腦卒中患者營養不良相關因素的系統評價*

唐容，段佳林，李倩茜，曾梁楠，2b，3，明霞，許英，楊昌美，2b，3

（1 西南醫科大學護理學院；西南醫科大學附屬醫院2a 神經外科；2b 護理部；3 四川省神經外科臨床研究中心，四川瀘州，646000）

腦卒中俗稱“中風”，是一種由各種病變導致腦血管損傷、腦組織壞死的疾病，包括缺血性和出血性兩種發病類型［1］。腦卒中是造成我國成年人殘疾與死亡的首要病因［1-2］。腦卒中后神經功能損傷會導致患者軀體功能障礙［3］，增加營養不良的發生風險［4］。研究顯示，我國腦卒中患者營養不良發生率為6%～62%［5］，腦卒中住院患者早期營養狀況不斷惡化［6］。而營養不良的發生顯著增加了患者并發消化道出血、肺炎等并發癥的風險［7］，影響其預后［8］，故積極探索腦卒中患者營養不良發生的影響因素，對改善患者預后與促進康復意義重大。但目前對腦卒中患者營養不良發生率的調查報道差異較大，影響因素研究結果也有所不同。因此，本研究對腦卒中患者營養不良的影響因素進行系統評價，旨在為臨床早期發現營養不良高風險患者及制定相應防護措施提供依據。

1 資料與方法

1．1 文獻檢索策略

檢索中外文期刊數據庫收錄的有關腦卒中患者營養不良影響因素的文獻。中文數據庫：中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫；外文數據庫：Embase、PubMed、Web of Science； 檢索時限為建庫至2021年9月16日。采用主題詞與關鍵詞相結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括 “stroke” “subarachnoid hemorrhage”“malnutrition/nutrition disorders/nutritional deficiency/subnutrition/undernutrition” “risk factor*/relevant factor*/predictor*/associate factor*”。英文檢索式：（stroke OR subarachnoid hemorrhage）AND（malnutrition OR nutrition disorders OR nutritional deficiency OR subnutrition OR undernutrition）AND（risk factor*OR relevant factor* OR predictor* OR associate factor*）。中文檢索詞包括“卒中/腦卒中/中風/腦梗死/腦出血/腦缺血/腦血管意外/腦血栓/腦栓塞/蛛網膜下腔出血” “營養不良/營養失調/營養下降/營養障礙/營養缺乏” “影響因素/危險因素/預測因素/相關因素”。中文檢索式：（卒中OR 腦卒中OR 中風OR腦梗死OR 腦出血OR 腦缺血OR 腦血管意外OR腦血栓OR 腦栓塞OR 蛛網膜下腔出血）AND（營養不良OR 營養失調OR 營養下降OR 營養障礙OR營養缺乏）AND（影響因素OR 危險因素OR 預測因素OR 相關因素）。

1．2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為診斷明確的腦卒中患者，研究內容為腦卒中患者營養不良的影響因素；②使用明確的參數來評估腦卒中患者的營養狀況；③語言為中文或英文；④研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例-對照研究；⑤結局指標：腦卒中患者營養不良的相關因素，且提供相關因素的相對危險度（relative risk，RR）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%置信區間（confidence interval，CI），或經轉化可獲得RR/SMD 值及95%CI。

排除標準：①研究未對營養不良進行定義；②重復發表或無法獲取全文，數據缺失或無法提取相應指標數據的文獻；③會議摘要、綜述和案例報告。

1．3 文獻篩選與數據提取

將文獻導入Endnote X9 軟件，去重后由2 名經過培訓的研究者獨立完成文獻篩選和提取資料，再進行交叉核對，意見分歧時則請第三方討論決定。首先通過閱讀題目及摘要排除不相關的文獻，再仔細閱讀符合標準的文獻全文，確定最終納入文獻。提取的數據包括第一作者、發表時間、國家、研究類型、樣本量、性別、年齡、營養不良例數及影響因素。

1．4 文獻質量評價

由兩名研究者獨立進行文獻質量評價，遇到分歧則咨詢第三方協助判斷。采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）［9］評價病例對照研究及隊列研究。該量表包括研究對象的選擇、組間可比性、研究結果或暴露因素的測量3個項目8個條目，最高分為9 分，5～6 分為中等質量，7～9 分為高質量。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心的橫斷面研究質量評價工具（2016）［10］評價橫斷面研究，該工具包括8個條目，回答“是”計2 分，“有提及但不詳細”計1 分，“否或不適用”計0 分，最高分為16分，≥11 分為中、高等質量。

1．5 統計學分析

采用Comprehensive Meta Analysis V2 軟件進行分析。計量資料采用SMD 或RR/SMD 表示，二分類資料用RR 表示，計算點估計值及95%CI。異質性檢驗依據Q 檢驗及I2判斷，P＞0．1 且I2＜50%說明無顯著異質性，使用固定效應模型進行合并； 若P≤0．1 或I2≥50%則認為存在顯著異質性，使用隨機效應模型進行合并。對影響因素以比較兩種效應模型的方式進行敏感性分析，檢驗結果穩定性。當結局指標的納入文獻≥10 篇時，通過Egger’s 檢驗分析發表偏倚。P＜0．05 為差異有統計學意義。對不適宜納入Meta 分析的影響因素進行描述性分析。

2 結果

2．1 文獻檢索結果

共檢索到6465 篇文獻，剔除重復文獻816 篇，初步閱讀題目和摘要后篩選獲得176 篇文獻，閱讀全文剔除文獻128 篇，最終納入文獻48 篇［5，11-42，48，55-68］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2．2 納入文獻的基本情況

納入的48 篇文獻中，22 篇為英文文獻，26 篇為中文文獻；低質量6 篇，中等質量及以上42 篇；24篇為隊列研究，24 篇為橫斷面研究。納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況（n=48,n；分，±S）

表1 納入文獻的基本情況（n=48,n；分，±S）

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（續表1）

2．3 腦卒中患者營養不良影響因素的Meta 分析

2．3．1 異質性檢驗 對各研究結果進行異質性檢驗結果見表2。由表2 可見，房顫史、飲酒、卒中部位、美國國立衛生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke scale,NIHSS）評分、住院時長、肺炎、認知障礙、血清白蛋白、空腹血糖、三酰甘油各影響因素相關研究間的異質性較低（P＞0．1 且I2＜50%），故采用固定效應模型合并分析；年齡、性別、糖尿病等其他影響因素相關研究間異質性較大，應用隨機效應模型合并分析。

表2 腦卒中患者營養不良影響因素Meta 分析結果

2．3．2 影響因素的Meta 分析 根據納入文獻的研究內容，對≥3 篇文獻提及的腦卒中患者營養不良影響因素進行Meta 分析，最終納入28個影響因素，包括5個社會人口學因素，20個疾病相關因素，3個實驗室檢查因素。分析結果顯示，年齡（SMD=0．50，95%CI：0．35～0．66）、體質指數（body mass index，BMI）（SMD=-1．11，95% CI：-1．57～-0．64）、NIHSS 評分（SMD=0．65，95% CI：0．52～0．77）、住院時長（SMD=0．45，95%CI：0．29～0．62）、血清白蛋白（SMD=-0．71，95%CI：-0．98～-0．44），以及房顫史、卒中史、入院MRS＞3分、抑郁、意識障礙、感染、肺炎、腹瀉、吞咽障礙、認知障礙、鼻飼（均RR＞1）是腦卒中患者營養不良的危險因素（均P＜0．05）；性別是保護性因素（RR＜1，P＜0．05）；而合并糖尿病、飲酒、吸煙、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（Chronin obstructive pulmonary disease,COPD）、卒中部位、卒中類型、忽視、空腹血糖、三酰甘油合并結果均無統計學意義。

2．4 敏感性分析

對所有影響因素應用固定效應模型和隨機效應模型分別計算并比較其結果，顯示各影響因素兩種效應模型結果相似，敏感性分析結果穩定，見表3。

2．5 發表偏倚評估

對納入研究≥10 篇的10個影響因素用Egger’s線性回歸檢驗分析偏倚，結果顯示各影響因素存在發表偏倚的可能性較小，見表3。

表3 敏感性分析及Egger’s 檢驗

2．6 亞組分析

對低質量及中高等質量文獻共同報道的9個因素（性別、飲酒、吸煙、合并糖尿病、高血壓、冠心病、卒中史、吞咽障礙、鼻飼）進行亞組分析，結果顯示9個因素在高質量組與低質量組的組間異質性，差異無統計學意義（均P2＞0．05），見表4。

表4 亞組分析

2．7 腦卒中患者營養不良影響因素的描述性分析

2．7．1 社會人口學因素 2 篇文獻［5，11］報道了居住情況與營養不良的關系。DAVIS 等［11］研究顯示，生活于養老院的患者比生活在家的患者更容易營養不良，與ZHANG 等［5］的研究結果相似。3 篇文獻報道了家庭支持對患者營養的影響，家庭照料差［12］、家庭護理差［13］是營養不良的危險因素，家庭參與照料［14］是保護性因素。CIN 等［15］研究顯示，小學及以下學歷比中學及以上學歷的患者更易營養不良（P＜0．05）。MARTINEAU 等［16］研究顯示，體質量低與營養不良相關，與王惠琴等［17］的研究相似。15 篇文獻研究報道了年齡與營養不良的關系，其中10 篇文獻［5，11，18-25］顯示，年齡越高的患者越易營養不良，年齡是營養不良的危險因素，而另5 篇文獻［15，26-29］則顯示，年齡與營養不良無關。

2．7．2 疾病相關因素 2 篇文獻［17，30］顯示，腦梗死或出血體積與營養不良密切相關，梗死體積≥5 cm3的患者更易營養不良［17］，營養障礙組梗死/出血體積更大［30］。2 篇文獻［21，31］報道了飲食改變與營養不良的關系，飲食低于原飲食量的二分之一［31］、流質飲食［21］是營養不良的影響因素。消化系統疾病也與營養不良密切相關［30］。3 篇文獻研究顯示，消化道癥狀與營養不良的關系密切，應激性潰瘍［21］、消化道出血［32］、嘔吐［33］都與營養不良有關。3 篇文獻報道了心臟病史與營養不良的關系，心衰［5］、急性心肌梗死［5］/缺血性心臟病［22］、心率不齊［34］是營養不良的影響因素，但KOKURA 等［34］研究顯示，局部缺血性心臟病史與營養不良無關。王祥森和趙忠民［35］、劉桂冬等［36］研究表明，既往疾病手術史與營養不良的關系顯著，另3 項研究［13，20，37］報道手術病史與營養不良無關。9篇報道了自理能力與營養不良的關系，營養不良組Barthel 指數［27-28］、日常生活活動能力評分（activity of daily living score，ADL）［38］低于非營養不良組（P＜0．05），6 篇研究［22，29，34，38-40］顯示功能獨立性評分（functional independence measure，FIM）與營養不良顯著相關。楊江勝等［12］研究表明，早期康復是營養不良的保護性因素。張露等［41］研究顯示，營養不良組三頭肌皮褶厚度、上臂圍、小腿圍和上臂肌圍更小，與HSIEH 等［28］研究結果相似。1 篇研究［27］報道加拿大卒中量表（Canadian stroke scale，CSS）得分更低的患者更易營養不良。MARTINEAU 等［16］研究表明，并發癥是營養不良的危險因素，而并存病卻與其無關。3 篇文獻［21，31，37］顯示，入院營養不良是腦卒中患者營養不良的危險因素。王凱等［20］研究表明，甲亢與睡眠障礙是營養不良的影響因素（P＜0．05）。KOKURA 等［34］報道了尿路感染是營養不良的影響因素（P＜0．05），而AKIMOTO 等［23］研究顯示，尿路感染與營養不良無關。1 篇文獻［31］研究顯示，交流障礙是營養不良的危險因素。1 篇文獻［25］報道焦慮是營養不良的危險因素。2 篇文獻［31-32］顯示，發熱是營養不良的危險因素。1 篇文獻［32］報道了禁食和（或）胃腸減壓是營養不良的危險因素（P＜0．05）。1 篇文獻［5］研究顯示，腸外營養是營養不良的危險因素（P＜0．05）。

2．7．3 實驗室檢查因素 4 篇文獻報道了血脂與營養不良的關系，其中1 篇文獻［38］顯示，血脂異常與營養不良相關，1 篇文獻［34］顯示，血脂異常與營養不良無關，而另2 篇文獻［11，28］表明，高脂血癥與營養不良無關。4 篇文獻報道了總膽固醇與營養不良的關系，營養不良組總膽固醇更低［22，34，42］，高膽固醇癥是營養不良的保護性因素［37］。1 篇文獻［41］顯示，營養不良組血紅蛋白、總蛋白、前白蛋白、C 反應蛋白更低（P＜0．05）。而另一篇文獻［25］顯示，C 反應蛋白、腫瘤壞死因子α、細胞間黏附分子-1 是營養不良的危險因素。1 篇文獻［37］顯示營養不良組清蛋白、轉鐵蛋白更低（P＜0．05）。

3 討論

3．1 影響腦卒中患者營養不良的社會人口學因素分析

Meta 分析顯示，年齡是腦卒中患者營養不良的影響因素（P＜0．05），年齡增長使人體的生理功能下降、身體儲備減少，易發生營養不良［18］。性別對營養不良的影響機制尚不明確，本研究顯示女性相對比男性更易發生營養不良，可能與女性本身偏瘦及激素水平有關，但其關系較弱（RR 接近于1）［31］。BMI作為衡量機體營養狀況的指標，越低代表營養狀況越差［4］。提示醫護人員應加強對高齡、女性、低BMI患者的重點關注。本研究顯示，飲酒、吸煙合并結果無統計學意義，與CHEN 等［43］的結果一致，提示吸煙、飲酒可能對腦卒中患者營養變化影響小。

3．2 影響腦卒中患者營養不良的疾病相關因素分析

Meta 分析顯示，房顫史、卒中史的患者更易發生營養不良（P＜0．05）。心臟疾病使患者活動能力下降，機體儲備減少。有卒中史的患者卒中時間越長、疾病消耗越大，從而增加營養不良發生率［44］。NIHSS 評分越高、MRS＞3 分提示患者神經功能缺損越嚴重，身體功能恢復越難，疾病消耗越大，越易發生營養不良［44］。住院時長與營養不良間相互影響，營養不良導致患者恢復受阻、住院時間延長，同時由于神經功能受損更嚴重，導致患者臥床時間增加、自理能力更差，從而增加發生營養不良的風險［45］。提示醫護人員應加強關注有合并病及疾病史、身體基本狀況差可能長時間住院的患者，重視疾病應激所帶來的負面影響，積極探索早期康復活動與營養攝入、營養狀況變化的關系。本研究結果顯示，高血壓、冠心病、COPD、卒中部位、卒中類型合并結果無統計學意義，與CHEN等［43］的研究結果相似。本研究結果還發現，合并糖尿病是影響腦卒中患者營養不良的臨界因素（P=0．05）。糖尿病使患者出現胰島素抵抗、血糖過高，可能影響營養的吸收代謝［46］。

Meta 分析結果顯示，抑郁、意識障礙、感染、肺炎、腹瀉、吞咽障礙、認知障礙為腦卒中患者營養不良的危險因素（P＜0．05），而忽視不是危險因素。可能原因為：吞咽障礙、抑郁與意識障礙等導致食物的攝入減少、易引起誤吸，造成吸入性肺炎，同時患者機體抵抗力降低、易感染與腹瀉會加重身體消耗、電解質紊亂與脫水，不利于身體營養吸收而發生營養不良，從而形成了惡性循環［47-48］。患者功能障礙越嚴重，軀體消耗越大、攝入越少，越增加患者發生營養不良的風險［4］。提示醫護人員重點關注并發吞咽障礙、感染等并發癥的患者，對并發癥進行治療及康復干預。

Meta 分析結果顯示，鼻飼是腦卒中患者營養不良的危險因素（P＜0．05）。劉盼等［49］報道，鼻飼雖在較大程度上有利于保護患者的胃腸功能，但仍改變了患者的飲食習慣；并且鼻飼的量不易把握，僅僅依靠鼻飼并不能保證患者營養攝入充足；長期鼻飼反而會損傷患者的胃腸黏膜，造成誤吸感染，成為營養不良的隱患［50］。提示應重視鼻飼患者的營養狀況，對于進行腸內營養的患者應關注提供的熱量與營養是否充足。

3．3 影響腦卒中患者營養不良的實驗室檢查因素分析

研究顯示［51］，過低的白蛋白水平會引發水腫，造成電解質紊亂。血清白蛋白水平的高低可以反映軀體的免疫及營養狀況，是判斷營養不良的重要指標。本研究結果顯示，低血清白蛋白與腦卒中患者營養不良顯著相關（P＜0．001），提示指導患者飲食、補充蛋白質、監測血清蛋白仍然很重要。

3．4 其他因素分析

家庭支持照顧差［52-53］、獨居/居住于養老院［53］、文化程度低［54］、上臂圍與小腿圍［29］、腦梗死/出血體積［17，30］、入院時營養狀況不佳［21，31，37］、消化系統疾病與癥狀［21，32，33］、手術史［36］、自理能力［27，28］、早期康復［12］、合并甲亢［20］、睡眠障礙［20］、禁食和（或）胃腸減壓［5，32］、腸外營養［5，32］、血脂異常［54］、高膽固醇［54］等與腦卒中患者營養不良密切相關，但因研究文獻少或結果不能合并而未納入Meta 分析，有待進一步研究。出血性腦卒中患者通常發病急、病情重，需要手術治療及入住重癥監護室，手術應激消耗與術后不能立即恢復正常進食等可能加速患者發生營養不良； 而缺血性腦卒中患者更可能由于多次發病、病程長而導致營養不良，以上影響因素也有待收集更多的循證醫學證據。

4 結論

營養不良會對腦卒中患者的康復與預后造成極大的負性影響，應重視引發營養不良的影響因素，預防患者發生營養不良。本研究顯示，影響腦卒中患者營養不良的因素眾多，主要危險因素為女性、低BMI、房顫史、NIHSS 評分高、入院MRS＞3 分、抑郁、意識障礙、感染、吞咽障礙、鼻飼和低血清白蛋白。醫護人員應重視這些影響因素，加強對高危患者的評估，針對這些因素進行控制管理，以減少營養不良對患者康復和預后的負性影響。本研究僅納入了相關公開發表的中英文隊列研究與橫斷面研究，部分相關因素的文獻數量較少，因此盡可能地綜合各項研究結果進行研究，保留了6 篇低質量文獻并對其進行亞組分析探討，以降低數據資料不全對結果帶來的影響。