腹腔鏡保脾胰體尾切除術治療體會

郝龍，洪曉明，沙洪存，尹杰

（寧波市鄞州區第二醫院 肝膽外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡保脾胰體尾切除術目前已成為胰腺良性腫瘤或者交界性腫瘤的常用術式，可分為Kimura法和Warshaw法兩種方式[1]。Kimura法因可保留脾動靜脈，避免脾臟的缺血壞死，是臨床工作中首選的微創保脾方式[2]。但因該術式難度較大，尤其在處理脾動靜脈分支時容易出血，在基層醫院實施有一定難度，本研究總結了近8 年來鄞州區第二醫院開展的20例Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術手術病例，探討和分析手術體會，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究鄞州區第二醫院2013年4月至2021年4月收治的20例胰腺腫瘤病例，其中男8例，女12例，平均年齡（54.8±11.7）歲（見表1）。其中17例患者為體檢發現胰腺腫物，無明顯不適癥狀；3例患者訴左上腹悶脹不適。所有患者術前均行腹部增強CT或胰腺增強MRI檢查，診斷為胰腺體尾部良性或交界性占位，胰管不擴張，脾動靜脈無嚴重受壓。腫瘤長徑為1.5～5.5 cm，平均（3.6±1.2）cm（見表1），術前腫瘤指標CEA、CA199等均正常。患者均簽署手術知情同意書，符合醫院倫理委員會要求。

表1 患者一般資料

1.2 手術方法

全身麻醉成功后，患者取平臥位，雙腿展開，術區消毒鋪巾，在左側臍旁做一縱行繞臍切口約1.0 cm，建立氣腹，氣腹壓維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，Trocar置入腹腔，建立觀察孔，首先常規探查腹腔，排除腫瘤轉移。改患者體位為頭高腳低、左側抬高20°，建立另外四個操作孔，分別位于臍上左右兩側，各穿刺孔整體呈“V”字型排列。主刀站位于患者右側，先用超聲刀打開胃結腸韌帶和肝胃韌帶，后用腔鏡紗布捆綁于胃體部，再用縫線將腔鏡紗布縫合固定在肝鐮狀韌帶后上緣，從而將胃整體向上懸吊起來（如圖1A）。探查胰腺腫瘤所在位置，如果因胰腺腫瘤較小而難以發現時，可借助術中超聲探查定位。旁開腫瘤右緣2 cm處用血管縫線在胰腺下緣縫合一針，并留下適當長度的尾線以方便后續對胰腺的提拉。從胰腺下緣開始游離，充分游離胰腺后方的Toldt間隙，顯露出脾靜脈主干。以距胰腺腫瘤右側2 cm處為胰腺切緣，從此處開始游離脾靜脈與胰腺的粘連，遇有脾靜脈分支時，可用鈦夾夾閉該分支血管后再予離斷。從胰腺上方或胰后方游離出脾動脈（如圖1B），待胰腺切緣處上下貫通后，用直線切割閉合器緩慢擠壓胰腺，并保持壓力15 s后再離斷胰腺。提起胰體斷端，充分展露胰腺與脾動靜脈的間隙，往胰尾部方向仔細游離，并逐一離斷脾動靜脈至胰腺的細小分支（如圖1C、1D），對于難以夾閉的出血點，可用血管縫線縫扎止血。胰尾完全游離后，將切除的胰腺標本裝入袋內，適當延長臍部切口，再取出標本，并送病理檢查。檢查脾動靜脈表面有無出血點，用血管縫線間斷縫合胰腺殘端，胰腺斷面附近放置腹腔引流管。

圖1 腹腔鏡胰體尾切除術手術圖片

2 結果

20例患者均順利完成Kimura法腹腔鏡胰體尾切除術，平均手術時間（188.2±47.2）min，平均術中出血量（97.4±71.1）mL。患者術后第2天均可下床走動，并開始進食清流質，術后平均住院時間（12.3±4.0）d。有6例患者術后引流液生化檢查提示淀粉酶升高，依據2017版胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識[3]，這些患者均屬于生化漏，經保守治療后治愈。所有患者均未發生腹腔感染、B級或C級胰瘺、腹腔出血、肺部感染及胃癱等并發癥。術后組織病理結果示黏液性囊腺瘤7 例，實性假乳頭狀瘤6例，漿液性囊腺瘤3例，神經內分泌腫瘤4例。

3 討論

自Kimura等[4]1996年報道世界上首例腹腔鏡保脾胰體尾切除術（laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP）以來，Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術目前已成為國內外大型綜合性醫院常規開展的手術方式，其不僅具有創傷小、恢復快、住院時間短等微創優勢，同時還保留了脾臟功能，降低了脾壞死的風險[5]。該術式僅適用于胰體尾部良性或交界性腫瘤，所以我們需結合術前各項檢查結果來判斷胰腺腫瘤的良惡性以及腫瘤與脾動靜脈的關系，同時我們也應掌握胰腺腫瘤的手術指征，嚴格納入手術患者。在本組患者中，3例胰腺漿液性囊腺瘤，因腫瘤體積較大，并引起了患者左上腹壓迫癥狀，才選擇了手術切除治療；7例胰腺黏液性腫瘤患者，術前CEA、CA199 指標正常，影像學檢查未發現腫瘤內有強化附壁結節或實性成分，腫瘤長徑均≥4 cm，且術中冰凍病理均提示良性，可選擇LSPDP治療；4例非功能性胰腺神經內分泌性腫瘤患者，腫瘤長徑均＜2 cm，所以仍予采用LSPDP治療；胰腺實性假乳頭狀瘤屬低度惡性腫瘤，發現后均應手術切除治療。

Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術有順行胰腺切除入路、胰尾逆行入路、順逆結合入路三種方式[6]，我們認為順行胰腺切除入路更符合胰腺的解剖學特點。打開胰下緣融合筋膜后，就可以循胰腺背面Toldt筋膜之間的疏松間隙充分游離，顯露出脾靜脈后，再沿脾靜脈主干從右向左軸向分離，同時憑借腹腔鏡的高清放大優勢，均有利于脾靜脈的安全游離。本研究分析了既往開展的Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術，總結得出以下經驗：（1）在往左側游離胃結腸韌帶時，應注意對胃網膜左血管的保護，因為胃網膜左血管是除了脾動靜脈之外，另外一條非常重要的脾臟側支循環血管。如果因術中情況的變化，需要將Kimura法轉換成Warshaw法時，保留胃網膜左血管就可以增加保脾的成功率。（2）胃體的懸吊提拉方法不僅可以幫助顯露術區視野，同時也可以讓助手解放出一只操作手，去完成其他的協助步驟。國內外有報道多種不同的胃懸吊方式，厲學民等[7]采用8號導尿管懸吊提拉胃體部；Dokmak等[8]采用胃雙懸吊方式，通過牽引帶分別將胃體和胃竇往上牽拉，達到了不錯的手術效果。我們通過使用腔鏡紗布捆綁住胃體，再將紗布縫合固定在鐮狀韌帶處，因為紗布與胃壁接觸面積大，紗布的摩擦力也大，所以可以達到充分提拉胃體的效果。（3）因胰頸后方與腸系膜上靜脈間一般無分支血管，所以在胰頸部顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道，會比較安全，這也是Kimura法腹腔鏡保脾胰體尾切除術常采用的手術方式。但是當胰腺腫瘤距離胰頸部比較遠的時候，為了能盡量多保留殘余的正常胰腺組織，胰腺切緣勢必也會遠離胰頸部，這時如果先游離出腸系膜上靜脈，再從脾靜脈根部順行往左游離，不僅分離時間長，而且也會增加靜脈分支出血的風險。所以我們一般會從擬定的胰腺切緣處開始游離胰腺背面，尋找到脾靜脈主干，然后再順行往左游離，從而縮短了手術時間。（4）Manatakis等[9]通過系統性回顧研究3 132具尸體標本的脾動脈與胰腺位置的解剖關系，分析得出脾動脈胰腺上行程占88.8%，胰腺后行程占5.8%，胰腺前行程占4.2%，胰腺內行程占1.2%。我們建議術前應通過影像學檢查仔細判斷脾動脈與胰腺的位置關系，再采用相應的入路方式來游離顯露脾動脈。若脾動脈為胰腺后行程時，可從胰腺后方游離出脾動脈；若脾動脈為胰腺上行程時，則應優先考慮從胰腺上方游離顯露出脾動脈。（5）離斷胰腺后繼續往胰尾游離時，脾動靜脈分支的顯露和離斷是手術的難點。我們的經驗是：①助手要控制好胰腺體部提拉的角度和力度，以達到最佳的操作視野；②超聲刀應按照“小步走”的方式來使用，以“從尾側往頭側，從右向左”的原則逐步推進，切忌孤軍深入；③對脾動脈的分支，我們可選用Hem-o-lock夾閉后離斷，然而脾靜脈一般緊貼胰背走行，因Hem-o-lock夾體積較大，固定在脾靜脈壁上會干擾后續的操作，所以對于脾靜脈的分支，我們會選用鈦夾夾閉后離斷，但是在完全游離出胰腺標本后，我們會再用血管縫線縫扎鈦夾處的分支靜脈斷端，這樣可以降低術后出血的概率。（6）術前判斷胰尾和脾門的關系也很重要，據統計胰尾居脾門中央的占50%，在脾門上部的占8%，在脾門下部的占42%[10]。游離脾門中央型胰尾時，需要慎重保護脾門處的重要血管，而對于位于脾門下部的胰尾，其游離雖然會顯得相對簡單，但因經常會有脾門發往胰尾的靜脈分支，所以游離時應注意勿撕裂該血管而引起出血。（7）為了更好地暴露胰尾區術野，可先充分游離脾結腸韌帶，并下降脾區結腸。

本組患者有6例出現了術后生化漏，經保守治療后治愈。胰瘺是胰腺手術后常見的并發癥，據報道遠端胰腺切除術后胰瘺的發生率為11%～40%[11-12]，軟胰、男性性別和胰腺平掃CT值＜33 Hu是胰瘺的獨立危險因素[13]。胰瘺的主要危害在于因胰液引流不暢而引起的腹腔感染和腹腔出血等，為降低術后胰瘺的概率，我們的經驗是：在使用直線切割閉合器離斷胰腺時，可根據胰腺的厚薄和質地選用合適高度的釘倉，使用時先夾閉胰腺組織約15 s，后再激發離斷胰腺，同時我們常規用血管縫線間斷縫合胰腺殘端。胰瘺的治療方法關鍵是通暢引流和抗感染治療，所以我們常規會在胰腺殘端放置雙套管，以便堵管后可以沖洗引流。

總之，沿脾靜脈順行入路Kimura法腹腔鏡胰體尾切除術治療胰體尾部良性或交界性腫瘤是安全可行的，且有創傷性小、恢復快的微創優勢，值得臨床推廣應用。