178 例藥品不良反應報告分析

王潤，寧選波

(紅河哈尼族彝族自治州中醫醫院，云南 紅河 654399)

藥品不良反應(ADR)是指質量合格的藥品在正常用法、用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。藥品在疾病治療和預防方面為患者帶來益處[1]，但在臨床治療過程中，常因ADR而影響藥物療效，有時還會對患者造成生命威脅[2]。藥物劑量、暴露頻率以及給藥途徑都會影響藥物變態反應的發生率[3]。本院負責不良反應收集上報的臨床藥師在開展藥物不良反應監測工作中，從患者自身因素及藥物相互作用，分析不良反應發生原因，幫助臨床醫師了解藥物相互作用，并進一步探究患者之后接觸相同或免疫學類似化合物的表現。本文收集我院不良反應報告，并進行分類統計和分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019年1月—2021年12月醫院上報國家藥品不良反應監測中心的178 例不良反應報告，根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中ADR定義、關聯性評價及分級標準，對上報的每例ADR報告進行統計和分析。

1.2 研究方法

采用Excel軟件及統計學方法對ADR報告中患者年齡、給藥途徑、ADR涉及藥品品種和所累及系統/器官的臨床表現及相應典型案例進行分析，并給出合理用藥建議。

2 結 果

2.1 ADR報告情況

178 例ADR報告病例中，男68 例，女110 例。嚴重(如不進行治療可能出現下列情況：導致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能損傷；導致住院或者住院時間延長；導致其他重要醫學事件)16 例。一般(新的、嚴重的藥品不良反應以外的所有不良反應)131 例。新的嚴重(說明書未載明的嚴重不良反應)10 例。新的一般(說明書未載明的一般不良反應)21 例。嚴重的ADR患者中，男4 例，女12 例。從ADR數量來看，2019年74 例，2020年50 例，2021年54 例。

2.2 ADR患者的年齡與性別分布

178 例ADR患者中，男68 例(38.2%)，女110 例(61.8%)；年齡最小者為6個月零2天，年齡最大者92 歲，其中0～10 歲43 例(24.16%)，11～20 歲6 例(3.37%)，21～30 歲8 例(4.49%)，31～40 歲17 例(9.55%)，41～50 歲19 例(10.67%)，51～60 歲23 例(12.92%)，61～70 歲29 例(16.29%)，70 歲以上33 例(18.54%)。

2.3 引起ADR的給藥途徑分布

178 例ADR中，靜脈滴注163 例(91.57%)，口服給藥12 例(6.74%)，肌肉注射2 例(1.12%)，霧化吸入1 例(0.56%)。

2.4 ADR涉及的品種類別

178 例ADR報告中，抗菌藥物和中成藥品種數和病例數占比最大，詳見表1。

表1 ADR涉及藥品品種類別

2.5 引發ADR的抗菌藥物種類分布

74 例ADR由抗菌藥物引起，其中氟喹諾酮類、頭孢菌素類、酶抑制劑和大環內酯類抗菌藥物所致ADR病例數最多，共66 例(89.19%)；引發ADR病例數最多的藥品為氟喹諾酮類乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，共24 例(32.43%)(見表2)。

表2 引發ADR的抗菌藥物種類分布

2.6 ADR發生率排名前十位的藥品

178 例ADR中，發生率排名前十位的藥品為乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液24 例，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉17 例，注射用頭孢呋辛鈉10 例，熱毒寧注射液8 例，注射用甘露聚糖肽7 例，注射用炎琥寧5 例，注射用脂溶性維生素5 例，注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀4 例，注射用腦蛋白水解物4 例，酮咯酸氨丁三醇注射液3 例。

2.7 ADR累及系統/器官分布

178 例ADR報告中，所累及系統/器官共196 例(統計包括一種藥品出現多系統損害的情況，故合計例數>178 例)。主要累及皮膚及附件(共108 例)，表現為皮疹、斑丘疹、皮膚紅腫、瘙癢；其次為全身系統25 例，表現為寒戰、畏寒、胸悶、高熱、全身不適、乏力、全身麻木、過敏性休克等(見表3)。

2.8 ADR的關聯性評價

178 例ADR患者關聯性評價為“很可能”的病例數最多，共170 例(95.51%)，“可能”5 例(2.81%)，“肯定”2 例(2.80%)，“可能無關”1 例(1.12%)。

2.9 典型案例分析及建議

案例1：患者因“左脛腓骨下段骨折；高血壓3級；左踝皮膚挫裂傷”于2021年6月11日行左內外踝骨折切開復位鋼板固定術，術后即開始輸注注射用哌拉西林他唑巴坦。6月12日7：20開始輸注哌拉西林他唑巴坦，7：40患者訴腰部、腹部、臀部、雙側大腿起大片斑片狀皮疹，瘙癢、發紅、水腫且高出皮膚，考慮系哌拉西林他唑巴坦過敏誘發蕁麻疹，停用哌拉西林他唑巴坦，予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注，地氯雷他定片5 mg口服抗過敏，復方醋酸地塞米松乳膏外擦，半小時后患者訴瘙癢較前減輕。9：20換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染治療，9：40患者訴瘙癢加重，無心慌胸悶，無氣短，生命體征正常，考慮頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏，立即停用，繼續觀察。15：00患者訴瘙癢減輕，未訴不適。

表3 ADR涉及器官系統及臨床表現

分析及建議：《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》指出頭孢菌素C7位的R1側鏈與青霉素C6位的側鏈結構相同或相似是導致交叉過敏反應的主要因素，哌拉西林C6位的側鏈結構與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉C7位的R1側鏈結構十分相似，這兩個藥物易發生交叉過敏反應[4]。臨床藥師建議換用第三代頭孢菌素頭孢他啶治療，因頭孢他啶C7位R1側鏈與青霉素C6位的側鏈結構不同，不易發生交叉過敏。

案例2：患者因“子宮內膜癌”于2021年5月2日16：09開始靜脈滴注注射用甘露聚糖肽，16：19患者突然全身泛起紅色斑片狀皮疹，腹部及雙上肢分布明顯，伴雙耳紅腫。查體：心率80次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，體溫36.5 ℃。該患者過敏史：青霉素過敏。考慮甘露聚糖肽所致過敏，立即停用，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈滴注、西咪替丁注射液200 mg靜脈滴注、復方醋酸地塞米松乳膏外擦及口服氯雷他定片(10 mg)。密切觀察患者情況。16：29患者全身皮疹消退，未訴不適。

分析及建議：甘露聚糖肽是從健康人口腔咽喉部分離的α-溶血性鏈球菌代謝產物中提取的多糖肽類物質，主要成分是α-甘露聚糖肽，具有增強單核-巨噬細胞系統吞噬功能，誘生干擾素和白介素的作用[5]。該藥是經青霉素處理的溶血性鏈球菌的凍干粉末，其導致過敏原因可能是青霉素的降解產物—青霉素烯酸、青霉素噻唑進入血液，與血漿蛋白結合形成抗原，刺激機體產生抗體，誘發Ⅰ型變態反應。患者過敏史提示其對青霉素過敏，青霉素過敏者應慎用甘露聚糖肽。再輸注甘露聚糖肽前進行皮試可減少過敏反應。將甘露聚糖肽注射液稀釋100倍進行皮試，為較佳皮試液，判定標準參照《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》判斷與解讀：皮試后15～20 min判斷皮試結果，皮丘較之前直徑擴大≥3 mm判斷為皮試陽性[4]，或在第一次甘露聚糖肽給藥前進行青霉素皮試。

3 討 論

3.1 加強藥品不良反應監測

ADR累及器官主要是皮膚及附件。多數藥物都會與機體的免疫系統產生相互作用，從而引發過敏反應。靜脈滴注引發的ADR比例最高，原因是靜脈給藥直接進入血液，不經過黏膜屏障，無肝臟首過效應，對機體刺激較強，藥液受pH值、滲透壓、微粒、內毒素、輸液器材質、滴速等影響，較易發生ADR[6]。中藥注射液不良反應較多，原因是中藥注射劑成分復雜，在提取過程中難以去除一些蛋白質等大分子物質，較易誘發ADR[7]。35 例中成藥ADR患者中，以熱毒寧注射液發生ADR最多。熱毒寧具有清熱、疏風、解毒作用，可用于外感風熱所致感冒，其藥理作用廣泛，因此熱毒寧注射液在我院使用量較高，增加了發生ADR的可能性，建議嚴格按照說明書要求使用[8]。藥液現配現用，并仔細觀察有無渾濁、沉淀、結晶等現象。如需與其他液體共用同一輸液管，應用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液(50 mL以上)沖洗輸液管，避免藥物在輸液壺混合而引發不良反應。肝腎損傷、造血功能異常及遠期的后遺效應等潛在的傷害往往容易被忽略而造成漏報[9]。因此在臨床用藥時，醫務人員不僅要重視易于發現的ADR，也要關注患者在整個用藥期間發生的隱匿性、潛在性和遲發性ADR，盡早發現并積極控制。醫師和藥師可根據患者的基本情況、肝腎功能、用藥情況、住院時間等因素建立風險列線圖模型，篩查出ADR高風險患者，并做好針對性規避措施[10]；而對于慢病“累積”狀態的老年患者，需告知藥物可能出現的不良反應，提高患者的預防意識，便于提供及時、連續、高質量的管理服務[11]。新的和嚴重的ADR是藥品不良反應監測的重點，臨床工作中應認真鑒別。

3.2 開展ADR宣傳和培訓

積極開展藥品不良反應宣傳和培訓能夠提高醫務工作者對ADR的認知，促進臨床合理用藥，增強對藥品安全性隱患的防范意識。臨床藥師應多去臨床科室，加強相關宣傳工作。

3.3 重視抗菌藥物左氧氟沙星注射液的ADR并加強監測

氟喹諾酮類藥物(左氧氟沙星注射液)引發ADR占抗菌藥物的32.43%，是ADR發生最多的抗菌藥物，原因可能為：左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，對革蘭陽性菌和支原體作用顯著，在成人呼吸道感染疾病中得到廣泛應用[12]；另外，其引起的ADR易被發現，常見于皮膚及附件和消化系統；再者左氧氟沙星注射液說明書要求至少滴注一小時以上，而臨床實際使用過程中，滴速沒有嚴格按要求控制。因此使用喹諾酮類藥物時應嚴格控制滴速，并避免長期用藥。

綜上所述，178 例ADR主要發生于兒童和老年患者，抗菌藥物和中藥注射劑是引起ADR的主要種類。隨著臨床用藥種類的增加，新的ADR可能會增加，故ADR監測工作尤為重要。借助信息系統加強ADR監測，強化對老年患者精準用藥，控制抗菌藥物臨床使用，加強對患者的用藥監護，是減少或避免不良反應的有效措施，可保障患者用藥安全。