入院時炎癥水平對老年營養不良患者營養支持治療預后的影響研究

文靜，孫靚，王大為

全球人口老齡化已成為影響社會經濟的公共衛生問題，與疾病相關的營養不良是住院老年患者的常見疾病，患病率為20%～50%［1］。研究顯示，盡早開始個體化營養支持可降低營養不良住院患者并發癥發生率和死亡率［2］。老年患者的炎癥狀態可能會影響其對營養支持治療的反應。炎癥具有多種代謝效應，包括胰島素抵抗和食欲降低，從而抑制營養進入細胞［3］。事實上，與潛在疾病無關，炎癥被認為是疾病相關厭食癥、食物攝入減少和肌肉分解代謝的關鍵驅動因素。這也可以部分解釋與炎癥相關的營養不良患者結局，包括住院時間延長和死亡率增加［4］。歐洲臨床營養與代謝學會建議，將營養不良分為有炎癥和無炎癥的疾病相關營養不良［5］。有炎癥的疾病相關營養不良被定義為持續缺乏食物攝入導致炎癥的潛在疾病，或是營養不良導致的攝入負平衡［6］。目前，雖然部分臨床前研究評估了炎癥與營養不良的相關性［7-8］，但仍缺乏炎癥是否影響患者對營養支持治療反應的臨床數據。本研究以入院時C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）反映炎癥水平，分析其對老年營養不良患者不同營養支持治療預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年1—9月北京豐臺醫院老年科住院的老年營養不良患者198例。納入標準：（1）營養不良，營養風險篩查（Nutritional Risk Screening，NRS）2002評分≥3分［9］；（2）年齡≥60歲；（3）需要營養支持；（4）預期住院時間＞5 d；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）初次入住重癥監護病房或外科病房者；（2）無法攝入口服營養液者；（3）入院前已接受營養支持者；（4）患有絕癥（即生命終結的情況）者；（5）因神經性厭食癥、急性胰腺炎、急性肝功能衰竭、囊性纖維化或干細胞移植而住院者；（6）接受胃旁路手術者；（7）存在營養支持禁忌證者。本研究獲得北京豐臺醫院倫理委員會審批（倫理審批編號：P20210039）。根據入院后營養支持治療方案將患者分為干預組（接受個體化營養支持治療）和對照組（接受標準醫院食品）。

1.2 資料收集 收集患者入院時臨床資料，包括年齡、性別、BMI、NRS 2002評分、主要診斷（根據《國際疾病和相關健康問題統計分類》［10］進行診斷）、合并癥、Barthel指數、炎癥水平。Barthel指數主要衡量日常生活活動能力，包括兩組項目，一組與自我護理（即喂食、梳洗、洗澡、穿衣、腸道和膀胱護理以及如廁）有關，另一組與活動（即步行、轉移和爬樓梯）有關，總分100分，分數越低表示患者獨立性越差［11］。以CRP＜10 mg/L為低炎癥水平，10～80 mg/L為中等炎癥水平，＞80 mg/L為高炎癥水平［12］。

1.3 營養支持治療 干預組患者接受個體化營養支持治療，能量目標為20～30 kcal·kg-1·d-1，急性期適當減少，穩定期適當增加；蛋白質1.0～1.5 g·kg-1·d-1；結合老年人代謝情況、器官功能、疾病決定營養配方，提供不同的營養產品，腸內營養是首選的營養支持途徑，當腸內營養不能滿足需求時，以腸外營養作為補充，以達到營養目標。積極進行腸內營養監測與調整，住院期間患者每天進行營養攝入評估，如果沒有達到目標（至少75%的目標），可每24～48 h升級一次營養支持治療（食物強化、口服補充劑、腸內營養、腸外營養）。對照組根據患者的食欲、基礎疾病情況，提供標準醫院食品。

1.4 觀察指標 出院后90 d進行電話隨訪，主要終點事件是全因死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；老年營養不良患者出院后90 d全因死亡的影響因素分析采用Cox比例風險回歸分析；以炎癥水平進行分層，比較不同營養支持治療的老年營養不良患者預后，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 198例患者中男103例，女95例；年齡60～92歲，平均（73.2±7.4）歲；NRS 2002評分3分59例（29.8%），4分77例（38.9%），≥5分62例（31.3%）；低炎癥水平56例（28.3%），中等炎癥水平78例（39.4%），高炎癥水平64例（32.3%）；接受個體化營養支持治療102例，接受標準醫院食品96例。

2.2 生存與死亡老年營養不良患者臨床資料比較 出院后90 d死亡28例（14.1%）。生存與死亡老年營養不良患者年齡、性別、BMI、NRS 2002評分、主要診斷、合并癥、Barthel指數、炎癥水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；生存與死亡老年營養不良患者營養支持治療方案比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 老年營養不良患者出院后90 d全因死亡影響因素的Cox比例風險回歸分析 以老年營養不良患者出院后90 d全因死亡情況（賦值：死亡=1，生存=0）為因變量，以年齡（實測值）、性別（賦值：男=1，女=2）、BMI（實測值）、NRS 2002評分（實測值）、主要診斷（賦值：心血管疾病=1，感染性疾病=2，腦血管疾病=3，慢性腎臟病=4，糖尿病=5，COPD=6，癡呆=7）、合并癥（賦值：有=1，無=0）、Barthel指數（實測值）、炎癥水平（賦值：低炎癥水平=1，中等炎癥水平=2，高炎癥水平=3）、營養支持治療方案（賦值：個體化營養支持治療=1，標準醫院食品=0）為自變量，進行Cox比例風險回歸分析，結果顯示，年齡〔β=0.080，HR=1.084，95%CI（1.021，1.150），P=0.008〕、營養支持治療方案〔β=-1.416，HR=0.243，95%CI（0.100，0.591），P=0.002〕是老年營養不良患者出院后90 d全因死亡的影響因素（P＜0.05）。

2.4 生存分析 干預組生存率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.673，P=0.031）；低炎癥水平患者中干預組生存率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.510，P=0.034）；中等炎癥水平患者中干預組生存率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.307，P=0.038）；高炎癥水平患者中干預組與對照組生存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.453，P=0.501），見圖1。

圖1 干預組與對照組老年營養不良患者生存曲線Figure 1 Survival curve of elderly patients with malnutrition in intervention group and control group

3 討論

本研究以出院后90 d全因死亡為主要終點，結果顯示，年齡、營養支持治療方案是老年營養不良患者出院后90 d全因死亡的影響因素；干預組生存率高于對照組，其中低炎癥水平和中等炎癥水平患者中干預組生存率高于對照組，但是高炎癥水平患者中干預組與對照組生存率比較，差異無統計學意義。提示低炎癥水平和中等炎癥水平患者從個體化營養支持治療獲益明顯，高炎癥水平患者從個體化營養支持治療獲益則不明顯。

衰老與許多生理系統的改變和功能的普遍下降有關，衰老的一個共同特征是先天、后天免疫功能下降，稱為免疫衰老，這會增加感染的易感性。這種免疫功能下降與血液中大量典型促炎遞質水平升高平行，包括CRP等［13］。研究顯示，炎癥與疾病發病率和死亡率存在密切聯系［14］。因此，預防、減緩或逆轉炎癥過程與健康老齡化和提高幸福感高度相關。當老年患者因炎癥性疾病引起分解代謝加快時，營養不良發生風險增加，發病率和死亡率也隨之增加［15］。研究表明，營養支持治療對營養不良患者的臨床結局有積極影響，尤其是對患有多種疾病的老年患者［16-17］。

然而，在另外一些人群進行的試驗報告了相反的結果，因此有研究假設并非所有患者對營養支持治療有相同的反應，強調了個性化營養支持治療的概念［18-19］。炎癥可能是解釋這些差異的關鍵因素之一［20］。既往研究發現，急性或慢性疾病引起的炎癥通過不同的途徑影響機體代謝［21-22］。炎癥會影響食欲和食物攝入、胃腸功能，以及在細胞水平上影響胰島素抵抗等［23］。這些作用是由循環細胞因子介導的［20］。疾病期間的應激反應在全身炎癥反應中起著不可或缺的作用，研究發現，細胞因子與疾病相關的厭食癥、體質量減輕、認知功能下降、虛弱和貧血有關［24］。有趣的是，在急性疾病中，細胞因子誘導的食物攝入減少也可能具有有益的生物學作用，因為在最嚴重的疾病期間大量攝入營養（即過量喂養）可以減少自噬，而自噬是疾病期間細胞解毒的一個重要機制［25］。上述結果已在臨床試驗中得到證實，即完全替代喂養對危重患者沒有任何益處［26-27］。

綜上所述，年齡、營養支持治療方案是老年營養不良患者出院后90 d全因死亡的影響因素；老年營養不良患者可以從個體化營養支持治療中獲益，但高炎癥水平患者可能并未獲益，本研究結果支持基于患者初始炎癥水平制定個性化營養支持治療方案。但本研究存在一定局限性：首先，本研究只檢測了CRP水平，未觀察其他炎性因子；其次，本研究樣本量較小，且為回顧性分析，難以避免選擇偏倚，同時未對所有可能的混雜因素進行校正。今后將進一步擴大樣本量，設計前瞻性研究以證實本研究結論。

作者貢獻：文靜進行文章的構思與設計，資料收集、整理，論文撰寫，統計學處理；孫靚進行研究的實施與可行性分析；文靜、孫靚進行論文的修訂；王大為負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。