基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練對心力衰竭患者生存質量和預后的影響

王用，邢玉龍，史云桃，劉華英，劉秀玲，邢建東，王文彬

心力衰竭是各種心臟病發展的最終階段，以胸悶、呼吸困難、疲乏無力、液體潴留等體循環與肺循環淤血為臨床表現的一種臨床綜合征，可嚴重影響患者的生活質量和預后［1］。流行病學調查研究顯示，中國成年人心力衰竭患病率為1.3%，且5年死亡率超過50%［2］。《2020中國心力衰竭醫療質量控制報告》［3］指出，我國在2018年開始成立心力衰竭管理中心專家組，采用系統化的評價手段和完整的評估體系對心力衰竭進行診斷和治療，監控患者是否及時合理有效地使用藥物、手術、康復訓練等手段進行規范化治療。但不論治療手段如何提高，心力衰竭總體死亡率降低仍不明顯，胡大一［4］教授在2015年就提出，要站在高位看康復訓練在心血管疾病中的作用，要顛覆既往陳舊的觀念和思想。近年越來越多的研究表明，心臟有氧康復訓練不但可以降低心力衰竭患者的總病死率，而且可以提高患者的心功能及生存質量，降低醫療費用［1，5］。研究顯示，利用三級醫院-社區-家庭心臟康復體系可明顯改善穩定期慢性心力衰竭患者的心功能和活動耐量［6］。本研究旨在分析基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練對心力衰竭患者生存質量和預后的影響，以期尋找一種較為適用的心臟康復訓練模式來指導患者和臨床醫師。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月至2021年6月于南京市高淳人民醫院住院的心力衰竭患者110例為研究對象，采用計算機將其隨機分為觀察組和對照組，各55例。納入標準：（1）符合心力衰竭的診斷標準［7］；（2）年齡30～75歲；（3）NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級；（4）對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）急性冠脈綜合征發病1周內者；（2）急性心力衰竭者；（3）伴有未控制的3級高血壓者；（4）患有肥厚型心肌病者；（5）過度肥胖，體弱行動不便者；（6）有嚴重肝腎功能不全者；（7）合并惡性腫瘤者。剔除標準：失訪、因各種原因中途退出本研究者。本研究經南京市高淳人民醫院倫理委員會審核批準（倫理號：20180910）。

1.2 干預方法 對照組進行常規治療，即在治療基礎病的基礎上常規服用抗心力衰竭藥物（利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑等），戒煙限酒，并注意休息，保證低鹽飲食，控制體質量和避免過量飲水。觀察組在對照組的基礎上進行基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練：患者在訓練前常規評估心電圖、血壓及基礎最低、最高心率。心臟有氧康復訓練分為兩個階段，分別為住院期間和出院后，訓練療程共6個月，進行定期隨訪，如果患者在此期間出現嚴重不適或者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），立即與康復管理團隊溝通，由團隊協商后決定下一步康復計劃。（1）住院期間：首先成立心臟有氧康復訓練管理團隊，分別由1名心內科專科醫生、心內科專科護士、社區專職醫師組成。然后針對每例入選患者的病情制定個體化的心臟有氧康復訓練計劃，整個康復運動均需要在遙測心電監護下進行，根據病情選取步行、爬樓梯、腳踏車等運動形式；1～2次/d，20～40 min/次，每次運動前需要進行10～15 min的熱身運動，實際康復訓練時間為20～30 min。（2）出院后：患者出院后轉入戶籍所在醫聯體衛生服務中心和家庭繼續進行心臟有氧康復訓練，形成醫院-社區-家庭的心臟康復訓練的一體化管理模式，運動方式同上。隨訪：由管理團隊構建醫院-社區-家庭聯系的微信平臺，對患者進行用藥指導、康復訓練、健康宣教、心理健康咨詢等，并每2周進行社區隨訪指導，每4周進行康復效果評估，必要時重新制定方案。心臟有氧康復訓練強度標準為最大預測心率（maximal heart rate，HRmax）的60%左右，HRmax=220-年齡（歲）［8］。兩組均干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集患者一般資料，包括年齡、性別、病程、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、抗心力衰竭藥物（ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）使用情況及入院時BMI、收縮壓、舒張壓、實驗室檢查指標（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐）。

1.3.2 心功能指標 分別于干預前后檢測患者心功能指標，包括6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3.3 明尼蘇達心力衰竭生存質量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）評分 分別于干預前后采用MLHFQ［9］評估患者生存質量，MLHFQ共包括21個條目，每個條目評分范圍為0～5分，總分105分，得分越高表示患者生存質量越差。

1.3.4 MACE發生情況 統計患者干預期間MACE發生情況，包括因心力衰竭再入院、心源性死亡、惡性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用精確雙側χ2檢驗。心力衰竭患者發生MACE的影響因素分析采用單因素、多因素Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 有5例患者失訪、中途退出本研究，最終共有105例患者完成本研究，其中觀察組53例、對照組52例。兩組年齡、性別、病程、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、ACEI使用率、ARB使用率、β-受體阻滯劑使用率、醛固酮受體拮抗劑使用率及入院時BMI、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 心功能指標 兩組干預前6MWD、LVEF、LVEDD、NT-proBNP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后6MWD長于對照組，LVEF、LVEDD大于對照組，NT-proBNP低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預前后心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups before and after intervention

注：6MWD=6 min步行距離，LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑，NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體

組別 例數 6MWD（m） LVEF LVEDD（mm） NT-proBNP（ng/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 52 201.1±72.0 464.2±81.2 0.44±0.11 0.44±0.09 44.3±6.5 44.3±8.0 1 650.0±109.9 426.2±117.4觀察組 53 218.1±59.9 503.6±78.1 0.42±0.10 0.50±0.11 42.0±7.1 48.9±7.6 1 643.6±18.0 348.0±121.6 t值 1.315 2.532 -0.975 3.056 -1.719 2.997 -0.219 -3.352 P值 0.191 0.013 0.332 0.003 0.089 0.003 0.827 0.001

2.3 MLHFQ評分 兩組干預前MLHFQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后MLHFQ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后MLHFQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MLHFQ score between the two groups before and after intervention

組別 例數 干預前 干預后對照組 52 49.6±9.2 40.3±10.8觀察組 53 50.4±11.6 35.7±9.7 t值 0.425 -2.331 P值 0.671 0.022

2.4 MACE發生情況 105例患者中，發生惡性心律失常13例、因心力衰竭再入院12例、急性心肌梗死3例、急性左心衰竭2例、心源性死亡1例，MACE發生率為29.5%（31/105）。觀察組MACE發生率為17.0%（9/53），低于對照組的42.3%（22/52），差異有統計學意義（χ2=8.091，P=0.004）。

2.5 心力衰竭患者發生MACE的影響因素

2.5.1 單因素分析 分別以年齡、性別、病程、吸煙史、高血壓史、糖尿病史，入院時BMI、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血肌酐，干預前6MWD、LVEF、LVEDD、NT-proBNP、MLHFQ評分，是否接受基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練為自變量，心力衰竭患者MACE發生情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，病程、高血壓史、入院時血肌酐、干預前6MWD、干預前LVEF、干預前MLHFQ評分、接受基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練是心力衰竭患者發生MACE的影響因素（P＜0.05），見表4。

2.5.2 多因素COX回歸分析 以病程、高血壓史、入院時血肌酐、干預前6MWD、干預前LVEF、干預前MLHFQ評分、是否接受基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練為自變量，心力衰竭患者MACE發生情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Cox回歸分析（變量篩選采用進入法），結果顯示，高血壓史、接受基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練是心力衰竭患者發生MACE的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 心力衰竭患者發生MACE影響因素的單因素、多因素Cox回歸分析Table 4 Univariate and multivariate Cox regression analysis of influencing factors of MACE in patients with heart failure

3 討論

心力衰竭是臨床上最常見的心血管疾病之一，其成年患病率可達1%左右，目前我國有超過500萬心力衰竭患者［3］。近年來雖然心力衰竭的治療手段有很大的提升，藥物也在不斷更新，但是患者生存質量差、病死率高、再住院率高仍是困擾醫護人員和患者的主要因素［10］。對于心力衰竭的傳統觀念是讓患者以臥床休息為主，避免過度活動而加重心臟負擔，但這會進一步導致患者骨骼肌萎縮，心肺功能下降，發生血栓等并發癥。20世紀70年代，心臟康復開始運用于心力衰竭患者［11］，隨后越來越多的研究證實心臟康復可明顯提高心力衰竭患者生存質量［12］，提高運動耐力和心肺功能，然而對于是否能夠改善心力衰竭患者的總體死亡率還存在一定爭議，但其總體安全性是良好的［13-14］。目前國內對于心力衰竭患者的治療還是以藥物治療為主，雖然心臟康復在部分醫院開展，但是大部分是在一線城市的三級醫院開展，而在基層醫院和社區開展心臟康復的比例非常低，因此本研究組嘗試基于醫聯體模式下開展心臟有氧康復訓練，并探討其對心力衰竭患者生存質量和預后的影響。

由于各種條件限制，患者一旦出院后，其心臟康復無法繼續實施，因此本研究采用基于醫院-社區-家庭的心臟有氧康復訓練的一體化管理模式對心力衰竭患者進行干預，并根據患者的具體情況制定個體化的運動方式，包括步行、爬樓梯、腳踏車等，結果顯示，觀察組干預后6MWD長于對照組，LVEF、LVEDD大于對照組，NT-proBNP、MLHFQ評分低于對照組，提示基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練可有效改善心力衰竭患者的心功能，提高生存質量。分析原因如下：基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練可改善患者血管內皮舒張功能，增強神經內分泌功能，減輕炎癥反應，抑制心室重構，從而減少縮血管物質的釋放和降低NT-proBNP水平，進而提高患者運動耐量；同時其可縮小內臟脂肪面積，增加骨骼肌質量及機體組織的攜氧量，進而改善患者心功能，提高其生存質量［10，15-17］。

本研究結果還顯示，觀察組MACE發生率低于對照組，提示基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練可降低心力衰竭患者MACE發生風險，說明其安全性較好。此外，本研究多因素Cox回歸分析結果顯示，有高血壓史是心力衰竭患者發生MACE的危險因素，接受基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練是心力衰竭患者發生MACE的保護因素。分析原因如下：有高血壓史的患者發生心力衰竭后心臟負荷高，交感神經興奮性增強，再加上長期高血壓容易導致冠狀動脈硬化合并冠心病，從而促進MACE的發生；而基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練可改善患者心室重構情況，同時刺激迷走神經，降低交感神經興奮性，從而降低MACE發生率。國外學者BOZKURT等［18］的研究也表明，心臟康復有氧訓練可降低心力衰竭患者死亡率，改善生存質量。亦有研究表明，采用普通運動康復模式的患者長期依從性差，超過30%的患者中斷治療，而依從性差的原因有很多，包括經濟條件、家庭關愛程度、年齡、康復處方和實施情況等［19-20］。

綜上所述，基于醫聯體模式下的心臟有氧康復訓練可改善心力衰竭患者的心功能，提高其生存質量，降低MACE發生風險，從而改善其預后。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，隨訪周期較短，心臟有氧康復訓練模式較為單一，未能增加有效的抗阻訓練，因此在后期的研究中可邀請專業的康復訓練團隊豐富訓練模式，并增加樣本量、延長隨訪時間以進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：王用進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，撰寫論文；邢玉龍進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；劉華英、邢建東、王文彬進行數據收集；劉秀玲進行數據整理；王用、劉秀玲進行統計學處理；王用、史云桃進行論文的修訂。

本文無利益沖突。