急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急性期心臟康復干預時機及其影響因素研究

桂沛君，吳堅，史昊楠，張勃，吳春薇，陳宸，謝瑛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈血流中斷、閉塞引起的缺血性心肌壞死。心臟康復已廣泛用于心血管疾病患者，包括AMI患者［1］，其可以提高患者心肺耐力［2］、緩解喘憋等臨床癥狀［3］、延緩冠狀動脈粥樣硬化進展［4］、減輕炎性反應［5］、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能［6］，進而改善患者的身體功能及日常生活自理能力。心臟康復根據(jù)開展時間可分為Ⅰ期（急性期，院內(nèi)康復期）、Ⅱ期（恢復期，院外早期康復或門診康復期）、Ⅲ期（維持期，院外長期康復期）［7-8］。研究表明，盡早開展心臟康復可有效改善AMI患者心功能及預后［9-10］。目前，我國AMI急性期患者一般需要住院1周左右，盡管《中國心臟康復與二級預防指南2018》［7］推薦，患者病情平穩(wěn)后應盡早開展心臟康復，但有關(guān)AMI急性期患者開展心臟康復現(xiàn)狀的報道少見。本研究旨在分析AMI患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后急性期心臟康復干預時機及其影響因素，以期為心臟康復的順利開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心CBD-Bank數(shù)據(jù)庫選取2017年5月至2019年12月接受急性期心臟康復的AMI患者409例。納入標準：（1）經(jīng)急診或門診入院，主要診斷為AMI；（2）行急診或擇期PCI且手術(shù)成功；（3）臨床資料完整。排除標準：明確診斷為非AMI患者，包括不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、慢性心力衰竭急性加重、肥厚型心肌病、高血壓、擴張型心肌病、心律失常等。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（編號：2021-P2-372-01）。

1.2 分組 參考前期研究結(jié)果，AMI患者PCI后即刻至心臟康復開始時間平均為3.5 d［11］。本研究以PCI后即刻至急性期心臟康復開始時間為3 d作為截點，將所有患者分為早期心臟康復組（PCI后即刻至心臟康復開始時間≤3 d，n=252）和延遲心臟康復組（PCI后即刻至心臟康復開始時間＞3 d，n=157）。

1.3 急性期心臟康復方案 參考《冠心病患者運動治療中國專家共識》［12］及《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復專家共識》［13］制定急性期心臟康復方案，主要目的是提高患者日常生活能力、促進運動能力恢復、避免長時間臥床帶來的不利影響。具體內(nèi)容如下：（1）運動訓練從床上被動/主動運動開始，逐漸過渡到床旁坐位、床旁站立、床旁短距離行走、病房內(nèi)行走、病區(qū)樓道內(nèi)行走，必要時進行上下樓梯訓練。步行距離從30 m逐漸遞增至100、200 m，20 min/次，1次/d，根據(jù)患者心率和自覺疲勞程度量表調(diào)整患者的運動強度，以運動時心率為其靜息心率基礎上增加10～20次/min、自覺疲勞程度量表為11～13為宜。（2）運動訓練期間對患者進行健康宣教，指導其戒煙。

1.4 觀察指標 收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、有無腹型肥胖（以男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm定義為腹型肥胖）、體質(zhì)指數(shù)（＜18.0 kg/m2為消瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，＞23.9 kg/m2為超重或肥胖）、心肌梗死類型（分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）、PCI類型（分為急診PCI和擇期PCI）、病變血管支數(shù)、既往史、PCI史、吸煙史、冠心病家族史及左心室射血分數(shù)。記錄兩組患者住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況（包括心源性死亡、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常及腦梗死等）、出院前6 min步行試驗情況（完成情況及6 min步行距離）、恢復期心臟康復干預情況及出院后1年因急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）再住院率、戒煙率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0和R 2.15.3軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組患者PCI后即刻距心臟康復開始時間≤3 d者252例，占61.61%。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病變血管支數(shù)、左心室射血分數(shù)及有冠心病史、心絞痛史、陳舊性心肌梗死史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心律失常史、慢性腎臟病史、腦卒中史、PCI史、吸煙史、冠心病家族史者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；延遲心臟康復組患者腹型肥胖者占比低于早期心臟康復組，ST段抬高型心肌梗死、行急診PCI者占比高于早期心臟康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機的影響因素

將表1中P＜0.10的指標作為自變量，將AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機作為因變量（賦值：早期心臟康復=1，延遲心臟康復=2），進行多因素Logistic回歸分析（采用后退法），結(jié)果顯示，腹型肥胖、心肌梗死類型及PCI類型是AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of intervention timing of cardiac rehabilitation in acute stage in patients with AMI after PCI

2.3 住院期間MACE發(fā)生率 兩組患者靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、腦梗死發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；早期心臟康復組患者心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率低于延遲心臟康復組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of MACE between the two groups during hospitalization

2.4 出院前6 min步行試驗情況 早期心臟康復組患者出院前完成6 min步行試驗171例（67.86%），6 min步行距離為（394.4±79.3）m；其中非ST段抬高型心肌梗死患者93例，6 min步行距離為（386.6±82.1）m，ST段抬高型心肌梗死患者78例，6 min步行距離為（404.0±75.0）m。延遲心臟康復組患者出院前完成6 min步行試驗103例（65.61%），6 min步行距離為（370.3±93.0）m；其中非ST段抬高型心肌梗死患者24例，6 min步行距離為（367.8±82.8）m，ST段抬高型心肌梗死患者79例，6 min步行距離為（371.0±96.4）m。兩組患者出院前6 min步行試驗完成率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.222，P=0.638）；早期心臟康復組患者出院前6 min步行距離長于延遲心臟康復組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.279，P=0.023）。兩組非ST段抬高型心肌梗死患者出院前6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.996，P=0.322）；早期心臟康復組ST段抬高型心肌梗死患者出院前6 min步行距離長于延遲康復組ST段抬高型心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.371，P=0.019）。

2.5 恢復期心臟康復干預率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較 兩組患者恢復期心臟康復干預率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者恢復期心臟康復干預率及出院后1年因ACS再住院率、戒煙率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of cardiac rehabilitation intervention rate in recovery period and rehospitalization rate due to ACS and smoking cessation rate at 1 year after discharge between the two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，本組患者PCI后即刻距心臟康復開始時間≤3 d者252例，占61.61%；兩組患者靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、腦梗死發(fā)生率及MACE總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義；但早期心臟康復組患者心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率低于延遲心臟康復組，提示AMI患者PCI后早期接受心臟康復者占有相當比例，早期心臟康復并不會增加患者住院期間MACE發(fā)生率，但會降低其心源性死亡率及惡性心律失常發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果還顯示，早期心臟康復組患者出院前6 min步行距離長于延遲心臟康復組，提示早期心臟康復可能會提高AMI患者PCI后心肺耐量。

近年來，心血管疾病患者住院時間明顯縮短，歐美國家不再強調(diào)心血管疾病患者行院內(nèi)急性期心臟康復。我國心血管疾病尤其是AMI患者平均住院時間為1周左右［14］。《中國心臟康復與二級預防指南2018》［7］推薦，住院期間符合心臟康復適應證的患者應盡早啟動院內(nèi)急性期心臟康復。王萍等［10］研究表明，早期心臟康復可以改善冠心病患者PCI后心功能，減少不良終點事件，提高患者生活質(zhì)量。但AMI患者早期心臟康復干預時機尚不明確。本研究結(jié)果表明，AMI患者PCI后3 d內(nèi)開始心臟康復是安全、可行的。

日本一項針對全國AMI患者的回顧性研究表明，PCI后3 d內(nèi)開始早期心臟康復可以有效縮短AMI患者住院時間，降低住院總死亡率和住院總費用［15］。YANG等［16］進行的一項隨機對照研究結(jié)果表明，PCI后7 d漸進式早期運動干預可提高中青年AMI患者的功能鍛煉依從性、日常生活能力、生活質(zhì)量，降低其并發(fā)癥發(fā)生率。HAYKOWSKY等［17］進行的薈萃分析探討了運動訓練對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響，共納入647例患者，結(jié)果顯示，病情穩(wěn)定的AMI患者盡早開始運動訓練有利于減輕其左心室重構(gòu)；此外，越早進行心臟康復的患者身體功能恢復可能越好。AMI急性期臥床靜養(yǎng)可能加重患者對預后的恐懼和擔憂，容易發(fā)生體位性低血壓、運動耐量減低及血栓栓塞并發(fā)癥［7］。朱佳琪等［18］研究顯示，早期心臟康復能有效促進冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者身體恢復，延長其6 min步行距離，且不會增加心臟事件發(fā)生風險。本研究結(jié)果表明，PCI后3 d內(nèi)開始心臟康復的患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者，出院前6 min步行距離更遠。

本研究結(jié)果顯示，而腹型肥胖、心肌梗死類型及PCI類型是AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機的獨立影響因素，其中腹型肥胖、行擇期PCI的AMI患者及非ST段抬高型心肌梗死患者更有可能參與早期心臟康復。BISWAS等［19］研究表明，肥胖使心臟康復的需求增加，故腹型肥胖患者更有可能開展早期心臟康復。ST段抬高型心肌梗死及接受急診PCI的AMI患者心臟康復開始時間相對更長，這可能與該類患者更易合并心律失常、心力衰竭、心源性休克等有關(guān)［20-21］，故在開展心臟康復時更趨向于保守治療。

綜上所述，AMI患者PCI后行早期心臟康復者占61.61%。早期心臟康復能有效改善AMI患者PCI后心肺耐量，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者。而腹型肥胖、心肌梗死類型及PCI類型是AMI患者PCI后急性期心臟康復干預時機的獨立影響因素，其中腹型肥胖、非ST段抬高型心肌梗死、行擇期PCI的AMI患者更有可能參與早期心臟康復。但本研究為單中心的回顧性研究，且未觀察遠期MACE發(fā)生情況，本研究所得結(jié)論仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：桂沛君進行文章的構(gòu)思與設計，負責撰寫、修訂論文；桂沛君、謝瑛進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；桂沛君、吳堅、史昊楠、張勃、吳春薇、陳宸進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。