加速康復外科理念下術后不輸液對腹腔鏡膽囊切除術患者的影響

胡楊科，孫劍男，王珂，黃靜，吳勝東

（寧波市醫療中心寧波大學附屬李惠利醫院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315041）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因其手術時間短、創傷小及術后耐受性好等特點，已成為膽囊良性疾病手術治療的首選。近年來在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下，LC圍術期處理逐步優化，減少了手術的創傷應激，促進器官功能快速恢復。目前，臨床上對LC術后靜脈輸液容量的選擇尚存爭議：有研究顯示，相較于術后常規補液，術后限制性輸液可以加快患者康復，縮短住院時間；也有研究顯示，術后輸液不是必須的，應對LC患者術后靜脈補液量進行個體化評估[1-3]。本研究為此評估了不輸液對LC術后患者恢復的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月就診于寧波市醫療中心李惠利醫院、診斷為膽囊良性疾病且需要手術治療的患者。納入標準：（1）年齡18～70周歲；（2）擇期手術；（3）凝血功能正常；（4）術后病理證實為膽囊良性病變（膽囊結石伴急性或慢性膽囊炎、膽囊息肉）；（5）按美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準，為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）化膿性膽囊炎或膽囊壞疽，或粘連嚴重等，致手術時間超過100 min；（2）術前白細胞計數＞12×109/L；（3）合并有膽總管結石或肝內膽管結石；（4）中轉開腹；（5）合并其他手術；（6）患有糖尿病、心血管系統或呼吸系統疾病。共入組160 例，根據圍手術期處理分為術后常規輸液組（n=80）和未輸液組（n=80）。本研究經醫院倫理委員批準（編號：KY2020SL108-01）。

1.2 術前處理及手術經過

術前常規完善血常規、凝血功能、生化、乙肝三系、輸血檢測，檢查包括胸部CT、心電圖及肝膽B超，既往有膽紅素升高、胰腺炎病史或膽道擴張者，則行MRCP檢查。根據ERAS理念，術前兩組患者均禁食6 h、禁飲2 h，術前晚口服100 mL 10%葡萄糖溶液，術前2 h口服500 mL 10%葡萄糖溶液，術前不進行灌腸及常規置管，術前0.5 h靜滴頭孢美唑2.0 g。術中常規外周靜脈緩慢輸注林格氏液500 mL。

兩組患者均施行LC術，術中使用羅哌卡因在切口皮下做局部麻醉。于患者臍下做一長約10 mm切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，另于劍突下及右肋緣下各做一直徑約5 mm切口，腹腔鏡直視下于劍突及右肋緣下置入5 mm Trocar。牽拉膽囊頸部，電刀鈍銳結合解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈及膽囊管后分別結扎并離斷。利用電刀將膽囊從肝臟膽囊床剝離，從臍部取出標本，最后進行止血處理。術后所有患者均返回普通病房，常規不放置腹腔引流管。

1.3 術后處理

術后持續心電監護及吸氧。

未輸液組患者術后靜脈應用帕瑞昔布鈉止痛及托烷司瓊止吐治療。患者返回病房清醒后即可少量飲水，術后3 h鼓勵進食易消化低脂流食，少量多次，每次約200 mL，待排氣后進低脂半流質。

常規輸液組患者術后予止痛、止吐外，另聯用艾司奧美拉唑護胃治療，視體重給予5%葡萄糖溶液500～1 000 mL，6 h后可進食低脂流質。

兩組患者術后第2 天常規復查肝腎功能及血常規。1個月后常規門診復查肝功能及肝膽B超。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術前白細胞計數、白蛋白、肝腎功能（ALT、AST、肌酐），以及手術時間、麻醉時間、術中出血量、術后疼痛NRS評分（即疼痛數字評分，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛）、術后腸道排氣時間、術后1 d及1個月的肝腎功能、術后住院時間、術后并發癥（切口感染、腹腔感染等）發生率及住院總費用。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布的以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布數據以M（P25～P75）表示，組間比較采用軼和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術前資料中，兩組患者在年齡、性別、BMI、白細胞計數、白蛋白、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酐（CREA）方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

術中術后情況：兩組在手術時間、麻醉時間、術中出血量、術后疼痛評分方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。未輸液組在術后排氣時間、術后住院時間及住院總費用方面，均低于常規輸液組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中及術后資料比較

術后共5 例患者出現不同程度的切口感染，其中未輸液組2 例，輸液組3 例，均是在出院后1 周內發現，在門診換藥后痊愈。所有患者術后住院期間及術后復查中未發現腹腔感染、膽管損傷等其他并發癥。

兩組患者術后1個月復查，肝腎功能及肝膽B超均未見明顯異常。

3 討論

近年來，ERAS理念在肝膽外科領域發展迅速，并得到了國內外學者的廣泛認可，在該理念指導下，LC在有些中心已作為日間手術開展[4-5]。現階段國內醫療資源較為匱乏，對患者住院時間的要求也日漸嚴格，加上患者及家屬對治療效果的要求日益提升，如何進一步完善LC圍術期處理、使患者更安全快速康復，是目前臨床上急需解決的問題。本研究旨在探討在ERAS理念下LC術后不輸液是否有助于LC患者能更快速、安全地康復。

手術當日及術后液體輸入量多少是ERAS中的一個重要問題。圍手術期輸液主要目的是使患者體內水及電解質達到平衡狀態，從而恢復和維持正常的生理機能、血容量和器官功能。傳統觀念中，手術當天液體輸入量在3 500～5 000 mL，術后3～4 d輸入約2 000 mL/d。然而，術中或術后過多地輸入液體會引起組織水腫，從而影響血流灌注[6-7]。由于LC手術時間短，對胃腸道功能影響較小，所以術中并不推薦輸入過多液體。本中心常規僅在麻醉期間視術中出血及手術時間輸入約500～1 000 mL液體。在近現代醫療中術后患者常規需要靜脈輸液這一觀念似乎已根深蒂固，但是否真正需要常規進行靜脈輸液，不輸液對患者術后恢復是否有影響，不輸液是否安全可行，這是值得我們思考的問題。早在20世紀90年代便有學者提出術后過量輸液可能影響組織愈合[8]。目前大多數國內外文獻認為LC術后限制性輸液（1 500～2 500 mL）相較于常規開放輸液可以減少術后腸梗阻等并發癥，縮短住院時間，加快胃腸功能恢復[2，9]。另一方面，減少輸液量可使患者提前下床活動，避免長時間臥床帶來的各種潛在并發癥，如壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等[10-13]。本研究中，未輸液組患者術后返回病房后即可飲水，術后早期進食，未輸液組在術后排氣時間、住院時間及住院費用方面均比常規輸液組更低（P＜0.05）。兩組肝腎功能無明顯差異，說明LC患者術后不輸液也不影響術后短期肝腎功能，而且兩組術后并發癥發生率也無統計學差異。分析原因，可能是LC手術時間短，對機體影響較小，而且本研究納入的患者炎癥反應輕，基礎營養狀況較好，基礎疾病較少，加上圍術期一系列措施使得患者無論是從心理還是生理上已經提前為術后恢復做足了準備。

綜上所述，對于膽囊炎癥較輕、基礎疾病較少、營養狀況良好的患者，在ERAS理念下實施LC，術后不進行靜脈輸液，可加快患者康復，臨床安全可行。