急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急性期心臟康復參與現(xiàn)狀及其影響因素研究

桂沛君，吳堅，史昊楠，鄭萍，韓寶昕，謝瑛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈血流中斷、閉塞引起的缺血性心肌壞死，可導致高致殘率和高死亡率，進而加重社會負擔。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前AMI患者再灌注治療的首選策略，其可以緩解動脈粥樣硬化性血管狹窄或血栓栓塞，但血運重建后多數(shù)患者仍存在運動耐量下降等問題，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］?，F(xiàn)有證據(jù)表明，以運動訓練為核心的心臟康復有助于改善AMI患者的臨床預后［2-3］。但在我國，AMI患者PCI后實施心臟康復仍處于起步階段，患者依從性不高。本研究旨在分析AMI患者PCI后急性期心臟康復參與現(xiàn)狀及其影響因素，以期為提高患者心臟康復參與率提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心CBD-Bank數(shù)據(jù)庫選取2017年5月至2019年12月行PCI的AMI患者1 365例。納入標準：（1）經(jīng)急診或門診入院，主要診斷為AMI；（2）成功行急診或擇期PCI。排除標準：臨床資料不完整。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批號：2021-P2-372-01）。

1.2 急性期心臟康復方案 心臟康復分為急性期、恢復期和維持期，其中急性期又稱為院內(nèi)康復期。參考《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復專家共識》［1］，AMI患者PCI后急性期心臟康復以健康宣教、戒煙指導、運動訓練為主。其中運動訓練從床上被動/主動運動開始，逐步過渡到床旁坐位、床旁站立、步行，必要時進行上下樓梯訓練。運動頻率：20 min/次，1次/d；運動強度：根據(jù)患者心率和自覺疲勞程度量表（Rating of Perceived Exertion，RPE）確定，運動時心率以靜息心率基礎上增加10～20次/min為宜，RPE為11～13，并根據(jù)患者耐受程度進行調(diào)整。

1.3 分組及觀察指標 根據(jù)患者住院期間是否參與心臟康復將其分成康復組（n=409）和非康復組（n=956）。收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（＜18.0 kg/m2為消瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，＞23.9 kg/m2為超重或肥胖）、腰圍（男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥85 cm定義為腹型肥胖）、AMI類型、手術(shù)類型、病變血管支數(shù)、吸煙史、飲酒史、既往病史、冠心病家族史、介入治療史及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）（以LVEF＜0.50定義為LVEF降低）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用Shapiro-Wilk進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以〔n（%）〕表示，兩組間比較采用χ2檢驗，不同年齡段患者急性期心臟康復參與率比較采用趨勢χ2檢驗；AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，自變量入選方法為后退法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者PCI后急性期心臟康復參與情況 AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率為29.96%（409/1 365）。2018年，AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率為26.69%（138/517），與2019年的31.90%（171/536）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.446，P=0.063）。根據(jù)年齡進行分層，≤49歲患者急性期心臟康復參與率為41.38%（48/116），50～59歲患者為29.46%（76/258），60～69歲患者為31.54%（123/390），70～79歲患者為25.13%（47/187），≥80歲患者為13.73%（14/102）；隨著年齡增長，AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（χ2趨勢=17.090，P＜0.05），見圖1。AMI患者PCI后即刻至心臟康復開始時間平均為3.5 d。

圖1 不同年齡段AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率變化趨勢Figure 1 Change trend of cardiac rehabilitation participation rate in acute stage of AMI patients with different ages after PCI

2.2 兩組臨床資料比較 康復組與非康復組患者性別、病變血管支數(shù)及有吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、慢性腎臟病史、外周動脈疾病史、陳舊性心肌梗死史、心力衰竭史、GABG史者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復組與非康復組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、AMI類型、手術(shù)類型、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LVEF、LVEDD、LVESD及有冠心病史、心絞痛史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、PCI史者占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的影響因素 以臨床資料作為自變量，以AMI患者PCI后參與急性期心臟康復情況為因變量（賦值：參與=1，未參與=2），進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、腹型肥胖、AMI類型、手術(shù)類型、冠心病史、心絞痛史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、PCI史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的可能影響因素（P＜0.05），見表2；將P＜0.10的變量進一步納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，腹型肥胖、手術(shù)類型、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of AMI patients participating in acute cardiac rehabilitation after PCI

表3 AMI患者PCI后參與急性期心臟康復影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of AMI patients participating in acute cardiac rehabilitation after PCI

3 討論

既往研究表明，心臟康復可降低冠心病患者死亡率和再住院率，提高患者生活質(zhì)量和重返工作崗位的能力［4］。現(xiàn)有指南推薦心肌梗死患者PCI后行心臟康復［1，5-6］，《2014 AHA/ACC非ST段抬高急性冠脈綜合征患者管理指南》［7］推薦對于符合條件的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應在出院前或首次門診就診期間接受心臟康復（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），但在臨床實踐中，該類患者心臟康復參與率低、脫落率高［6，8］。既往研究表明，急性期心臟康復可以縮短冠心病患者住院時間，促進其身體功能恢復，避免長時間臥床帶來的不利影響［4］。此外，急性期心臟康復還可以有效提高患者門診心臟康復參與率及滿意度［9］。

目前，有關(guān)急性期心臟康復參與現(xiàn)狀的研究報道較少。PACK等［10］分析了2007年1月至2011年6月美國心血管疾病患者住院期間心臟康復參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，心血管疾病患者PCI后住院期間心臟康復參與率僅為26.7%，接受急性期心臟康復的中位時間為PCI后1 d。KANAZAWA等［11］分析了2010—2017年日本AMI患者心臟康復參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，AMI患者急性期心臟康復參與率逐年升高，2017年達到65.6%。另一項針對2014—2018年日本急性冠脈綜合征患者PCI后急性期心臟康復參與現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，52%的患者參與了急性期心臟康復［12］。馬晶茹等［13］探討了某院急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后心臟康復參與現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，該類患者急性期聯(lián)合恢復期心臟康復參與率僅為29.9%。本研究結(jié)果顯示，AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率為29.96%（409/1 365）。2018年，AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率為26.69%（138/517），2019年為31.90%（171/536），且隨著年齡增長AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率呈下降趨勢。

本研究結(jié)果顯示，腹型肥胖、手術(shù)類型、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史、LVEF降低是AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的獨立影響因素。荷蘭一項隊列研究表明，與急診PCI患者相比，擇期PCI患者參與心臟康復的概率更低［14］。BISWAS等［15］回顧性分析了加拿大參與心臟康復患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，合并癥種類多會降低患者的心臟康復需求，而肥胖患者更易接受心臟康復，本研究結(jié)果與其基本一致。JUNG等［16］研究表明，冠心病家族史是影響患者健康行為的獨立影響因素，有冠心病家族史的患者可能更有決心去改變習慣性的生活方式，這可能也使其更容易接受心臟康復。

綜上所述，AMI患者PCI后急性期心臟康復參與率為29.96%，且隨著年齡增長，急性期心臟康復參與率呈下降趨勢，其中腹型肥胖、行急診PCI及無LVEF降低、冠心病史、心律失常史、腦卒中史、冠心病家族史的AMI患者PCI后參與急性期心臟康復的概率更高。但本研究為單中心回顧性研究，所得結(jié)論仍有待進一步研究證實，以為心臟康復的臨床推廣及策略制定提供依據(jù)。

作者貢獻：桂沛君、謝瑛進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫、修訂論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；桂沛君、吳堅、謝瑛進行研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；桂沛君、吳堅、史昊楠、鄭萍、韓寶昕進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無利益沖突。