城鄉醫療保險統籌如何影響農村老年人的幸福感？
——來自CHARLS數據的證據

劉 琪，何韶華，田璞玉，秦 帥

(1. 華南農業大學 經濟管理學院，廣東 廣州 510642；2. 廣州體育學院 休閑體育與管理學院，廣東 廣州 510500；3. 廣東省農業科學院 農業經濟與信息研究所，廣東 廣州 510640；4. 中山大學 管理學院，廣東 廣州 510275)

一、引 言

人口結構的快速老齡化給我國帶來了諸多挑戰，其中老年人的醫療保障問題尤為嚴峻。由于我國醫療保障水平較低，且在群體間、地區間發展不平衡，老年人病無所醫、帶病生存、因病致貧等現象屢見不鮮，對其晚年幸福生活造成了極大損害，這一現象在農村地區更為突出。一方面，醫療資源分布不均衡使農村老年人所能享有的醫療資源更加有限，剝奪了其公平地享有醫療衛生服務的權利。另一方面，新型農村合作醫療保險(以下簡稱“新農合”)的保障水平較低，高昂的醫療支出仍舊造成農村老年人較大的經濟負擔，降低了其生活質量。可見，“看病難、看病貴”對農村老年人的生活福祉產生了較大的負面影響。那么，如果改變城鄉間差異化的醫療保險政策，實行醫療保障服務均等化能有效提高農村老年人的幸福感嗎？

近年來，我國城鄉醫療保險統籌的有序推廣為回答上述問題提供了良好的實驗場景。整合后的城鄉居民醫療保險待遇在很大程度上向城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“城居保”)看齊，“報銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點醫院就多不就少”的整合原則使農村居民受益良多。已有不少學者從健康、經濟視角對此政策進行了評估。在健康效應方面，城鄉醫保統籌被證實能夠提高醫療服務利用率并改善居民健康狀況。在經濟效應方面，一些結論支持了城鄉醫保統籌對于降低醫療費用、減輕居民醫療負擔的積極作用。隨著提升居民幸福感成為我國政府的施政綱領，從幸福角度評價城鄉醫保統籌的建設效果頗具意義，但當前學界仍缺乏對該政策“幸福效應”的分析與實證檢驗。關于醫療保險與幸福感的關系，一些文獻認為醫療保險具有分散風險、降低醫療服務價格、提高家庭消費等作用，因此理應具有一定的心理補償價值，能帶來幸福感的提升。例如，程名望和華漢陽發現，在所有社會保險中醫療保險對農民工幸福感的邊際效應最高。王沁雨等證實了參與基本醫療保險和商業醫療保險均能顯著提高居民幸福感。但也有研究指出，過高的社會保險覆蓋率意味著政府集中的財富過多，居民的第一次收入在整個社會財富中的比例較低，從而會對幸福感產生負向影響。霍靈光和陳媛媛發現新農合并不能提高幸福感，原因在于新農合對減輕農民的就醫負擔作用有限。黃秀女考慮了醫療服務價格上漲的因素，認為醫療保險對幸福感的提升作用被高估。可見，目前就醫療保險與幸福感的關系仍存在分歧。

本文從新農合與城鄉居民醫保兩種制度的福利差異角度探討了城鄉醫保統籌如何影響農村老年人的幸福感。采用中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)數據，從“省錢”“省時”“省心”三個方面提出城鄉醫保統籌增進農村老年人幸福感的研究假說并進行了驗證。所得結論為評估農村醫療保險制度的福利效應提供了新思路，同時也有助于提高政策制定者的瞄準效率。

二、影響機制分析

(一)降低醫療負擔——省錢機制

醫療保障的實質是通過醫保基金把公共財政和少部分個人保費分配給患病人群和原本看不起病的人，實現健康人群向患病人群、高收入者向低收入者的收入轉移和互助共濟，其具有保護弱勢群體的作用。然而，二元醫療保障體系使得保障水平較低的農村居民更容易受到財務威脅。新農合由于籌資水平低、保障水平弱，對減輕農民的醫療負擔效果有限，由此產生的“幸福效應”并不顯著。與新農合相比，城鄉居民醫保的統籌層次更高，保障能力更強，統籌后農村居民能享受到與城鎮居民同等的待遇，看病就醫的報銷力度與報銷范圍均有了很大提升。例如，2015年浙江省將縣域內政策范圍內門診費用報銷比例從35%提高到50%左右，住院費用報銷比例從62%提高到75%。對于支付能力有限的農村老年人，醫保補償提升有助于節省醫療開支，改善經濟福利，增加其用于改善生活的其他商品的消費，從而增加總效用。基于以上分析，提出研究假設1。

城鄉醫保統籌能通過降低農村老年人的經濟負擔進而提升其幸福感。

(二)提高就醫便捷性——省時機制

醫療資源的合理布局對于提高醫療資源使用效率、滿足居民健康需求尤為關鍵。然而，由于城鄉醫療衛生資源配置失衡，基層醫療衛生條件落后，農村居民的醫療需求難以得到有效滿足，不少病患會舍近求遠前往縣級以上的大醫院就診，這在無形中增加了就醫的“鞋底成本”。大醫院常人滿為患，資源緊缺，導致患者就醫體驗感較差。醫療資源的分布失衡嚴重阻礙了農村居民尤其是農村老年人對醫療資源的有效利用，造成其“看病難”。城鄉醫保統籌后，原新農合與城居保定點醫療機構全部被納入城鄉居民醫保定點醫療機構，縣域內可供患者選擇的定點醫院大幅增多。同時，符合條件的村衛生室和社區衛生服務機構也被納入醫保定點醫療機構范圍，農村老年人可就近到任何一個符合條件的村衛生室和社區衛生中心看病配藥。在補償數額方面，醫保基金的支付也更偏向基層醫療機構。這些舉措促進了醫療資源下沉，能為農村老年人帶來更便捷質優的診療服務，節省其看病的時間成本，從而有利于增加其幸福感。基于以上分析，提出研究假設2。

城鄉醫保統籌能通過提高農村老年人的就醫便捷性進而提升其幸福感。

(三)改善健康狀況——省心機制

健康是農村老年人獲取收入、參與社會活動和享受生活的基礎，因此其與幸福感密切相關。城鄉醫保統籌能提高農村老年人對醫療服務利用的數量與質量，減緩其健康隨時間的折損。首先，許多農村老年人出于省錢心理而不輕易看病，會引發小病拖成大病。城鄉醫保統籌的“報銷就高不就低”原則降低了農村老年人的就醫成本，能促進其積極就醫。其次，醫療價格的相對下降使農村老年人有動機尋求更貴、更好的醫療服務。“用藥就寬不就窄”的原則使其在治療方面的可選擇性提高，從而能獲得更優質的治療方案。再次，醫療服務可及性對老年人健康的影響也尤為關鍵。城鄉醫保統籌后，“定點醫院就多不就少”的原則降低了農村老年人就醫的機會成本，從而有助于改善其健康狀況。此外，城鄉醫保統籌在以上方面福利的增進能降低未來風險所帶來的不確定性，從而減少農村老年人對健康的后顧之憂。基于以上分析，提出研究假設3。

城鄉醫保統籌能通過改善農村老年人的健康狀況進而提升其幸福感。

三、研究設計

(一)數據來源與模型構建

樣本來自北京大學所發布的CHARLS數據。CHARLS基線調查始于2011年，覆蓋了全國28個省(自治區、直轄市)的150個縣級單位和450個村級單位，調查對象是隨機抽取的家庭中45歲及以上的中老年居民，因此包含了較豐富的老年人基礎信息、醫療信息、經濟信息以及心理認知等，這些信息能為研究提供良好的數據支撐。對2011年、2013年、2015年、2018年的CHARLS數據進行匹配整合，并對樣本進行如下處理：保留農業戶口且樣本所在地為農村的樣本；保留年齡為60～90歲的樣本；保留至少有兩期接受了調查的樣本；剔除擁有商業醫療保險的樣本，僅保留在第一次受訪時參與新農合且在之后的采訪中依舊參與新農合或轉為城鄉居民醫保的樣本；剔除關鍵變量缺失的樣本。最終得到一套包含了四期數據的非平衡面板，共獲得有效樣本16125個，其中2011年、2013年、2015年、2018年的樣本數分別為3533個、4128個、4487個、3977個。

在樣本期間內(2011—2018年)，城鄉醫保統籌工作是漸進、分層推廣實施的，可將其視為一場準自然實驗。若農村老年人在樣本期間內經歷了城鄉醫保統籌則歸為處理組，否則歸為控制組。參考陳勝藍和劉曉玲、洪灝琪等的研究，使用多期雙重差分模型考察城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的影響。具體模型設置如下：

=++++++

(1)

式(1)中，代表樣本在第期的幸福感。是應重點關注的虛擬變量，表示個體在期是否經歷了城鄉醫保統籌，即個體在經歷統籌的當年及之后的年份均賦值為1，否則賦值為0。在加入個體固定效應和時間固定效應后，控制了參與城鄉居民醫保的個體與未參保個體之間的固有差異，控制了城鄉醫保統籌前后由宏觀環境變化所引發的差異，此時式(1)的設定就等同于多期雙重差分模型。此外，代表一系列控制變量，為省(區、市)固定效應，為隨機誤差項。

需要注意的是，使用雙重差分模型的關鍵前提是處理組與控制組的個體滿足平行趨勢假設。考慮到不同地區間的個體具有較大異質性，從實際情況來看較難滿足時間效應一致的條件，因此進一步采用PSM-DID模型進行估計。具體而言，依據農村老年人的個體特征與家庭特征，通過傾向值匹配法為每個處理組樣本匹配盡可能相似的控制組樣本，最大限度地使處理組與控制組在各方面特征上相似，從而消除系統性差異。接下來再使用配對好的樣本重新估計式(1)。該方法能夠排除由處理組與控制組協變量特征不平衡帶來的干擾，從而確保結果穩健。

(二)變量定義與描述性統計

1.處理變量。城鄉醫保統籌是有序開展的，即使在同一地區進度也不完全一致，因此根據被訪者回答的參保類型識別其是否經歷了城鄉醫保統籌。為了避免農村老年人因信息閉塞而對該政策不知曉的情況，選擇以家戶為單位確認其參保情況。若農村老年人和其家戶成員中至少有一人經歷了城鄉醫保統籌，則視作該老年人經歷了城鄉醫保統籌。

2.結果變量。以往對幸福感的測量多采用以生活滿意度衡量的總體報告法，但使用五分法測量的生活總體評價難以有效地捕捉窗口期內農村老年人幸福感的微小變化，故從情感體驗視角考察農村老年人的幸福感。通過觀測城鄉醫保統籌前后農村老年人愉悅心情和憂郁心情出現的頻率，可以更有效地捕捉其情緒與情感的變化。并且，在情感體驗中積極情感與消極情感是相互獨立的，一方的得分并不能預示另一方的得分。因此，選擇積極情感與消極情感兩個維度來考察農村老年人的幸福感有助于確保評價指標的內部一致性，增強結果的可信度。

具體而言，根據問卷中“我對未來充滿希望”和“我很愉快”這兩種感受的體驗頻率構建農村老年人積極情感的評價指標。將“很少或沒有(<1天)、不太多(1～2天)、一半時間(3～4天)、大多數時間(5～7天)”分別賦值1～4，再進行加總，得分區間為2～8，數值越大表明積極情感越高。再根據“我因一些小事而煩惱”“我感到情緒低落”“我覺得無法繼續生活”這三種感受的體驗頻率構建其消極情感的評價指標。同樣將三個問題的得分進行加總，得分區間為3～12，數值越大意味著消極情感越高。

3.控制變量。從個體層面和家庭層面選取控制變量。個體層面變量包括老年人的性別(男=1，女=0)、年齡、婚姻(已婚=1，其他=0)、教育、自評健康、工具性活動能力障礙、社會交往。其中工具性活動能力障礙由家務、做飯、購物、管理錢物、吃藥5個項目進行評判，分值越高意味著老年人獨立生活的能力越差。社會交往由拜訪朋友、娛樂活動、社團活動、志愿活動4個維度擬合而成，分值越高意味著老年人的社會交往能力越強。家庭層面變量包括家庭人均收入、家庭人均土地面積和是否與子女同住(是=1，否=0)。表1為主要變量的均值描述性統計。

四、實證分析

(一)城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的影響

表2匯報了基于式(1)的面板固定效應回歸結果。列(1)～(2)采用普通的DID模型進行基準估計，被解釋變量分別是積極情感與消極情感。結果顯示，在控制了個體固定效應、時間固定效應和省份固定效應后，城鄉醫保統籌在5%的顯著水平上正向影響了農村老年人的積極情感，并在10%的顯著水平上負向影響了其消極情感。由此初步證實，相較于新農合，城鄉醫保統籌的實施有助于提升農村老年人的幸福水平。為了克服處理組與控制組在變動趨勢上存在系統性差異，進一步使用基于近鄰匹配與核匹配的傾向值匹配法獲得新的控制組樣本，再次進行多期DID估計。列(3)～(4)匯報了近鄰匹配法的PSM-DID估計結果，列(5)～(6)匯報了使用核匹配法的PSM-DID估計結果。無論使用何種匹配方法，城鄉醫保統籌的回歸系數在影響積極情感時始終顯著為正，在影響消極情感時始終顯著為負，且顯著水平相較于基準回歸有所上升。

表1 描述性統計

表2 城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的影響

除此之外，使用另外兩種方法對以上結論再次進行檢驗。第一，使處理組的篩選條件更加嚴格，將核心處理變量由農村老年人家戶是否經歷了城鄉醫保統籌替換為農村老年人個體是否經歷了城鄉醫保統籌。第二，使用農村老年人的生活滿意度作為衡量其幸福感的替代指標。未列結果顯示，所得結論均與前文結論相一致，從而驗證了結果的穩健性。

就控制變量而言，以基準回歸為例進行說明。個體層面上，年齡對幸福感有顯著負向影響，年齡越大，農村老年人的幸福感越低；婚姻顯著影響了農村老年人的消極情感，離異、喪偶等婚姻狀態會放大老年人的消極情感；自評健康對積極情感的系數顯著為正，對消極情感的系數顯著為負，而工具性活動能力障礙對兩者的影響則相反，這意味著健康水平越高、自理能力越強的農村老年人越幸福；社會交往顯著正向影響農村老年人的積極情感，作為社會動物，人們能從與他人度過的時光中獲得樂趣與滿足感，增加快樂體驗。家庭層面上，家庭人均收入、是否與子女同住對農村老年人幸福感的影響效應不顯著，家庭人均土地面積與農村老年人的消極情感顯著負相關。

(二)影響機制檢驗

基于上述實證結果，已得出城鄉醫保統籌顯著提升了農村老年人幸福感這一結論。根據前文假設，城鄉醫保統籌可能通過“省錢”“省時”“省心”三個路徑作用于農村老年人的幸福感，接下來沿用基于核匹配的PSM-DID方法對這三個路徑進行實證檢驗。

1.省錢機制。“省錢”機制認為城鄉醫保統籌通過降低農村老年人的醫療負擔進而影響其幸福感，在此對其醫療負擔在城鄉醫保統籌政策實施前后的變化進行了檢驗。使用兩個變量衡量醫療負擔，一是根據問題“過去一年中，您最后一次住院的自付部分是多少”確定其住院自付費用，再取對數處理；二是使用住院自付費用與住院總費用的比值確定其住院自付比例。表3列(1)～(2)顯示，城鄉醫保統籌對住院自付費用和住院自付比例的影響均在5%的水平上顯著為負，這說明該政策加大了對農村醫療的補貼力度，提升了農村老年人住院的醫療保障待遇，使其住院花費相較于新農合時期有了明顯下降。綜上，城鄉醫保統籌具有顯著的“省錢效應”，該政策有效降低了農村老年人的醫療負擔，緩解了其“看病貴”的問題，因此有利于提升農村老年人的幸福感。假設1得到了驗證。

2.省時機制。“省時”機制認為城鄉醫保統籌推動了基層醫療衛生服務的發展，提高了農村老年人就醫的便捷性，進而提升了其幸福感。在此檢驗政策實施后農村老年人的就醫便捷性是否有顯著變化。使用農村老年人上次住院的醫療機構是否在本縣作為就醫便捷的第一個代理變量(以下簡稱“就醫便捷1”)，是記為1，否則記為0。此外，將其去往該醫療機構的距離的對數作為第二個代理變量(以下簡稱“就醫便捷2”)，距離越短說明老年人就醫越方便。表3列(3)～(4)顯示，城鄉醫保統籌對就醫便捷1的影響系數在5%的水平上顯著為正，表明農村老年人選擇在本縣域內醫療機構住院的比例上升；城鄉醫保統籌對就醫便捷2的影響系數顯著為負，表明農村老年人的住院距離顯著縮短。綜上，“省時效應”存在，該政策使農村老年人看病就醫更加便捷。對于長期需要治療疾病而又行動困難的農村老年人，醫療資源稀缺、就醫不便利是其重要的精神困擾。城鄉醫保統籌促進了醫療資源下沉，緩解了縣域內“看病難”的問題，有利于農村老年人實現“大病不出縣，小病不出鄉”，進而對其幸福感產生了積極影響。假設2得到了驗證。

表3 機制檢驗

3.省心機制。“省心”機制認為城鄉醫保統籌通過改善農村老年人的健康狀況進而影響其幸福感。對于健康效應，可從實際健康與健康預期兩方面進行考察。實際健康使用農村老年人的四周患病率進行衡量，如果最近四周之內生過病記為1，否則記為0。健康預期則根據問題“設想自己多活10年的可能性”進行衡量，選擇“幾乎不可能”“不太可能”記為0，選擇“有可能”“很可能”“簡直一定”記為1，可能性越高預示著老年人對未來的健康水平越有信心。表3列(5)～(6)顯示，城鄉醫保統籌對使用四周患病率衡量的實際健康并無顯著影響，但在5%的水平上顯著提升了農村老年人的健康預期。當前我國的城鄉醫保統籌制度仍處于初步發展階段，對居民健康的積極效應尚未完全顯現。尤其是對于身體機能不斷退化的老年人而言，醫療保險更難以在短期內有效改善其健康狀況。然而，醫療福利的增進能在很大程度上減少農村老年人對健康的后顧之憂，使他們在面對疾病與健康問題時減少惶恐心理，增加對未來生命質量的信心，從而獲得更多安全感與幸福感。綜上，假設3得到了部分證明。

五、異質性討論

城鄉醫保統籌制度的覆蓋面較廣，所覆蓋地區農村老年人的個體特征和地區社會經濟發展狀況均存在較大差異。那么，在不同條件下，城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的影響是否存在差異？哪些群體受政策的影響更大？厘清這些問題有利于進一步完善城鄉居民醫保政策，精準幫扶農村弱勢老年群體。

(一)健康異質性

首先檢驗不同健康水平下城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的作用差異。依據農村老年人四期自評健康水平的均值，將樣本分為健康較差組與健康良好組進行分別估計。表4顯示，對于健康較差組，城鄉醫保統籌顯著增加了農村老年人的積極情感，并降低了其消極情感，因而具有顯著的“幸福效應”。而對于健康良好組，城鄉醫保統籌對積極情感和消極情感的影響不再顯著。出現上述結果的原因可能是，健康狀況較差的農村老年人對醫療保險的利用更頻繁，基本醫療保險政策的改革升級事關其切身利益，有利于該群體享受到更高水平的保障，故能帶來其獲得感與幸福感的顯著提升。而健康狀況良好的農村老年人對醫療服務的需求較低，城鄉醫保統籌政策的實施并未讓其明顯地感受到獲益，因此其幸福感未受顯著影響。

表4 城鄉醫保統籌對不同健康組農村老年人幸福感的影響

(二)收入異質性

接下來討論城鄉醫保統籌對不同收入水平下農村老年人幸福感的影響。依據農村老年人四期家庭收入的平均值來衡量其經濟水平，三等分將樣本分為低收入、中等收入和高收入組，再進行分組估計。表5顯示，隨著收入水平的提高，城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的積極影響在不斷增大。一方面，城鄉醫保統籌雖在一定程度上降低了居民的就醫成本，但經濟較困難的農村老年人仍舊面臨因病致貧、返貧的風險，且連年提升的參保費用對于貧困家庭而言也是一筆較大的支出。另一方面，我國醫療資源配置失衡的格局依舊存在，高收入者往往能享受到更多的醫療資源，而低收入者獲得醫療資源的可能性較低。因此，城鄉醫保統籌對低、中、高收入階層農村老年人幸福感的影響依次增強，即該政策在影響農村老年人幸福感的過程中存在一定的“親富人”效應。

表5 城鄉醫保統籌對不同收入組農村老年人幸福感的影響

(三)地區異質性

考慮到我國地區間社會經濟發展水平的差異，將樣本分為了東部、中部、西部和東北地區。表6顯示，城鄉醫保統籌在更大程度上提升了東部和中部地區農村老年人的幸福水平，但未能顯著影響西部和東北地區農村老年人的幸福感。對此的解釋是：東部和中部地區的經濟發展水平相對較高，尤其在東部地區，農村醫療保障待遇更高，與醫保統籌配套的各項服務也更完善，當地農村老年人所享受到的城鄉醫保一體化的紅利更多，因此該政策對東部地區農村老年人幸福感的提升作用最為明顯。而由于受地方經濟發展水平的限制，西部和東北地區的醫療衛生事業投入相對不足，造成當地醫療資源較薄弱，這不利于農村老年人充分享有基本醫療保障的權益，因此城鄉醫保統籌對西部和東北地區農村老年人幸福感的影響較為有限。

表6 城鄉醫保統籌對不同地區農村老年人幸福感的影響

六、結論與啟示

以上研究表明：(1)城鄉醫保統籌顯著提高了農村老年人的積極情感，并降低了其消極情感。該政策對于改善農村老年人的主觀福祉具有明顯促進作用。(2)“省錢”“省時”“省心”均是城鄉醫保統籌影響農村老年人幸福感的重要機制，即城鄉醫保統籌通過降低醫療負擔、提高就醫便捷性、改善健康預期三條路徑提升了農村老年人的幸福感。(3)城鄉醫保統籌對農村老年人幸福感的影響在群體間、地區間呈現出明顯的差異。該政策顯著提升了健康較差組農村老年人的幸福感，但對健康良好組無顯著影響；該政策對低、中、高收入階層農村老年人幸福感的影響依次增強，表現出一定的“親富人”效應；該政策對農村老年人幸福感的提升作用在東部地區表現最為顯著，其次是中部地區，西部和東北地區則不受影響。

主要啟示如下：一要不斷完善藥品目錄動態調整機制，穩步提高醫保待遇水平，可適當加大對健康差、收入低等弱勢群體的政策傾斜力度，運用合理的財政補貼機制，增強醫保對特殊人群的保障能力。二要繼續加大對農村基層醫療衛生資源的投入力度，加強社區醫療建設和鄉村醫療衛生建設，提升縣域醫療服務能力，讓基層醫療機構成為農村老年人看病的首選。三要適當將醫保工作的重心從疾病診治這一終端轉向疾病預防前端，加大對疾病預防項目的投入力度，同時應提高農村老年人的健康素養，提升其健康安全感。四要進一步加大對中西部地區的轉移支付力度，縮小地區之間公共衛生和基本醫療服務的差距，為落后地區的農村老年人提供更強有力的醫療保障。

① http://zjrb.zjol.com.cn/html/2016-02/05/content_2947322.htm?div=-1．

② CHARLS數據中，家戶成員指一年中的多數時間在同一屋檐下生活的成員。

③ 在回歸模型中，將家庭人均收入、人均土地面積等連續型變量取對數處理。

④ 限于篇幅，未展示平衡性檢驗的結果，感興趣的讀者可向作者索要。

⑤ 后文異質性分析的結果同樣采用基于核匹配的PSM-DID方法進行估計。

⑥ 之所以選擇考察最近一次的住院費用，是因為醫療衛生總費用的產生不僅取決于醫療價格，還取決于患者的使用率。研究其最近一次的醫療費用可以控制住其使用率，避免出現是由利用率提高而帶來醫療總費用增加的情況。

⑦ 提高就醫便捷性可從增加醫療機構數量、簡化就醫流程、提高就醫效率等方面考察，但由于問卷沒有涉及相關問題，因此僅從就醫路程角度考察其就醫便捷性。

⑧ 由于2018年的CHARLS問卷中沒有四周患病率這一問題，因此僅使用2011年、2013年、2015年這三年的數據進行分析。