老年股骨頸骨折手術(shù)患者圍術(shù)期多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果

余 超，范 宇，徐 劍，毛小金，楊渠平，王 剛

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，與骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降、老年人髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變等有關(guān)[1]。手術(shù)是治療老年股骨頸骨折的重要手段，然而研究顯示手術(shù)所導(dǎo)致的疼痛、創(chuàng)傷、麻醉，以及術(shù)后疼痛誘發(fā)的全身應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可減弱老年患者生理儲備，加重圍術(shù)期風(fēng)險，延長術(shù)后康復(fù)時間[2-3]。因此，選擇一種有效的鎮(zhèn)痛模式降低疼痛應(yīng)激對機(jī)體造成的不良影響，提高患者免疫功能，進(jìn)而改善臨床治療效果成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)[4]。超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是近年興起的鎮(zhèn)痛理念，被用于普外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)的鎮(zhèn)痛并取得了積極效果。本研究就多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛對老年股骨頸骨折手術(shù)患者炎性因子、疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年3月—2020年3月自貢市第一人民醫(yī)院收治110例老年股骨頸骨折的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[6]分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡60～75歲；認(rèn)可本研究且簽署相關(guān)知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；既往有鎮(zhèn)痛藥物過敏史者；病理性骨折者；合并多發(fā)傷者；合并認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)鎮(zhèn)痛模式的差異分為A組37例、B組33例和C組40例。A組男20例，女17例；年齡(45.96±5.74)歲；骨折部位：股骨頸19例，股骨粗隆18例；手術(shù)方式：全髖置換15例，人工股骨頭置換6例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)12例，髓內(nèi)固定4例。B組男18例，女15例；年齡(45.85±5.78)歲；骨折部位：股骨頸20例，股骨粗隆13例；手術(shù)方式：全髖置換13例，人工股骨頭置換4例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)11例，髓內(nèi)固定5例。C組男23例，女17例；年齡(45.74±5.76)歲；骨折部位：股骨頸23例，股骨粗隆17例；手術(shù)方式：全髖置換16例，人工股骨頭置換9例，髓外固定滑動髖螺釘系統(tǒng)12例，髓內(nèi)固定3例。3組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方法 3組均行外科手術(shù)治療，A組采取超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，具體方式為：術(shù)畢前10 min從硬膜外注入首劑量鎮(zhèn)痛藥，控制好疼痛平面，連接硬膜外導(dǎo)管和微量鎮(zhèn)痛泵，利用泵的彈性對硬膜外腔持續(xù)性注射鎮(zhèn)痛藥。藥物選擇：羅哌卡因200 mg、氟哌利多5 mg、嗎啡3 mg，將其加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液，負(fù)荷劑量5 ml，背景輸注1.5 ml/h，單次按壓劑量2.5 ml，持續(xù)泵入48 h。B組采取多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛藥物與方式同A組，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第5天口服塞來昔布，劑量為每天400 mg。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行手術(shù)切口局部封閉和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，局部鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因275 mg、甲潑尼龍40 mg和嗎啡5 mg，將其加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液。C組采取多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前48、24、2 h各口服塞來昔布400 mg。術(shù)中采取雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑即配即用，成分與B組相同。術(shù)后采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，配方與方式同A組，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第5天口服塞來昔布，劑量為每天400 mg。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛程度：術(shù)后1、12、24、48 h采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]評價患者的疼痛程度。0分表示完全沒有疼痛感，10分為無法忍受的疼痛感。②睡眠質(zhì)量評分：記錄所有患者出院時的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[8]評分，評價患者術(shù)后12、24和48 h的睡眠質(zhì)量。該量表共有7個因子，每個因子按0～3分等級記分，評分范圍0～21分，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。③髖關(guān)節(jié)Harris評分[9]：比較3組術(shù)前、術(shù)后2周和3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分，評分范圍為0～100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，70分以下為差。④鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)：對比3組鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量及術(shù)后1、8、24、48 h嗎啡用量。⑤炎性因子：分別于術(shù)前、術(shù)后24和48 h抽取晨起空腹肘靜脈血3 ml，于30 min內(nèi)在4 ℃條件下，3000 r/min離心10 min，取上清待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-1β水平；試劑盒均購自MARKET INC公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。⑥不良反應(yīng)：對比3組惡心、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生情況，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1VAS評分比較 B組術(shù)后12、24、48 h的VAS評分明顯低于A組，而C組術(shù)后12、24、48 h的VAS評分明顯低于A組和B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組老年股骨頸骨折術(shù)后疼痛視覺模擬評分法評分比較分)

2.2PSQI評分比較 B組術(shù)后12、24、48 h的PSQI評分低于A組，而C組術(shù)后12、24、48 h的PSQI評分低于A組和B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組老年股骨頸骨折術(shù)后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較分)

2.3髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 3組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組術(shù)后2周和3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于A組，C組術(shù)后2周和3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組老年股骨頸骨折手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分)

2.4鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量及嗎啡用量比較 B組鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量及術(shù)后1、8、24、48 h嗎啡用量少于A組，C組鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量及術(shù)后1、8、24、48 h嗎啡用量少于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組老年股骨頸骨折鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量及嗎啡用量比較

2.5炎性因子水平比較 3組術(shù)前IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后24 h上述指標(biāo)上升，術(shù)后48 h則有所下降。B組和C組術(shù)后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于A組，C組術(shù)后24、48 h的IL-6、IL-1β和TNF-α水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組老年股骨頸骨折手術(shù)前后IL-6、IL-1β和TNF-α水平比較

2.6不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組發(fā)生惡心、皮膚瘙癢、呼吸抑制各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.11%；B組發(fā)生頭暈、呼吸抑制各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.06%；C組發(fā)生皮膚瘙癢2例、惡心和呼吸抑制各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見骨折類型，由于創(chuàng)傷后疼痛導(dǎo)致了痛覺敏感的發(fā)生，且老年人在骨折后多合并睡眠不良等情況[10]。目前，股骨頸骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有多種，包括口服藥物、肌內(nèi)注射、傷口局部浸潤注射、外周連續(xù)神經(jīng)阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛等。然而近年來臨床實(shí)踐顯示，僅依靠單一鎮(zhèn)痛模式并不能達(dá)到患者早期活動和器官功能早期恢復(fù)的最佳鎮(zhèn)痛目標(biāo)，隨著手術(shù)鎮(zhèn)痛理念的不斷發(fā)展，有學(xué)者提出了平衡或模式鎮(zhèn)痛的概念，以期改善鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[11]。

超前鎮(zhèn)痛是指在患者脊髓出現(xiàn)痛覺敏感前，通過鎮(zhèn)痛藥物阻止外周損傷沖動傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其處于中樞敏化閾值以下的鎮(zhèn)痛方式[12]。多模式鎮(zhèn)痛則是通過選擇多種不同鎮(zhèn)痛藥物，使其鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛效果疊加，具有使用藥物劑量少、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[13]。

本研究將多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛在老年股骨頸骨折手術(shù)患者中聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前應(yīng)用環(huán)氧化酶-2抑制劑塞來昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中則給予局部麻醉藥物緩解背角神經(jīng)元興奮性，達(dá)到降低手術(shù)疼痛程度、減少鎮(zhèn)痛藥使用劑量的目的[14-15]。同時，術(shù)后加用羅帕卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可有效阻斷傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性信號，而延長鎮(zhèn)痛時間。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)后疼痛程度、睡眠質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)Harris評分均優(yōu)于A組和B組，提示多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛可發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)勢并提高鎮(zhèn)痛效果，對改善老年股骨頸骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛和睡眠質(zhì)量有重要價值。同時采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛患者的鎮(zhèn)痛次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛劑量、嗎啡用量均少于采用單獨(dú)鎮(zhèn)痛模式的患者，分析其原因可能與局部浸潤麻醉的阻斷效果有關(guān)[16]。

手術(shù)切口的疼痛與炎癥反應(yīng)的激活存在密切關(guān)系，持續(xù)的切口疼痛會激活炎癥反應(yīng)并增加多種炎性因子的分泌，過度分泌的炎性因子可降低周圍組織的痛覺閾值并促進(jìn)甚至加重疼痛的發(fā)生[17]。IL-6是具有多重生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，能夠介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的級聯(lián)激活和放大；IL-1β作為一種起免疫調(diào)節(jié)作用的激素樣肽類物質(zhì)，是炎癥前期細(xì)胞因子；TNF-α是一種多向性的促炎細(xì)胞因子，可介導(dǎo)細(xì)菌感染免疫應(yīng)答[18-19]。本研究通過分析可知，雖然3組術(shù)后IL-6、IL-1β和TNF-α水平出現(xiàn)上升現(xiàn)象，但是C組IL-6、IL-1β和TNF-α水平始終低于其余2組。這就說明股骨頸骨折手術(shù)后，患者機(jī)體內(nèi)炎性因子的分泌增多、炎癥反應(yīng)被激活，而聯(lián)合使用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛能夠更加顯著的抑制炎癥反應(yīng)。此外，本研究還顯示3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛的安全性值得肯定。

綜上所述，多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛用于老年股骨頸骨折手術(shù)的效果優(yōu)于單純超前鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛，可顯著減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善術(shù)后疼痛程度和睡眠質(zhì)量，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高。