大腦前動脈A1段穿支動脈瘤破裂并自發性閉塞一例報道并文獻復習

吳釗，楊華

自發性蛛網膜下腔出血最常見的原因是顱內動脈瘤破裂，只有少數患者是由穿支動脈瘤出血引起的［1］。相關文獻報道，前循環穿支動脈瘤以豆紋動脈瘤為主，而后循環穿支動脈瘤以基底動脈受累多見［2］。雖然穿支動脈瘤在文獻中均有報道，但目前報道的自發性閉塞的前循環穿支動脈瘤仍比較少見。本文報道1例大腦前動脈A1段穿支動脈瘤破裂并自發性閉塞患者的臨床診療經過，并結合文獻復習進行分析總結，以期為臨床診治提供參考。

1 病例簡介

患者，女，23歲，因“突發頭痛伴嘔吐1 d”于2021-03-29入住貴州醫科大學附屬醫院。1d前患者無明顯誘因突發頭痛，呈持續性脹痛，伴惡心、嘔吐數次，嘔吐物為非咖啡樣胃內容物，非噴射性。既往1型糖尿病病史6年，規律皮下注射胰島素以控制血糖。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏87次/min，呼吸頻率20次/min，血壓102/67 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。意識清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為15分，Hunt-Hess分級為Ⅰ級。雙側瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對光敏感。頸軟，心肺腹查體未見異常。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院顱腦CT檢查顯示：左額葉及前縱裂池腦出血并血腫形成，見圖1。初步診斷：（1）左額葉自發性腦出血：動脈瘤破裂出血？動靜脈畸形出血？（2）1型糖尿病。入院后予以持續心電監護，囑患者絕對臥床休息，予以改善血管痙攣、補液等治療。積極完善相關術前檢查，血常規、血生化、凝血、心電圖等相關檢查未見異常。頭頸CTA檢查顯示：左側大腦前動脈A2段局部見多發小血管影，左側額葉團塊狀高密度影內可見結節樣血管影。于2021-04-01行腦血管造影，術中見左側大腦前動脈A1段發出一支穿支動脈瘤，見圖2，大小約（1.9×1.5）mm2；穿支動脈纖細，余血管未見異常。考慮出血為左側大腦前動脈A1段穿支動脈瘤所致，與患者家屬商議后擬行動脈瘤栓塞術，手術在全身麻醉下進行，行全身肝素化治療，持續經動脈導管予以0.9%氯化鈉溶液加壓滴注，在導絲的引導下將遠端通路指引導管置入左側頸內動脈，擬在微導絲導引下將彈簧圈微導管置入動脈瘤內，但因穿支動脈太細，反復嘗試彈簧圈微導管不能到位，終止手術，術后造影顯示載瘤動脈未受影響。后經全科討論，考慮手術失敗原因主要是穿支動脈過于纖細，彈簧圈微導管無法進入動脈瘤內，擬3 d后再次行手術治療。術后3 d再次行全腦血管造影，于左側頸內動脈造影時未見動脈瘤，適當增大造影劑的劑量和壓力泵的注射壓力后再次造影仍未見動脈瘤，見圖3。考慮動脈瘤自行閉塞。繼續予以改善血管痙攣、補液等對癥支持治療，患者頭痛癥狀好轉，復查顱腦CT顯示出血明顯吸收，見圖4，予以出院，此時格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評分為5分。患者出院1個月后返院再次行全腦血管造影仍未見動脈瘤，見圖5。考慮完全自行閉塞。半年后電話隨訪患者病情穩定。

圖1 患者入院顱腦CT檢查結果Figure 1 CT findings of the patient's brain on admission

圖2 患者腦血管造影結果Figure 2 Results of cerebral angiography of the patient

圖3 患者術后3 d全腦血管造影結果Figure 3 Results of whole cerebral angiography at 3 days after operation of the patient

圖4 患者出院前顱腦CT檢查結果Figure 4 CT findings of the patient's brain before discharge

圖5 患者出院1個月全腦血管造影結果Figure 5 Results of whole cerebral angiography at 1 month after discharge of the patient

2 討論

穿支動脈瘤對于神經外科醫生是一個挑戰。相比于典型的動脈瘤性蛛網膜下腔出血，穿支動脈瘤患者癥狀可能相對更輕微，但由于穿支血管纖細，微導管難以到達，常可能導致手術失敗，且該動脈瘤存在自發性閉塞的可能。本例患者穿支動脈瘤的自發性閉塞可能是由于穿支血管內的血流速度相對較慢，術中微導絲反復刺激穿支血管引起血管痙攣，且彈簧圈微導管反復嘗試到達穿支血管時將瘤腔內的血液與穿支血流基本隔絕，導致瘤腔內血流緩慢甚至形成血栓。而且患者合并顱內血腫，血腫被吸收也可能會刺激穿支動脈，從而導致血管痙攣甚至閉塞。

目前針對穿支動脈瘤的治療并無統一的方案，治療方案可能包括血管內治療、開顱手術甚至放射外科治療［2］。部分病例報道中基底動脈穿支動脈瘤保守治療是一種治療選擇，因為此類動脈瘤有約50%的自發消退率［3-4］，但其自發性閉塞的時間跨度不一致，為4 d～16個月［5-6］，考慮到出血性并發癥的風險和自發性閉塞的時間，外科治療以及血管內治療可能比保守治療更好。HATIPOGLU MAJERNIK等［7］報道1例大腦前動脈A1段穿支動脈瘤引發嚴重的蛛網膜下腔出血患者，完善造影未見動脈瘤，進一步完善磁共振檢查考慮動脈瘤內血栓形成，因合并較大顱內血腫，后行手術治療。就本文報道的病例來看，顯微手術可能是一個選擇方案，但是在不損傷穿支血管及周圍腦組織的情況下，術野中清楚暴露穿支動脈的難度較大，并且患者出血量小，患者家屬拒絕行開顱手術治療，故未考慮此方案。微導絲血管內導絲電凝是一種對于微導管無法到位的顱內動脈瘤進行介入治療的新方法，該方法通過將微導絲置入動脈瘤內，將微導管靠近瘤頸，然后按照連接支架導絲的方式將其連接至電解脫系統，電壓為4 V、電流為1 mA，持續通過微導絲連接電流產生電熱效應，加速血栓形成，并進一步促使血栓變性、機化［8-9］，該方法操作相對簡單且安全有效。同樣有報道稱，單純支架置入可能也是治療穿支動脈瘤的有效方法，支架置入會引起血流動力學改變，血流停滯會導致動脈瘤瘤頸內的血栓形成，但幾乎不影響正常的血流［10］。研究顯示，使用單純支架治療的患者發生缺血性并發癥的風險低于使用彈簧圈和血流導向裝置治療的患者［11］。血流導向裝置作為一種新的治療顱內動脈瘤的手術方式，其通過重建載瘤動脈達到治療動脈瘤的目的，主要運用在未破裂動脈瘤上，尚未見將其運用在前循環穿支動脈瘤的報道。雖然有報道指出，將血流導向裝置應用在破裂的后循環穿支動脈瘤可獲得較好的效果，在33個月的隨訪中，7例患者僅有1例預后不良（改良Rankin評分為4分），其余患者均未遺留神經功能障礙［12］，但在考慮操作難度及可能導致周圍穿支動脈閉塞的情況下，仍需慎重考慮其適應證。

綜上所述，穿支動脈瘤比較少見，血管內介入治療是治療穿支動脈瘤的一種相對安全且有效的方法。針對微導管無法到位的穿支動脈瘤，在治療方案的選擇上應該更加謹慎，血管內導絲電凝和保守治療也可以作為一種嘗試，但需要更多的病例研究來為臨床治療提供依據，同時，自發性蛛網膜下腔出血患者首次全腦血管造影陰性時，應考慮合并穿支動脈瘤的可能。

作者貢獻：吳釗進行資料/文獻的收集與整理，論文撰寫、修訂及文章的可行性分析；楊華進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。