自發(fā)性腦出血發(fā)病后血鈉水平對30 d內(nèi)死亡率的影響

冒蕭蕭

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，具有較高的致殘率及死亡率，而對于腦出血患者，迅速而準(zhǔn)確地判斷預(yù)后成為診治過程中的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)前臨床工作中被較為認(rèn)可的可能對腦出血預(yù)后帶來影響的不良因素包括了年齡、出血量、出血部位、血壓、影像學(xué)特征等，但對于血鈉水平高低對腦出血患者預(yù)后可造成的影響及相關(guān)研究相對較少[1]。有研究報道指出，低鈉血癥的出現(xiàn)可對腦出血預(yù)后帶來諸多不良影響，原因是血漿的晶體滲透壓可通過降低加重腦水腫，造成顱內(nèi)壓升高、腦組織低灌注，并由此誘發(fā)遲發(fā)性腦梗塞、癇性發(fā)作等[2]。而高鈉血癥則可通過腦水腫、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血液循環(huán)障礙等因素對垂體和下丘腦等造成損傷，并對促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放產(chǎn)生刺激作用，同時也增加了醛固酮的分泌量。同時，有資料顯示[3]，腦出血通常需要使用高滲脫水劑降低顱內(nèi)壓干預(yù)處理，這也在一定程度上增加了高鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險，引起不良預(yù)后。現(xiàn)我院則就自發(fā)性腦出血發(fā)病后不同時間點(diǎn)血鈉水平對30 d內(nèi)死亡率的影響展開分析，旨在為臨床工作者提供合理依據(jù)，結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月—2020年8月入住江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的急性腦出血患者122例，均符合《中國腦出血診治指南（2019）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，入院時經(jīng)頭顱CT明確診斷。本次試驗(yàn)符合我院醫(yī)學(xué)倫理會審核標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院時距發(fā)病時間＜14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；（2）外傷性腦出血；（3）放棄治療或治療期間轉(zhuǎn)院。

1.2 方法

統(tǒng)計全部患者發(fā)病后第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血鈉水平，利用ROC曲線預(yù)測30 d死亡率的血鈉水平最佳時間點(diǎn)和截點(diǎn)。根據(jù)患者在最佳時間點(diǎn)及截點(diǎn)下的血鈉水平分為高血鈉組與低血鈉組，分析各組患者30 d死亡率及臨床資料是否差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

各患者在發(fā)病后不同時間點(diǎn)的血鈉水平，性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率以及發(fā)病后30 d死亡率，死亡率計算公式為死亡患者占全部患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示；正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。預(yù)測30 d死亡率的血鈉水平最佳時間點(diǎn)和截點(diǎn)采用受試者工作曲線（ROC）獲得。計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血鈉水平預(yù)測不良預(yù)后模型的構(gòu)建

通過ROC曲線比較腦出血發(fā)病第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血鈉預(yù)測30 d死亡率的曲線下面積，結(jié)果顯示，低血鈉對腦出血30 d死亡率的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第1 d，見圖1，AUC為0.619（95%CI：0.471～0.766），最佳預(yù)測截點(diǎn)是137.05 mmol/L，P=0.106，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，約登指數(shù)為0.262，靈敏度52.4%（11/21），特異度73.8%（45/61）；從發(fā)病第5 d以后的時間點(diǎn)，高血鈉較低血鈉對30 d死亡率的預(yù)測價值更高，第5 d和第10 d的ROC曲線P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高血鈉的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第5 d，AUC為0.681（95%CI：0.523～0.839），最佳預(yù)測截點(diǎn)是145.10 mmol/L，P=0.023，約登指數(shù)為0.301，靈敏度68.8%（11/16），特異度61.3%（49/80）。見圖1。

圖1 受試者工作曲線

2.2 不同時間點(diǎn)下高血鈉組與低血鈉組患者的30 d死亡率對比

對所有患者發(fā)病后第1 d的血鈉水平以137.05 mmol/L作為截點(diǎn)分組，可見低血鈉組較高血鈉組相比30 d死亡率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.838，P=0.028），見表1。對所有患者發(fā)病后第5 d的血鈉水平以145.10 mmol/L作為截點(diǎn)分組，可見高血鈉組較低血鈉組30 d死亡率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.876，P=0.027），見表1、表2。

表1 急性腦出血患者發(fā)病第1 d低血鈉組與高血鈉組的30 d死亡率比較（例）

表2 急性腦出血患者發(fā)病第5 d低血鈉組與高血鈉組的30 d死亡率比較（例）

2.3 不同時間點(diǎn)下高血鈉組與低血鈉組患者的臨床資料對比

發(fā)病第1 d不同血鈉水平分組下，低血鈉組和高血鈉組的性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率、入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比GCS評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低血鈉組與高血鈉組相比性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 急性腦出血患者發(fā)病第1 d臨床資料對比

表4 急性腦出血患者發(fā)病第5 d的臨床資料對比

3 討論

腦出血作為臨床上一類較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，隨著老齡化的進(jìn)展，腦出血的發(fā)病率、致殘率、病死率均居高不下。報道指出，對腦出血患者預(yù)后可造成的影響因素較多，例如基礎(chǔ)疾病、年齡、出血部位、血壓、電解質(zhì)、影像學(xué)特征等，但對于血鈉對腦出血患者預(yù)后所造成的研究仍較少[5]。結(jié)合既往臨床資料發(fā)現(xiàn)，血鈉水平的異常表現(xiàn)均容易對腦出血患者的預(yù)后帶來不良影響，其中當(dāng)血鈉水平較低時，不僅可因血漿晶體滲透壓的降低而加重腦水腫及腦損傷，同時可對滲透壓力感受器造成影響，進(jìn)一步減少抗利尿激素的釋放，并對腎臟吸收鈉及水的過程產(chǎn)生抑制，由此對腦組織灌注量帶來不良影響，威脅預(yù)后[6]。而血鈉水平較高時，不僅會誘發(fā)顱內(nèi)高壓及腦水腫等對患者醛固酮的分泌帶來不良影響，同時也會因血鈉水平較高的刺激而誘發(fā)高熱、神志變差等情況而形成惡性循環(huán)[7]。

在本次研究中，我院就自發(fā)性腦出血發(fā)病后不同時間點(diǎn)血鈉水平對30 d內(nèi)死亡率的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，低血鈉對腦出血30 d死亡率的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第1 d，最佳預(yù)測截點(diǎn)是137.05 mmol/L；從發(fā)病第5 d以后的時間點(diǎn)，高血鈉對腦出血30 d死亡率的的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第5 d，最佳預(yù)測截點(diǎn)是145.10 mmol/L。分析本次結(jié)果可見，根據(jù)本院檢驗(yàn)科的標(biāo)準(zhǔn)，低于135 mmol/L為低鈉血癥，高于145 mmol/L為高鈉血癥，恰好，根據(jù)ROC曲線得出的最佳截點(diǎn)與本院血鈉的正常值范圍基本相符，發(fā)病后第1 d預(yù)測患者死亡率的血鈉值截點(diǎn)略高于正常低限，可能與減輕腦水腫帶來的獲益相關(guān)[8-9]。另外，發(fā)病第1 d不同血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比30 d死亡率更高；發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，高血鈉組與低血鈉組相比30 d死亡率更高。原因是在腦出血急性期，維持血鈉在較高水平可以提高血漿滲透壓，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而降低患者的30 d死亡率；而在疾病的亞急性期，隨著腦水腫的逐漸消退，高鈉血癥通過降低顱內(nèi)壓帶來的獲益逐漸減小，反而由于導(dǎo)致細(xì)胞脫水，干擾神經(jīng)元的正常代謝，而增加了患者的30 d死亡率[10-11]。此外，發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比GCS評分較高，原因是在發(fā)病第5 d后的高鈉血癥，代表了患者發(fā)病后初始昏迷程度較深，病情危重，自然與高死亡率相關(guān)。為此，在自發(fā)性腦出血后的發(fā)病后不同時間點(diǎn)，對血鈉水平的管理要求有所不同，對臨床診療過程有一定指導(dǎo)意義[12-13]。

不過研究存在一些不足，由于樣本數(shù)較少，且未對影響血鈉水平的相關(guān)激素進(jìn)行分析，因此對于高鈉血癥、低鈉血癥的形成原因并未完全明確；并且，由于研究是將每一個時間點(diǎn)的血鈉水平作為獨(dú)立指標(biāo)與死亡率之間的關(guān)系進(jìn)行分析，且部分樣本的部分時間節(jié)點(diǎn)血鈉數(shù)據(jù)缺失，所以并未得出血鈉紊亂糾正的速度（或血鈉紊亂持續(xù)的時間）與患者預(yù)后的關(guān)系[14-15]。

綜上所述，在腦出血患者中，發(fā)病后第1 d低血鈉更容易造成患者死亡；發(fā)病后第5 d高血鈉更容易造成患者死亡，且入院時患者的GCS評分越低，發(fā)病后第5 d越易發(fā)生高血鈉。在后續(xù)研究中，進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量的同時，將對每一位患者發(fā)生血鈉紊亂的機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)的分析，測試收集患者的抗利尿激素、利鈉肽、醛固酮等激素水平，從而從根本上了解腦出血患者的血鈉調(diào)節(jié)機(jī)制，更好地將其與患者的預(yù)后聯(lián)系起來，促進(jìn)患者康復(fù)。