預測分化型胃癌根治術后5年生存情況的預后指數模型應用價值分析

張 敏 李 福 王素平

山東省單縣東大醫院 274300

相關調查數據顯示，全球每年因胃癌死亡的病例人數在70萬左右，其病死率在所有惡性腫瘤中位居第二，而在國內胃癌死亡率在所有惡行腫瘤中位居第一，患者普遍預后較差[1]。按照世界衛生組織分型標準，胃癌可分作分化型(DCA)以及未分化型(UCA)兩類，前者的總體預后相較于后者更理想，無論是何種類型胃癌，根治性切除術是迄今為止國內外公認的首選治療手段[2-3]。然而，在臨床實際工作中，仍有超過1/2的胃癌患者在接受根治性切除術治療后出現胃癌復發或轉移情況，從而對其預后轉歸造成極其不利的影響[4]。故此，如何有效預測DCA胃癌根治術后生存狀況顯得尤為重要，亦是目前廣大醫務工作者以及患者共同關注的熱點。鑒于此，本文通過研究預測DCA胃癌根治術后5年生存情況的預后指數(PI)模型應用價值，旨在為臨床預后研判提供方案支持，現做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2016年5月于醫院行胃癌根治術的62例DCA胃癌患者病歷資料。其中男38例，女24例；年齡38～78歲，平均年齡(61.23±10.35)歲；T分期：T1～2期26例，T3～4期36例；N分期：N0～1期42例，N2～3期20例；Borrmann分型Ⅰ～Ⅱ型41例，Ⅲ～Ⅳ型21例；腫瘤部位：上17例，中13例，下32例；腫瘤最大直徑2.1～7.9cm，平均腫瘤最大直徑(4.33±1.22)cm；脈管侵犯29例，網膜轉移12例；手術類型：D0～1根治術35例，D2～3根治術27例；輔助性化療45例。入選標準[5]：(1)所有入選對象均經病理檢查證實為DCA胃癌；(2)年齡>20歲；(3)均為首發DCA胃癌；(4)入院前尚未接受任何抗腫瘤治療；(5)均為低分化癌。剔除標準：(1)心、肺、腎等重要臟器發生嚴重病變者；(2)伴有其他惡性腫瘤者；(3)研究期間因各種原因失訪者。所有入選對象已同意，且醫院倫理委員會予以批準。

1.2 研究方法 所有受試者均接受胃癌根治術治療，具體操作由醫院外科醫師完成，且嚴格根據腫瘤根治原則開展手術，其中具體吻合方式涵蓋畢Ⅰ式、畢Ⅱ式以及Rouxen-X式。此外，按照術中淋巴結清掃范圍的差異分作標準術式的D2胃癌根治術，D1胃癌根治術，D3胃癌根治術，D0胃癌根治術。術后對所有受試者均進行為期5年的隨訪，以患者死亡為隨訪重點。通過醫院自制的病歷資料調查表完成對受試者病歷資料的統計、記錄，主要內容涵蓋以下幾點：(1)性別；(2)年齡；(3)腫瘤部位；(4)腫瘤大小；(5)手術方式；(6)術后化療；(7)術后病理分期；(8)Borrmann分型；(9)脈管侵犯；(10)網膜轉移。

1.3 觀察指標 分析DCA胃癌根治術后5年生存情況的單因素及多因素的COX回歸分析結果，以及PI模型建立和多因素校正情況。

2 結果

2.1 DCA胃癌根治術后5年生存情況的單因素分析 經單因素分析可得：T分期、N分期、腫瘤最大徑、網膜轉移以及輔助性化療均和DCA胃癌根治術后5年生存密切相關(均P<0.05)；而性別、年齡、Borrmann分型、腫瘤部位、脈管侵犯以及手術類型均和DCA胃癌根治術后5年生存無關(均P>0.05)，見表1。

表1 DCA胃癌根治術后5年生存情況單因素分析[n(%)]

2.2 DCA胃癌根治術后5年生存情況影響因素的多因素COX回歸分析 以DCA胃癌根治術后5年死亡情況為因變量，將單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量帶入多因素COX風險回歸模型實施分析。在校正以及控制混雜變量之后，共獲得5個患者術后5年死亡的獨立危險因素，即T分期、N分期、腫瘤最大徑、網膜轉移、無輔助性化療(均OR>1，P<0.05)，見表2。

表2 DCA胃癌根治術后5年生存情況影響因素的多因素COX回歸分析

2.3 PI模型建立及多因素校正 按照獨立預測因子和相關量化權重實現PI模型的建立：0.54×X1+0.64×X2+0.42×X3+0.81×X4。其中X1即T分期，X2即N分期，X3即腫瘤最大徑，X4即網膜轉移，PI值范圍0.88～5.14。PI預測DCA胃癌根治術后5年生存情況的ROC曲線如圖1所示，其中AUC為0.839(0.720～0.940)，最佳診斷截點1.79。將PI值>最佳診斷截點作為患者5年死亡標志，記作高危組，以PI值≤最佳診斷截點作為患者5年存活的標志，記作低危組。對PI模型進行COX風險回歸分析實施單因素分析以及多因素校正，結果發現：PI模型作為獨立預測因子，該值每增加1個單位，患者的5年死亡風險增加1.91倍，見表3。

圖1 PI模型預測術后5年生存的ROC曲線圖

表3 PI值單因素分析以及多因素校正

2.4 Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗 低危組化療患者術后5年累積生存率為26.47%，中位生存時間為38.0個月，而非化療患者的5年累積生存率為22.22%，中位生存時間為36.8個月，兩者5年累積生存率對比差異不明顯(P>0.05)。高危組化療患者術后5年累積生存率為18.18%，中位生存時間為22.6個月，均高于非化療患者的0.00%及10.2個月(P<0.05)。

2.5 PI模型預測價值的驗證 以PI≥7.63為進展期胃癌術后5年死亡標志，其中42例患者中有39例5年內死亡，其靈敏度為79.59%(39/45)，陽性預測值為92.86%(39/42)，而在PI<7.63的20例患者中5年存活10例，特異度為76.92%(10/13)，陰性預測值為50.00%(10/20)，總體準確度為79.03%(49/62)。見表4。

表4 PI模型預測結果

3 討論

迄今為止，有關胃癌的具體發病機制尚未徹底闡明，目前普遍認為可能和遺傳、生活習慣、幽門螺桿菌感染及精神壓力等密切相關[6-8]。根治性切除術是國際上公認的唯一可根治胃癌的手段，然而胃癌患者術后存在復發、轉移的風險，從而對其預后造成負性影響[9-10]。眾所周知，胃癌患者的預后較差，臨床上已有大量有關影響胃癌預后因素的研究報道，普遍認為預后可能和下述幾點因素有關[11-13]：(1)腫瘤部位；(2)腫瘤大小；(3)病理分型；(4)臨床分期；(5)輔助化療；(6)脈管侵犯；(7)基因學特性等。然而，上述因素對胃癌患者預后的意義仍存在一定的爭議，相關研究結果可能受試驗設計以及樣本量的影響而出現偏移。故此，尋求一個客觀、可靠的胃癌預后評估標準具有極其重要的臨床意義，亦是目前國內外研究學者共同關注的熱點。

本研究結果發現DCA胃癌根治術后5年死亡的獨立危險因素有以下幾點：(1)T分期T3～4期；(2)N分期N2～3期；(3)腫瘤最大徑≥5cm；(4)網膜轉移；(5)無輔助性化療。考慮原因為：隨著T分期、N分期的不斷提高，反映了患者的病情相對較重，從而增加了臨床治療的難度，勢必對患者預后造成不利影響。而隨著腫瘤直徑的增加以及網膜轉移的發生，患者普遍病情較為復雜，根治性手術難以將病灶徹底切除干凈，從而增加了復發轉移的風險，進一步導致預后不良。此外，術后輔助性化療的主要目標是徹底消滅術后殘癌灶以及癌前病變組織，從而實現對余胃新生腫瘤進行預防，降低術后腫瘤復發和轉移的概率，最終達到延長患者生存周期的目的。目前，臨床上已有不少隨機試驗結果證實[14-16]，術后輔助性化療應用于胃癌根治性手術患者中的效果較佳，可促使患者生存獲益。因此，未接受輔助性化療的患者預后相對欠佳。另有相關研究報道發現，年齡亦是直接影響胃癌患者術后預后的重要因素，主要是和老年人各大臟器功能較差以及術后并發癥風險較高有關[17]。然而，本研究結果卻發現胃癌患者年齡和術后生存狀況無關。兩者之間存在明顯的差異，而導致上述差異發生的原因可能和研究樣本量以及胃癌患者病理類型不同有關，有待進一步研究證實。另外，PI模型預測DCA胃癌根治術后5年生存情況的價值較高，且PI模型每增加1個單位，患者的5年死亡風險增加1.91倍。究其原因，可能為PI模型的建立主要基礎是多因素分析獲取的獨立預后因素以及相應的權重，從而可在全方面反映患者臨床病理學特征，應用于胃癌患者術后生存預后預測中具有極強的指導意義，具有前瞻性[18-20]。

綜上所述，PI模型可作為預測DCA胃癌根治術后5年生存情況的客觀統一標準，具有較高的臨床應用價值。