強(qiáng)化VMO訓(xùn)練聯(lián)合玻璃酸鈉治療CP的療效觀察

韓大鵬， 呂麗君， 歐陽桂林， 肖漣波

(上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海市 200052)

髕骨軟骨軟化癥(chondromalacia patella，CP)又稱髕骨軟骨炎，其主要病理變化是軟骨的退行性改變，好發(fā)于青壯年，女性群體多發(fā)[1]。該病最初表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后疼痛，隨著病程的延長(zhǎng)，可引發(fā)假交鎖癥狀，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，無法活動(dòng)，最終形成骨性關(guān)節(jié)炎[2]。研究顯示，因炎癥反應(yīng)而嚴(yán)重受損的軟骨無再生修復(fù)能力，若能盡早治療和修復(fù)髕骨軟骨軟化癥的軟骨，可防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重造成不可逆損傷，也可降低該病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[3]。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的組成成分之一[4]，參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)及水分調(diào)節(jié)，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、抗感染、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等作用[5]。股內(nèi)斜肌(vastus medialis oblique，VMO)附著于髕骨內(nèi)上2/3處，是維持髕骨對(duì)線的關(guān)鍵[6]。強(qiáng)化VMO訓(xùn)練能增強(qiáng)其肌力水平，避免肌肉萎縮，維持髕骨結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定。本文觀察強(qiáng)化VMO訓(xùn)練聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療CP的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年10月本院門診診治的CP病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和影像學(xué)檢查均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中有關(guān)CP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，既往無玻璃酸鈉治療史；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢骨折和(或)手術(shù)史；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病且生命體征較差；③繼發(fā)于損傷、陳舊性半月板損傷、長(zhǎng)期關(guān)節(jié)交鎖等的CP；④先天性膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常。剔除臨床資料不完整或不真實(shí)者，最終納入120例CP患者作為研究對(duì)象。

根據(jù)不同治療方式分為聯(lián)合組和玻璃酸鈉組，每組60例。聯(lián)合組年齡21～72歲，平均(48.96±9.41)歲；男32例，女28例；單側(cè)41例，雙側(cè)19例。玻璃酸鈉組年齡20～74歲，平均(48.07±9.56)歲；男33例，女27例；單側(cè)39例，雙側(cè)21例。兩組年齡、性別、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

玻璃酸鈉組患者接受玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療?；颊呷∑脚P位，雙膝自然伸直，選取髕骨外上極處為注射部位，常規(guī)碘伏消毒，穿刺針與水平面呈約15°進(jìn)針進(jìn)入髕股關(guān)節(jié)，感受到明顯落空感后，回抽無血液，將玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)2 mL注入關(guān)節(jié)腔，1次/周，連續(xù)治療5周。若關(guān)節(jié)腔有積液，需將積液抽取干凈后，再注入玻璃酸鈉注射液。

聯(lián)合組患者在接受玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療后，給予強(qiáng)化VMO訓(xùn)練?；颊咂教捎诖策?，雙腿自然平放于床面。幫助患者做髖外旋直腿抬高運(yùn)動(dòng)，保證患側(cè)腿抬高與床面夾角45°左右，堅(jiān)持抬腿10 s后緩慢放下，連續(xù)做20個(gè)。訓(xùn)練結(jié)束后，患者自行將髕骨向遠(yuǎn)端推動(dòng)至無法移動(dòng)時(shí)堅(jiān)持5 s，然后放松，連續(xù)5次；將髕骨由外向內(nèi)推動(dòng)至無法移動(dòng)堅(jiān)持5 s，然后放松，連續(xù)5次。在治療后期，患者可根據(jù)自身情況適當(dāng)增加阻力，即可在患肢的踝關(guān)節(jié)處綁一個(gè)0.5～2.0 kg砂袋行髖外旋時(shí)直腿抬高練習(xí)。每天早中晚訓(xùn)練，7天為1個(gè)療程，連續(xù)5個(gè)療程。

1.3 視覺模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛情況

采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[8]評(píng)估各組患者治療前、治療5周后疼痛情況。量表評(píng)分范圍為0～10分，其中0分為無疼痛，1～3分、4～6分、7～9分分別為輕度、中度和重度疼痛，10分為劇烈疼痛、無法忍受。

1.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及臨床療效評(píng)定

記錄兩組治療前、治療5周后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及臨床療效。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[9]包括跛行、疼痛、支撐、步行、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯和下蹲等多個(gè)指標(biāo)，總分為100分，得分越低膝關(guān)節(jié)功能越差。若評(píng)分<70分即膝關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)明顯障礙。療效指數(shù)=[(治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分-治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分)/治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分]×100%。臨床療效根據(jù)療效指數(shù)判定：≥80%為優(yōu)，50%～80%為良，25%～50%為可，≤25%為差，優(yōu)和良為有效，其余為無效。

1.5 VMO與股外側(cè)肌活動(dòng)比率

將肌電生物反饋儀的電極片貼在VMO和股外側(cè)肌(vastus lateralis，VL)肌纖維走向上，在伸膝位等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)記錄VMO和VL的表面肌電活動(dòng)，并計(jì)算活動(dòng)比率(VMO/VL)。比值越大療效越好。

1.6 髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角測(cè)定

治療前和治療5周后測(cè)量?jī)山M患者髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角，髕骨肌肉圍度即雙下肢髕骨上緣5、10、15 cm處肌肉周長(zhǎng)。膝關(guān)節(jié)Q角即從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線，與股四頭肌牽拉力線相交(髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線)的夾角，將這些線條在腿部畫出，用量角器測(cè)出，即可得出膝關(guān)節(jié)Q角大小。所有患者病側(cè)髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角由同一專業(yè)人員測(cè)量，測(cè)量3次取平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及臨床療效比較

治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于玻璃酸鈉組。治療后，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組高于玻璃酸鈉組(P<0.05)。聯(lián)合組臨床有效率高于玻璃酸鈉組(P<0.05；表1)。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及臨床療效比較(n=60)

2.2 兩組患者治療前后VMO/VL活動(dòng)比率

治療后，兩組VMO/VL活動(dòng)比率均高于治療前，且聯(lián)合組高于玻璃酸鈉組(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后VMO/VL活動(dòng)比率比較(n=60)

2.3 兩組患者治療前后髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角比較

治療后，兩組髕骨肌肉圍度均高于治療前，且聯(lián)合組高于玻璃酸鈉組；膝關(guān)節(jié)Q角均低于治療前，且聯(lián)合組低于玻璃酸鈉組(P<0.05；表3)。

表3 兩組治療前后髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角比較(n=60)

3 討 論

目前，CP的發(fā)病病因包括創(chuàng)傷、髕骨不穩(wěn)定、髕骨壓力過高、自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙和軟骨溶解等[10]。CP是導(dǎo)致青壯年膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，疼痛可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、韌帶攣縮、下肢力量減弱和關(guān)節(jié)失穩(wěn)，而這些病變又會(huì)反過來加重疼痛，形成惡性循環(huán)[11]。并且炎癥對(duì)軟組織造成的不可逆性損傷會(huì)導(dǎo)致髕骨軌跡異常，因此早期診治對(duì)于減輕患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

玻璃酸及其鹽類在機(jī)體內(nèi)廣泛存在，在關(guān)節(jié)中主要分布于軟骨和韌帶表面，部分滲透至軟骨層，因此也是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分[12]。玻璃酸在關(guān)節(jié)內(nèi)不僅可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、組織平面和韌帶，減少因撞擊和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的摩擦，同時(shí)還可調(diào)節(jié)高分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而控制流體的靜力壓和流速，維持關(guān)節(jié)腔正常大小[13]。以玻璃酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射是臨床治療CP的重要手段，一方面，玻璃酸鈉具有較強(qiáng)生物相容性，因此注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后可提高滑液中玻璃酸的含量，使受損的軟骨逐漸恢復(fù)。同時(shí)還可作為機(jī)械性軟化劑保護(hù)關(guān)節(jié)面，減輕關(guān)節(jié)腔摩擦及炎癥對(duì)滑膜造成的刺激[14]。另一方面，能夠通過抑制滑膜及滑膜下的痛覺感受器及相關(guān)纖維的興奮性，從而減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限度。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單一注射玻璃酸鈉的療效并不顯著，常需合并其他功能訓(xùn)練等干預(yù)方法才能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[15]。

而由于髕骨軟骨缺乏血管、神經(jīng)和淋巴管組織，其營(yíng)養(yǎng)來源主要依賴滑液，在藥物治療的同時(shí)適當(dāng)開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的有效手段[16]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后疼痛、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VMO/VL活動(dòng)比率、髕骨肌肉圍度及膝關(guān)節(jié)Q角變化均優(yōu)于玻璃酸鈉組，且臨床有效率也高于玻璃酸鈉組(P<0.05)，這與柳蕾等[17]研究結(jié)果相似，表明在玻璃酸鈉治療基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化VMO訓(xùn)練能夠顯著提高臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)功能。VMO與VL是保證髕骨正?；顒?dòng)的肌肉，兩者相互協(xié)同又互為拮抗，是構(gòu)成髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵[18]。其中VMO不僅支持膝關(guān)節(jié)完成伸直運(yùn)動(dòng)，更是膝關(guān)節(jié)最后10°～15°伸直的動(dòng)力[19]。強(qiáng)化VMO訓(xùn)練以髖外旋直腿抬高運(yùn)動(dòng)為主要訓(xùn)練內(nèi)容，在完成該運(yùn)動(dòng)過程中，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力將得以減輕甚至消除，并且由于動(dòng)力肌的支持，在髖外旋和直腿抬高過程中能促使大量大收肌運(yùn)動(dòng)纖維牽拉VMO，增強(qiáng)VMO的肌力[20]。在完成髖外旋直腿抬高運(yùn)動(dòng)后對(duì)髕骨進(jìn)行按摩則可放松關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶組織，恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位，進(jìn)而保證正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛[21]。

綜上所述，強(qiáng)化VMO訓(xùn)練聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療可顯著緩解CP患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)其髕骨肌肉圍度和膝關(guān)節(jié)Q角，療效確切，值得推廣。