損傷控制性外科在老年急性重癥膽道感染患者中的臨床應用

徐輝，魯正，劉思義

（1.安徽醫科大學附屬宿州醫院 普通外科，安徽 宿州 234000；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 肝膽外科，安徽 蚌埠 233000）

急性膽道系統感染是普通外科最常見的急腹癥之一。根據最近的流行病學調查結果，全球膽道系統結石的發病率約為10%～15%，大約有1%～3%的膽道系統結石患者并發急性膽囊炎或急性膽管炎[1]。老年人群的急性膽道感染病情早期不易發現，且短時間內可能急劇加重，病情發展迅速，并發癥較多，容易并發膿毒血癥、感染性休克等危及生命的癥狀，可誘發多器官功能衰竭，是老年患者膽道良性疾病最主要、最直接死因之一，病死率可高達30%以上[2]。根據國內外急性膽道系統感染的診斷與治療指南，急性重癥膽道感染在積極支持治療和抗感染治療的同時，需要及時解除膽道梗阻并行膽道引流術[1，3-4]。但老年患者常伴有多種基礎疾病（如高血壓、糖尿病、心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病），在就診時發現合并器官衰竭，以心、腎功能衰竭最常見[5]，使得醫師在行傳統手術過程中往往承擔較大風險，預后不理想。

基于損傷控制性外科（damage control surgery，DCS）的理念[6]，對于病情較復雜的老年急性重癥膽道感染患者的治療，先采用經皮肝膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的方法解除膽道梗阻、充分引流膽汁[7-8]，促使病情好轉；后期再根據具體情況行進一步確定性手術治療，這樣可避免直接急診手術加重病情。老年重癥膽道感染患者因體質弱、常常伴有多種基礎疾病，接受不同方式的治療后，在手術風險、術后康復、術后并發癥的發生等方面可能存在差異。本研究回顧性對比分析損傷控制性治療后手術治療與急診手術的療效差異，探討損傷控制性外科在老年急性重癥膽道感染患者中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1 月至2021 年6 月安徽醫科大學附屬宿州醫院收治的老年急性重癥膽道感染患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）》及外科學（第九版），符合急性重癥膽管炎的診斷標準；（3）影像學檢查提示膽道系統結石、膽管不同程度擴張、膽管炎、急性膽囊炎、膽囊腫大或膽囊壁增厚等；（4）患者接受微創治療滿1個月后行確定性手術治療或入院24 h內接受急診手術治療。排除標準：（1）重度門靜脈高壓、重度食管靜脈曲張、重度腹水；（2）重度凝血功能障礙或造血系統疾病；（3）已出現嚴重的單個或多個器官功能障礙。在醫師告知患者（或其監護人）病情及治療方案后，患者（或其監護人）選擇相應的治療方式，分為損傷控制性治療后手術治療組（觀察組）和急診手術治療組（對照組）。所有患者（或其監護人）均簽署知情同意書。分組前患者均給予抗感染、補液等對抗處理。觀察組入組標準[3]：（1）病情危重，伴發多種基礎疾病且控制不佳者（查爾森合并癥指數CCI≥6）；（2）經麻醉評估，無法耐受全麻手術者（美國麻醉醫師協會分級ASA≥3）；（3）病程長（＞3 d），感染重，經抗生素治療效果不佳者。對照組入組標準：（1）伴有基礎疾病但平時控制良好者（CCI≤5）；（2）經麻醉評估，能夠耐受全麻手術者（ASA≤2）；（3）病程短（≤3 d），但感染重，經抗生素治療效果不佳者。

70例中觀察組35例（PTBD治療后22例，ERCP治療后13例），男18例，女17例，年齡61～95歲，平均（76.6±7.6）歲，伴有高血壓（12例）、糖尿病（6例）、心臟疾病（8例）、慢性阻塞性肺疾病（8例）、腦血管疾病（8例）等基礎疾病20例，既往有手術史患者5例；對照組35例，男20例，女15例，年齡60～92歲，平均（74.1±7.6）歲，伴有高血壓（13例）、糖尿病（7例）、心臟疾病（7例）、慢性阻塞性肺疾病（7例）、腦血管疾病（7例）等基礎疾病19例，既往有手術史患者6例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、既往手術史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法

入院后兩組患者均接受禁食水、加強抗感染、營養支持等對癥支持治療。

患者在DCS治療滿1 個月后[9]，行確定性手術治療（其中5 例因基礎疾病控制不佳或經評估不能耐受手術而延長至滿3 個月后行確定性手術治療）。其中行腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術+腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡下膽總管T管引流術13 例，腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術+腹腔鏡下膽總管T管引流術1例，開腹膽總管探查取石術+術中膽道鏡應用+膽囊切除術+膽總管T管引流術8 例，開腹膽總管探查取石術+術中膽道鏡應用+膽總管T管引流術1例，腹腔鏡膽囊切除術7例，開腹膽囊切除術5例。

對照組患者在入院24 h內接受急診手術治療，其中行腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術+腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡下膽總管T管引流術14 例，腹腔鏡-膽道鏡聯合探查取石術+腹腔鏡下膽總管T管引流術4例，開腹膽總管探查取石術+術中膽道鏡應用+膽囊切除術+膽總管T管引流術5 例，開腹膽總管探查取石術+術中膽道鏡應用+膽總管T管引流術2例，腹腔鏡膽囊切除術7 例，開腹膽囊切除術3 例。兩組手術方式的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標

比較分析兩組患者在手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間、術后腸功能恢復時間、術后進食時間、住院時間、術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組在手術時間、術中出血量、術后引流管拔除時間、術后腸功能恢復時間、術后進食時間、住院時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組圍手術期情況對比

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后輕癥肺部感染5例（CURB-65標準），輕癥急性胰腺炎1例（RAC標準），手術切口感染2例，術后電解質代謝紊亂6例，術后輕度低蛋白血癥6例（人血白蛋白30～35 g/L）。

對照組術后發生中度肺部感染11例，重癥肺部感染4例（CURB-65標準），輕癥急性胰腺炎2例（RAC標準），手術切口感染7例，手術切口脂肪液化5例，術后T管意外脫落1例，術后中重度電解質代謝紊亂14 例，術后中度低蛋白血癥11 例（人血白蛋白25～30 g/L），重度低蛋白血癥4例（人血白蛋白＜25 g/L）。觀察組術后肺部感染、手術切口并發癥、電解質代謝紊亂、低蛋白血癥的發生率顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術后并發癥情況比較[例（%）]

2.3 術后隨訪情況

患者出院當日為隨訪開始日期，截止時間為2021年6月。觀察組2例患者術后6～12個月內再次出現膽管結石，其中1 例因再次發作膽管炎急診入院治療，1 例無癥狀膽管結石；2 例患者因輕癥急性胰腺炎入院治療；1例因慢性阻塞性肺病伴肺部感染反復入院治療。

對照組4 例患者術后因重度膽道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡（2例在住院期間死亡，2例家屬放棄治療出院，出院3 d死亡），病死率顯著高于觀察組（11.42%vs0，P＜0.05）。4例患者術后6～12個月內再次出現膽管結石，其中3例因再次發作膽管炎急診入院治療，1 例無癥狀膽管結石；2 例因再次膽道感染入院治療。

3 討論

老年患者是一個特殊的人群，與年輕患者相比具有缺乏典型的臨床表現、病情變化快等特點，且大多數老年患者不同程度地合并心、肺、腦等復雜基礎疾病，病死率較高。因此，此類患者手術時機和方式的選擇也與年輕患者有著顯著不同：以及時解除梗阻、通暢膽道引流為原則[3]，切記不可過分追求手術的徹底性而延長手術時間。根據DCS理論，對于病情嚴重、耐受性低的患者，采用分階段治療的方式，首次采取簡單有效的手段處理危及生命的緊急情況，以最大限度地減少嚴重創傷或嚴重疾病對患者的傷害，幫助其渡過危險期；在病情穩定后再進行后期確定性手術，以達到提高對危重患者的救治成功率，降低病死率的目的[10]。

3.1 DCS為手術治療創造有利時機

DCS的治療理念就是把急診手術治療的方式轉換為先行ERCP和PTBD微創治療，再擇期手術治療，把急診手術轉換成擇期手術，在維護機體功能穩定后再手術，恰當的選擇手術時機，能夠有效降低后期再手術的風險。本研究中，經DCS治療后觀察組患者能夠穩定病情，調節并穩定患者的多種基礎疾病，如高血壓的調整、冠心病患者口服抗凝藥物的替代治療、糖尿病患者血糖調整、心律失常的調控、腦血管疾病控制、慢性阻塞性肺病肺功能鍛煉等措施。此時為合理的手術治療時機，患者手術的耐受性和術后康復能力也大大增加，觀察組患者術后腸蠕動的恢復時間遠低于對照組（P＜0.05）。腸道功能的恢復時間直接決定患者術后的進食時間，觀察組進食時間顯著早于對照組（P＜0.05）。眾所周知，膽道感染最常見的感染方式就是腸道細菌異位及逆行性感染，早期進食會大大減少腸道菌群失調及細菌異位，加速患者術后恢復，特別是對于急性重癥膽道感染的老年患者，具有很大的優勢。基于腹腔炎癥程度輕、術后腸功能恢復快，患者能早期進食等多方面的優勢，觀察組腹腔引流管拔除時間早于對照組（P＜0.05），早期拔除腹腔引流管既符合快速康復的理念，又能使患者早期下床活動，減少腹腔引流管意外脫管的發生。

而本研究中對照組患者在術前多合并有慢性阻塞性肺病，加之膽道感染、術后低蛋白血癥、長時間麻醉、插管等因素，重度肺部感染的數量明顯增加。觀察組患者同樣存在慢性阻塞性肺病，但由于術前經過DCS治療后能夠穩定病情，術后肺部感染的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。急診手術由于患者正處于急性感染期，特別是對于一些伴有糖尿病的患者，由于術后低蛋白血癥等因素，手術切口感染或繼發感染的可能性大大增加，導致患者住院時間較長。而觀察組患者經DCS治療后，渡過急性感染期，此時患者腹腔無明顯細菌感染，屬于相對無菌手術，術后切口感染發生率明顯下降，這將明顯促進患者術后的康復。

3.2 DCS降低手術并發癥和術后死亡率

有學者認為，對老年重癥膽感染患者的治療并非一味地要“先下手為強”，ERCP和PTCD具有操作簡單、見效快速的明顯優勢，為后期根治性手術爭取了寶貴時機[11]。高齡急性重癥膽道感染患者的內環境往往處于失衡狀態，患者的耐受能力也會有所降低，DCS治療先用損傷最小的微創手段解決重癥感染，然后再行確定手術治療。本研究中，觀察組后期再手術的手術時間遠短于對照組，且術中出血量更低，這對降低手術風險是有利的。相關文獻也表明，對于高齡急性重癥膽道感染的患者，急診手術極易引發多種并發癥，從而導致患者器官出現功能性衰竭[12]。

本研究中，觀察組35 例患者均恢復順利，全組無死亡病例發生。但對照組35 例患者中有40%（14/35）出現電解質紊亂，42.85%（15/35）出現低蛋白血癥，這些不利因素綜合起來很容易繼發多臟器功能衰竭，術后因重度膽道感染、重度肺部感染、多器官功能衰竭死亡者4例，其中2例住院期間死亡，2例因病情嚴重家屬放棄治療出院，出院3 d后死亡。我們在臨床實際治療過程中積極總結以往的經驗，DCS方式以有效、簡單、充分引流為原則，以搶救生命為目的，避免治療復雜化，讓患者病情得到有效控制后再行確定性手術，取得良好的治療效果。

綜上所述，老年急性重癥膽管炎患者應以DCS為基礎，積極控制基礎疾病，早期行PTBD或ERCP，在此基礎上再行確定性手術治療，最終使患者獲益。