呼吸機霧化吸入療法護理實踐專家共識

中國研究型醫院學會危重醫學專委會護理研究學組

執筆：吳為1，黃海燕1，李菠1，金歌2，邵小平3，郭慧玲1，胡恩華1，程維1，尹煒1，郝彬1，胡莉1，尤婷1

（1 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院重癥醫學科，湖北武漢，430022；2 鄭州大學第一附屬醫院重癥醫學科，河南鄭州，450052；3 上海交通大學附屬第六人民醫院護理部，上海，200233）

霧化吸入療法是指應用霧化裝置將霧化藥液分散成微小的霧滴或液體微粒，進入患者呼吸道及肺部，使藥物沉積于病灶以達到治療疾病的目的［1］。在機械通氣治療過程中使用不同的霧化裝置進行霧化給藥技術已成為常規、有效的治療方法，但在臨床護理實踐中，不同醫療機構以及不同I C U在使用方法上幾乎沒有一致性［2-3］。研究顯示［3-4］，聯合霧化吸入治療的機械通氣患者高達78.1%～99%。近年來，隨著呼吸機霧化吸入療法的普及和廣泛應用，國內專家學者們開始關注和重視呼吸機霧化治療的規范性和安全性，相關專家共識相繼發表，《機械通氣患者霧化治療指南》于2021年正式發布［5］。該指南［5］針對呼吸機參數的調整、是否應用吸氣末暫停、支氣管擴張劑霧化治療時選擇按需霧化還是定量霧化治療等醫療問題進行了推薦，但未涉及體位、吸痰、溫濕化管理和霧化裝置的維護等護理實踐內容。呼吸機霧化吸入療法所涉及環節繁瑣，且霧化效率和治療效果受眾多因素影響，護理過程相對復雜，而以往的專家共識［6］和指南［5］中的護理實踐部分需要補充和更新，優化細化相關護理策略，為機械通氣患者提供霧化吸入療法最佳臨床護理實踐，保障高效、安全和可重復性的呼吸機霧化給藥技術。因此，中國研究型醫院學會危重醫學專委會護理研究學組組織國內11 所綜合醫院的重癥護理專家和呼吸治療師，根據呼吸機霧化吸入療法特點及護理要點，制訂呼吸機霧化吸入療法護理實踐專家共識（以下簡稱《共識》），以期為臨床呼吸機霧化吸入療法提供安全、標準、規范的護理指導，從而提高護理質量及霧化治療效果。

1 《共識》形成

1.1 成立《共識》編寫小組

成立以重癥護理專家、呼吸治療師、醫院管理者和重癥臨床護理人員等12 名成員組成的《共識》編寫小組，其中副主任護師3 名，主管護師9 名；碩士3 名，碩士在讀1 名，本科8 名。小組成員主要負責確定臨床護理問題、對具有相關臨床經驗的醫護人員進行訪談、文獻檢索、編制專家咨詢表、組織專家咨詢及專家論證會，并對咨詢結果進行匯總及統計分析。

1.2 文獻檢索

經過文獻查閱及臨床訪談確定13個臨床問題，按照“6S”資源檢索金字塔計算機檢索相關指南網和數據庫。本研究檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫（JBI）、國際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、英國國家臨床醫學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫、護理文獻累積索引數據庫（CINAHL）、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫。根據不同臨床問題設置檢索詞，本研究中文檢索詞為“呼吸機/機械通氣/無創通氣/無創呼吸機”“霧化吸入器/霧化器/氣霧劑/吸入氣霧劑/定量霧化吸入器”等，英文檢索詞為“Mechanical Ventilator/Pulmonary Ventilator/Respirator/Ventilator/Artificial Respiration/Mechanical Ventilation/Noninvasive Ventilation/Non Invasive Ventilation”“Vaporizers and Nebulizers/Vaporizer/Inhaler/Inhalator/Nebulizer/Atomizer/Inhalation Device/Respiratory Drug Administration/Inhalation Drug Administration/Inhalation Administration/Drug Aerosol Therapy/Aerosol Drug Therapy/Inhalation of Drugs”等。檢索時間為建庫至2021年10月。

1.3 文獻納入標準與排除標準

納入標準：與呼吸機霧化吸入療法相關的文獻；文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、Meta 分析以及與證據密切相關的原始研究；語種為英文或中文。排除標準：文獻類型為計劃書或報告書、摘要、案例報告、信息不全或無法獲得全文的文獻，重復收錄與未通過文獻質量評價的文獻。

1.4 證據篩選及質量評價

初步檢索獲得文獻4 810 篇，合并去重、閱讀文題和摘要后獲得337 篇，閱讀全文進一步檢索相關內容，再次篩選獲得文獻30 篇。采用英國2017年更新的臨床指南研究與系統評價（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）［7］對指南進行質量評價；采用系統綜述評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［8］對系統評價進行評價；采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的評價標準（2016）［9］對專家共識、隨機對照試驗、類實驗研究、隊列研究等進行文獻質量評價。臨床決策根據證據對應原始文獻的評價標準進行質量評價。納入的文獻由2 名經過系統學習循證醫學的研究人員（其中1 名為JBI 系統評價研究員）獨立完成質量評價并交叉核對，出現分歧由小組進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，遵循納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表權威文獻優先。最終納入27 篇文獻，包括臨床決策2 篇，指南1 篇，專家共識4 篇，系統評價2 篇，RCT 4 篇，類實驗研究13 篇，橫斷面研究1 篇。

1.5 編寫《共識》初稿

通過文獻分析，整理出與研究主題和臨床問題相關的指標，制定《共識》初稿，包括13個主題，34個條目。

1.6 函詢專家遴選

遵循代表性及權威性原則，本研究采用判斷抽樣法邀請涉及本研究相關領域的專家作為函詢專家。專家納入標準：①專業領域為危重癥領域的護理專家、呼吸治療師；②中級及以上職稱且在專業領域工作年限≥10年；③本科及以上學歷；④態度積極，自愿參加《共識》的編寫。

1.7 實施專家函詢及專家論證

自行設計專家咨詢問卷，包括3個部分。①專家邀請函及填寫說明，其中專家邀請函說明本研究的目的及意義。②問卷主體，根據Likert 5 級評分法設置各級條目的重要性賦值欄，從“非常不重要”到“非常重要”依次賦值1～5 分，并設置修改欄。③專家基本信息、專家對函詢內容的熟悉程度及判斷依據自評表。對第1 輪咨詢結果進行整理和分析，納入同時滿足重要性賦值均數≥3.50 分、滿分率≥0.20 以及變異系數≤0.25 的主題和條目，結合專家意見對部分主題、條目進行刪減、修改和補充，形成第2 輪函詢問卷。本研究共進行2 輪專家函詢，在第2 輪專家意見趨于一致的情況下結束函詢，歷時1個月。通過郵件或微信發放及回收問卷，電話、微信或郵件解答專家疑惑，保證問卷的有效性。

第2 輪專家函詢后召開線上論證會，對第2 輪修改后的主題和條目進行逐一探討、修訂、完善和確認。各位專家根據重要性、可行性、證據質量以及利弊平衡對各項共識進行推薦級別評分，評分規則如下：2 分為“明顯利大于弊”，1 分為“可能利大于弊”，0 分為“利弊相當或不確定”，-1 分為“可能弊大于利”，-2 分為“明顯弊大于利”；若超過50%專家評2分，且超過70%專家評2 分或1 分，則該推薦意見共識達成，推薦強度為“強”；若超過50%專家評2分或1 分，且少于20%專家評-1 分或-2 分，則該推薦意見共識達成，推薦強度為“弱”；其他情況則視為共識未達成［10］。

1.8 形成《共識》終稿

通過2 輪專家函詢和1 輪專家論證會，經專家確認無修改意見后，最終形成10個方面，共23 條專家共識。采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據級別系統（2014 版）［11］對納入的證據進行等級劃分；依據專家推薦級別評分確定各項專家共識的推薦強度。

1.9 統計學方法

采用Excel 2017 錄入數據，并運用SPSS 20.0 進行數據分析。問卷回收率代表專家積極性，代表性可見專家基本信息，通過調查專家對問卷內容的熟悉程度與判斷依據獲得專家權威程度，通過各級指標賦值的滿分率及均數獲得專家意見集中程度，專家意見的協調程度采用變異系數及肯德爾系數（Kendell W）表示。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究共邀請21 名專家參與函詢及線上論證會，分別來自北京市、四川省、重慶市、河南省、江蘇省、上海市、湖北省、江西省、浙江省、福建省、廣東省共計11個省市。21 名專家中，男6 名（28.6%），女15 名（71.4%）；年齡31～55 歲，平均（42.4±6.1）歲；工作年限10～36年，平均（22.4±8.0）年；高級職稱3 名（14.3%），正高級職稱11 名（52.4%），中級職稱7 名（33.3%）；其中7 名（33.3%）為碩士生導師。

2.2 專家函詢結果

本研究2 輪專家咨詢的問卷回收率分別為21份（100.0%）和16 份（76.2%）。2 輪咨詢專家權威系數均為0.91，說明專家組權威程度較高；Kendell W為0.135～0.284，具有統計學意義（均P＜0.001）。第1輪咨詢各條目重要性賦值均數為3.05～4.86 分，滿分率為0.14～0.86，變異系數為0.04～0.46。《共識》編寫小組結合專家意見刪除2個主題、9個條目，修改11個條目，對2個主題、8個條目進行合并。第2輪咨詢各條目重要性賦值均數為4.19～4.94，滿分率為0.50～0.94，變異系數為0.05～0.23，經小組商議，未對條目進行刪減，僅對部分條目的表述進行修改。

3 《共識》內容

3.1 呼吸機霧化吸入治療前的準備

專家共識1： 機械通氣患者在進行霧化吸入治療時，無禁忌癥患者建議采用坐位或半坐臥位（床頭抬高30～50°）（強推薦）。

共識說明：機械通氣患者在進行霧化吸入治療時宜采用坐位或半坐臥位，國內外研究與專家共識均對該體位進行推薦［2，12］。當處于坐位或半坐臥位時，患者膈肌下移，胸腔擴大，可增加支氣管氣體交換量，提高霧化治療效果［2］。國內1 項專家共識［12］指出，對于機械通氣患者，在進行霧化治療時采用健側臥位并抬高床頭至30～50°，有利于霧化藥物的沉積（證據級別：Level 5b）。此外，1 項系統評價［13］提示，床頭抬高45°能降低機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發生率（證據級別：Level 1a）。

專家共識2：進行呼吸機霧化吸入治療前，應清理呼吸機管路中的冷凝水，避免管路的彎曲或扭結（強推薦）。

專家共識3：呼吸機霧化吸入治療前應充分吸痰（強推薦）。

共識說明：呼吸機回路或氣管導管中的任何阻塞，無論是由于冷凝水的積聚、管路彎曲或扭結，都可能導致管路變窄處氣溶膠的撞擊；氣道出口的角度也會影響氣溶膠的流動特性并增加撞擊的可能性，從而造成氣溶膠的浪費，影響霧化效率［14］（證據級別：Level 4b）。由此可見，在進行呼吸機霧化吸入治療之前，整理呼吸機管路及清理冷凝水具有重要作用。此外，患者氣道分泌物潴留會增加氣道阻力，導致氣溶膠在氣道內分布不均，藥物沉積率降低，從而影響霧化治療效果［15］（證據級別：Level 5b）。因此，進行霧化吸入治療前，應先將阻塞人工氣道的痰液充分吸出。

專家共識4：呼吸機霧化吸入治療時無需取下密閉式吸痰裝置（強推薦）。

共識說明：為減少斷開呼吸機回路，避免霧化氣溶膠逃逸污染環境，2020年的1 項專家共識推薦機械通氣患者霧化吸入治療時使用密閉式吸痰裝置［16］（證據級別：Level 5b）。1 篇源于Up To Date 的臨床決策［17］提示，使用封閉式吸痰裝置能減少醫護人員暴露于受污染的冷凝水和氣道分泌物的風險（證據級別：Level 2c）。國內學者黃慧敏等［18］的1 項Meta分析指出，與開放式吸痰裝置相比，密閉式吸痰裝置能預防VAP 的發生，且能縮短ICU 住院天數、降低呼吸道微生物定植率（證據級別：Level 1a）。AFHAMI等［19］則從VAP 發生率、經濟成本、環境污染第方面考慮，認為密閉式吸痰裝置應替代開放式吸痰（證據級別：Level 2c）。WILLIAMS 等［20］研究表明，不同型號密閉式吸痰裝置對霧化吸入療效無統計學差異。因此，呼吸機霧化吸入治療時無需取下密閉式吸痰裝置。

3.2 病情允許無創通氣霧化吸入治療時可斷開呼吸機

專家共識5：無創通氣治療期間，患者病情允許可停用無創通氣，建議在無創通氣間歇期進行霧化吸入治療（強推薦）。

共識說明：無創通氣治療期間進行霧化吸入治療的兩種選擇，即無創通氣治療間歇期進行霧化吸入治療，或是繼續無創通氣治療同時給予霧化吸入治療。GALINDO-FILHO 等［21］的RCT 結果顯示，兩種霧化吸入治療方案在氣溶膠肺沉積和肺清除率方面沒有顯著差異（證據級別：Level 1c）。DHAND［22］認為，無創通氣治療期間產生的高流速湍流可能會對霧化藥物顆粒在肺內的沉積產生不利影響。國內指南［5］則提示，無創通氣時漏氣可能降低霧化時氣溶膠吸入的效率（證據級別：Level 5b）。因此，建議患者病情允許時中斷無創呼吸機進行霧化吸入治療。

3.3 呼吸機霧化吸入治療用藥

專家共識6：呼吸機霧化吸入治療前，醫護人員應充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩定性，應盡量避免不同霧化藥液的混合使用（弱推薦）。

共識說明：目前，各種霧化吸入藥物，包括支氣管擴張劑、皮質類固醇、抗生素、前列腺素、表面活性劑、化痰劑、生物制劑、基因和其他雜項制劑在機械通氣患者中應用［23］。支氣管擴張劑是ICU 中最常應用的藥物之一。不同霧化藥液配伍前，需要確認其物理和化學相容性［12］。KAMIN 等［24］認為，大多數霧化懸浮液是可混合的，但阿法鏈道酶除外，因其活性易受賦形劑的影響，如當沙丁胺醇和/或異丙托溴銨與色鉬酸銨或大腸菌酸酯混合時，相同的賦形劑引起配伍反應。AKAPO 等［25］研究也證實，沙丁胺醇與其他藥物共同霧化時可能會不可預測地影響霧化器釋放氣溶膠的效率和氣溶膠的性質。MELANI［26］研究發現，霧化吸入布地奈德或二丙酸倍氯米松單獨霧化使用時霧化效果更佳；不同霧化藥物混合使用可能因氣溶膠大小分布的改變影響氣溶膠在肺部的沉積（證據級別：Level 2c）。目前，對霧化藥物混合使用的物理化學兼容性，特別是對霧化效果影響的研究較少［27］，且證據級別較低。專家組認為，由于藥物配伍反應不可預測［2］，在臨床應用中應避免霧化藥物的混合使用。

專家共識7：若使用噴射霧化器進行呼吸機霧化吸入治療，建議將藥液稀釋至4～6mL（強推薦）。

共識說明：霧化藥液填充量影響霧化器的性能。各種霧化器藥液殘留量從0.1 mL 到2.4 mL 不等，殘留量越大，霧化的效率越低［2］。一般情況下，超聲霧化器和振動篩孔霧化器相比噴射霧化器具有更小的藥液殘留量［28-29］。為確定藥液填充量對單肢無創通氣患者氣溶膠輸送的影響，SAEED 等［30］于2017年進行了1 項體外試驗，發現給予噴射霧化器4mL 的藥液填充量比1mL、2mL 時的霧化效率更高，且藥液殘留量更小（證據級別：Level 2c）；次年，SAEED 等［31］又進行了1 項臨床試驗，提示增加噴射霧化器的藥液填充量可增加霧化效率；而篩孔霧化器受藥液填充量影響較小（證據級別：Level 2c）。由于噴射霧化器的高殘留量，其稀釋度越大釋放的霧化藥物劑量越大［30］。專家組認為，對于噴射霧化器，如果霧化器不是專門設計用于較小的填充量，建議將藥液稀釋至4～6mL，并通過稀釋藥物增加治療時間，從而使機械通氣過程中傳遞更大比例的霧化藥液。

3.4 霧化裝置的選擇

3.4.1 小容量霧化器 專家共識8： 機械通氣患者使用小容量霧化器進行霧化吸入治療時，建議使用振動篩孔霧化器（強推薦）。

共識說明：常見的小容量霧化器包括噴射霧化器、振動篩孔霧化器以及超聲霧化器。相比較而言，噴射霧化器最便宜，但超聲霧化器和振動篩孔霧化器的霧化效率更高［32］。振動篩孔霧化器藥物損失量最小，且能避免使用超聲霧化器時蛋白質變性的風險［28］。ARI 等［33］的體外研究結果顯示，在相同呼吸機通氣模式下，噴射霧化器的肺部沉積率均小于振動篩孔霧化器（證據級別：Level 2c）。AVDEEV 等［34］的1 項RCT 表明，與噴射霧化器相比，無創呼吸機聯合振動篩孔霧化器霧化的治療效果更佳（證據級別：Level 1c）。此外，因振動篩孔霧化器的霧化杯位于呼吸機管路的上方，避免了被管路中冷凝水污染的風險； 可隨時通過霧化杯開口添加霧化藥液，不需要斷開呼吸機回路［35］。中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組［16］建議，機械通氣霧化吸入治療患者使用振動篩孔霧化器（證據級別：Level 5b）。

3.4.2 加壓定量吸入器（pressurized metered-dose inhaler，pMDI） 專家共識9： 無創機械通氣若使用pMDI 進行霧化吸入治療時，建議與儲霧器搭配使用（強推薦）。

專家共識10：有創機械通氣患者使用pMDI 進行霧化吸入治療時，建議選擇腔體式儲霧器（弱推薦）。

共識說明：1 篇來自Up To Date 的臨床決策［36］推薦機械通氣患者使用pMDI 時搭配儲霧器使用，將儲霧器直接連接至呼吸機管路，從而遞送霧化藥物（證據級別：Level 5c）。HASSAN 等［37］認為，當無創呼吸機聯合pMDI 和儲霧器進行霧化吸入治療時，空氣動力學粒徑較大的顆粒留在儲霧器內而小顆粒離開，很大比例的釋放劑量可沉積于儲霧器。儲霧器的應用不僅避免霧化藥液的大量浪費，還可減少排出氣溶膠對上呼吸道的撞擊，從而減少潛在副作用［38］。RAU 等［39］對pMDI 儲霧器類型進行的體外研究顯示，使用腔體式儲霧器能明顯增加支氣管擴張劑的釋放和輸送效率（證據級別：Level 2c）。相較于彎頭儲霧器和單向直列式儲霧器，pMDI 與腔體式儲物器連接可產生4～6 倍的氣溶膠藥物［40］。因此，建議選擇pMDI 與腔體式儲霧器連接，進行有創機械通氣霧化吸入治療。

專家共識11：機械通氣使用pMDI 進行霧化吸入治療，每次使用前振搖pMDI；首次使用或至少2w未使用時，應在霧化吸入治療前預噴pMDI；在呼吸機送氣初同步按壓pMDI，每次按壓間隔15s（強推薦）。

共識說明：臨床決策［36］明確了pMDI 的使用方法，強調每次驅動前振搖pMDI 以確保每次劑量一致；pMDI 首次使用前或至少2w 未使用時應預噴（噴出4 劑，取決于具體裝置）；兩次驅動pMDI 的間隔時間應為15～30s（證據級別：Level 5c）。DUGERNIER等［41］指出，如果使用放置一晚的氣霧劑前未搖動pMDI，霧化藥液的總排放量和可吸入劑量可分別減少25%和35%（證據級別：Level 1c）；在適當搖動pMDI 后，可以在不減少排放劑量的情況下，對pMDI進行最多8 次的按壓，每次間隔時間為15s 時的按壓釋放劑量最佳［6］（證據級別：Level 5b）。KE 等［42］提出，機械通氣聯合霧化吸入治療的藥物輸送效率受pMDI 的驅動時間影響，在吸氣初同步驅動pMDI 是機械通氣聯合pMDI 傳遞霧化藥液的最佳時機（證據級別：Level 2c）。NAUGHTON 等［43］的體外研究顯示，吸氣同步驅動pMDI 比呼氣階段時驅動的霧化藥液輸送量增加1.5～2.5 倍。因此，建議在呼吸機送氣初同步按壓pMDI。

3.5 霧化裝置的放置位置

專家共識12：無創機械通氣霧化吸入治療時，將霧化器置于面罩與呼氣閥之間且遠離呼氣閥（強推薦）。

共識說明：無創呼吸機霧化吸入治療時，霧化效率受霧化器與呼氣閥位置的影響。常用的呼氣閥包括側孔閥、平臺閥和靜音閥。體外研究［44-45］證實，當霧化器置于面罩和呼氣閥之間時，在吸氣和呼氣時可減少在呼氣閥處的劑量浪費，氣溶膠輸送效果最佳（證據級別：Level 2c）。PENG 等［45］指出，霧化器距離呼氣閥越近，氣溶膠輸送效率越低，霧化器的放置位置對呼吸機的性能無顯著影響（證據級別：Level 2c）。因此，建議將霧化器置于面罩與呼氣閥之間且遠離呼氣閥。

專家共識13：若呼吸機設置偏置氣流，建議將小容量霧化器放置于加熱濕化器進氣口處；未設置偏置氣流時，建議放置于吸氣肢距離Y 形管15cm處（強推薦）。

共識說明：2019年的1 項體外研究［46］提示，當將振動篩孔霧化器放置于吸氣肢與Y 型管之間時霧化效率更高（證據級別：Level 2c）。ARI 等［47］的研究表明，在成人機械通氣患者中，將噴射霧化器放置于吸氣肢距離Y 型管15cm 處，可最大限度減少氣管導管內的藥物損失（證據級別：Level 2c）。在使用有偏置氣流的呼吸機進行霧化吸入治療時，超聲霧化器和振動篩孔霧化器放置于加熱濕化器進氣口時，藥物沉積率最高；當呼吸機未設置偏置氣流時，將超聲霧化器和振動篩孔霧化器放置于吸氣肢距離Y型管15cm 處時，氣溶膠輸送效率最高［46，48］（證據級別：Level 2c）。

專家共識14：有創機械通氣霧化吸入治療使用pMDI 及腔體式儲霧器時，建議將其放置于吸氣肢管路Y 型管處（強推薦）。

共識說明：ARI 等［47］使用加熱濕化的成人機械通氣體外模型，將pMDI 連接腔體式儲霧器，量化沙丁胺醇釋放至氣管導管遠端的藥物劑量。試驗中，將pMDI 及儲霧器分別置于3 處：氣管導管與Y 形管之間、吸氣肢管路Y 型管處以及加熱濕化器送氣口前15cm 處，結果顯示，pMDI 及腔體式儲霧器放置于吸氣肢管路Y 形管處時，釋放至氣管導管遠端的藥物劑量最大［47］（證據級別：Level 2c）。因此，有創機械通氣霧化吸入治療時，建議將pMDI 及腔體式儲霧器置于吸氣肢管路Y 型管處。

3.6 噴射霧化器驅動氣源的選擇

專家共識15：若呼吸機需要外接氣源驅動噴射霧化器時，建議使用壓縮氧氣進行霧化時適當下調吸氧濃度或使用壓縮空氣進行霧化（弱推薦）。

共識說明：使用具備霧化功能的呼吸機時，噴射霧化器在呼吸機送氣階段同步產生氣溶膠，呼吸機補償流向霧化器的氣流流量，以保持恒定的潮氣量［6］； 若呼吸機需要外接氣源驅動噴射霧化器時，使用壓縮氧氣會導致患者吸入高濃度氧以致出現呼吸抑制［6］（證據級別：Level 5b）。因此，建議盡量使用壓縮空氣進行霧化，若使用壓縮氧氣進行霧化時則應適當下調吸氧濃度。

3.7 呼吸機設置

專家共識16：使用外接氣源驅動噴射霧化器時，建議適當調整呼吸機報警范圍和患者觸發靈敏度設置，霧化吸入治療結束后恢復原設置（強推薦）。

共識說明：呼吸機霧化吸入治療時最佳模式、參數的設置必須與患者的病情折衷考量。如高吸呼比能增加氣溶膠的輸送，但在通氣功能受限的患者中會加重患者肺泡過度膨隆［49］。較高潮氣量有利于氣溶膠的輸送，但可能造成肺傷害，特別是急性呼吸窘迫綜合征患者［6］。使用外接氣源驅動噴射霧化器時，回路中額外的氣流會影響呼吸機設定的流量和潮氣量。若呼吸機不能代償來自霧化器的額外氣流，則應適當調整報警設置；適當調整患者觸發靈敏度設置，避免基礎氣流增加造成的患者觸發不良［2，6］（證據級別：Level 5b）。霧化吸入治療結束后，立即恢復呼吸機原設置。

值得注意：呼吸機的類型、通氣模式和參數會影響氣溶膠在肺中的沉積和吸入氣溶膠的效率。鑒于呼吸機模式和參數設置在臨床實踐中可能有無限變化，不存在普遍適用于機械通氣患者霧化吸入治療的標準設置。因此，霧化吸入治療必須針對患者進行個體化設置，并優化到適當的臨床環境中。

3.8 溫濕化管理

專家共識17：霧化吸入治療可協同溫濕化治療，但不可替代溫濕化治療（強推薦）。

專家共識18：使用主動溫濕化裝置的呼吸機回路進行霧化吸入治療時，不建議關閉溫濕化裝置（強推薦）。

共識說明：機械通氣時，由于上呼吸道被氣管導管替代，失去其對吸入氣體加溫、加濕的功能；在臨床實踐中溫濕化裝置被連接至呼吸機回路中，對吸入氣體進行加溫、加濕［17］。臨床上使用的溫濕化裝置包括加熱濕化器（heated humidifiers，HH）和人工鼻（heat moisture exchanger，HME）。對吸入氣體的加溫、加濕促進正常的黏膜纖毛功能，可防止呼吸道黏膜的干燥以及減少因吸入干冷空氣所致的支氣管痙攣反應［17］。體外研究［30］和臨床試驗［31］均證實，對于振動篩孔霧化器和噴射霧化器而言，加熱或加濕對氣溶膠的總吸入量無顯著影響（證據級別：Level2c）。1 項RCT［50］提示，是否關閉加溫濕化器對患者的霧化療效無影響，但關閉加溫濕化器可增加干冷空氣對患者呼吸道黏膜的潛在損傷（證據級別：Level 1c）。濕化器類型對傳遞效率無顯著影響［43］（證據級別：Level 2c）。因此，機械通氣患者在進行霧化吸入治療過程無需為達到最佳氣溶膠傳遞效率而關閉加溫濕化器；不關閉溫濕化裝置可同時保證呼吸道黏膜纖毛功能和霧化吸入治療效果。

專家共識19：使用HME 進行熱濕交換的呼吸機回路，進行霧化吸入治療前需暫時移除HME，并在治療后及時重新連接HME（強推薦）。

共識說明：HME 在臨床上常被用作HH 的替代品。有研究［51］將pMDI 置于HME 和氣管導管之間進行霧化吸入試驗，雖然可提供足夠的藥物輸送量，但氣溶膠的回流可能沉積在人工鼻上，增加氣體流動阻力，從而增加患者的呼吸做功。因此，ARI 等［52］指出，在進行霧化治療前需移除HME，并在治療后及時重新連接（證據級別：Level 2c）。

3.9 無創呼吸機聯合霧化吸入治療時面罩的選擇

專家共識20：無創呼吸機聯合霧化吸入治療，當使用噴射霧化器時建議選擇無漏氣孔的面罩（強推薦）。

共識說明：無創呼吸面罩分為自帶漏氣孔和無漏氣孔兩種面罩。研究表明［23］，當面罩上沒有漏氣孔時，噴射霧化器釋放的霧化藥量是使用自帶漏氣孔面罩時的2～3 倍。SUTHERASAN 等［44］的體外研究證實，使用無漏氣孔面罩時氣溶膠輸送效率更高（證據級別：Level 2c）。兩種面罩對pMDI 的霧化效率無顯著影響［53］。

3.10 霧化裝置的維護

專家共識21：霧化器應專人專用，噴射霧化器每次使用完畢需用無菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風處晾干保存；疑有污染時，消毒滅菌后方可使用（強推薦）。

共識說明：除非經過嚴格的清潔和消毒，霧化器可能成為細菌氣溶膠的來源，導致患者易患醫院獲得性肺炎。與噴射霧化器相比，振動篩孔霧化器的霧化杯位于呼吸機管路上方，與呼吸機管路相對隔絕，因此降低了污染的可能性［35］。與小容量霧化器相比，pMDIs 更易于管理，需要更少的人員、時間，并提供可靠的劑量，而且不會造成細菌污染的風險［6］（證據級別：Level 5b）。霧化器應專人專用，噴射霧化器每次使用完畢用無菌蒸餾水沖洗干凈，置于通風處晾干保存［12，15］（證據級別：Level 5b）。

專家共識22：呼吸機霧化吸入治療期間建議暫時取下外置流量傳感器，避免儀器損耗（強推薦）。

專家共識23：機械通氣患者使用霧化器進行霧化吸入治療時，應在呼吸機呼氣端連接過濾器；定期檢查、更換過濾器（強推薦）。

共識說明：霧化器產生的氣溶膠量大，治療時間長，氣溶膠黏附在呼吸機一些精密部件（如流量傳感器等）容易造成損壞［54］。因此，霧化吸入治療時應暫時取下外置流量傳感器，同時在呼吸機的呼氣端連接一個過濾器，避免呼出氣溶膠污染呼吸機［6］（證據級別：Level 5b）。同時，氣溶膠會造成呼氣過濾器的阻塞，且更容易發生在連續霧化吸入治療過程中［17］。因此，當機械通氣患者出現任何不明原因的急性支氣管痙攣或產生內源性PEEP 時，應檢查呼氣過濾器［28］，定期更換過濾器。臨床決策［17］則提示，每次霧化吸入治療后更換過濾器或在持續給予霧化吸入治療時每2～4h 更換1 次（證據級別：Level 5c）。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳巧玲（福建省立醫院），陳芳（浙江醫院），程維（華中科技同濟醫學院附屬協和醫院），高明榕（中山大學附屬第一醫院），黃海燕（華中科技同濟醫學院附屬協和醫院），胡恩華（華中科技同濟醫學院附屬協和醫院），金歌（鄭州大學第一附屬醫院），李尊柱（北京協和醫院），李菠（華中科技同濟醫學院附屬協和醫院），米潔（重慶大學第一附屬醫院），江榕（南昌大學第一附屬醫院），潘文彥（上海復旦大學附屬中山醫院），邵小平（上海交通大學附屬第六人民醫院），唐晟（中國人民解放軍總醫院），王海播（河南省人民醫院），徐培峰（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），徐亮（武漢市武昌醫院），田永明（四川大學華西醫院），姚惠萍（浙江省人民醫院），尹煒（華中科技同濟醫學院附屬協和醫院），朱艷萍（東南大學附屬中大醫院）。