血磷水平低于對照組。近年研究發現，HDF序貫治療能增加透析過程中血流動力學的穩定性和生物相容性，可有效減輕患者生物活性反應和炎癥反應[14-15]。從本研究結果可以看出，HFHD聯合HDF序貫治療能綜合二者優勢，最大限度改善鈣磷代謝相關指標水平。

β2-MG是評價中、大分子毒素蓄積程度的重要指標，會誘發多種并發癥，影響慢性腎衰竭患者透析治療后的生活質量[16-17]。相關研究報道，β2-MG水平每增加10 mg/L，其預后死亡的風險也會增加11%，及時清除β2-MG能顯著降低因β2-MG蓄積而引發的多種并發癥[18]。PTH升高會抑制內源性紅細胞生成素產生，顯著增加了血管鈣化、心血管事件發生風險。本研究結果顯示，觀察組治療后PTH、β2-MG、BUN水平低于對照組。分析原因：HFHD采用的是超濾系數>20 ml/(h·mmHg)的濾器，其擴散性能和水力學通透性較強，通過彌散及對流原理，不僅能有效清除小分子毒素，同時對大中分子毒素的清除也具有顯著效果[19-20]。HFHD聯合HDF序貫治療一方面可加速血液中毒素物質的清除，另一方面可使無菌、無致熱源的置換液補入人體，使激活炎性細胞因子含量減少，對腎功能損傷較小。

本研究顯示，2組不良反應發生率及病死率比較差異無統計學意義。可能與本研究樣本量小、觀察時間較短等因素有關，后續將擴大樣本量，增加隨訪時間，以進一步觀察HFHD聯合HDF序貫治療對慢性腎衰竭患者遠期預后的影響。

綜上所述，HFHD聯合HDF序貫治療慢性腎衰竭效果確切，可有效改善鈣磷代謝指標及毒素指標水平，且并未增加不良反應發生風險。