陜西省某三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)

□湯金洲 張 爽

我國(guó)自2016年深化公立醫(yī)院改革以來(lái)，先后出臺(tái)了一系列政策完善三級(jí)公立醫(yī)院的社會(huì)功能，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)決策管理，醫(yī)院配套服務(wù)的效率得到有效的提升，分級(jí)診療的制度完善也有目共睹，因此，分級(jí)診療制度在三級(jí)醫(yī)院的建設(shè)和完善發(fā)揮著重要的引領(lǐng)作用。本研究運(yùn)用綜合指數(shù)法對(duì)陜西省某三甲醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，旨在診斷該醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程，為醫(yī)院管理者提升醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力等決策提供參考[1]。

一、資料來(lái)源及方法

(一)研究對(duì)象。通過(guò)2016年～2020年度對(duì)陜西某三級(jí)甲等醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查研究，采用綜合指數(shù)分析方法的分類要求，將獲得研究數(shù)據(jù)分為門診接診工作、住院病區(qū)工作、療效質(zhì)量3類后，對(duì)該三甲醫(yī)院的總體治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(二)評(píng)價(jià)方法。

1.個(gè)體指標(biāo)指數(shù)化。將所得到的個(gè)體指標(biāo)按照有效程度可分為高優(yōu)和低優(yōu)兩類，其中指標(biāo)值越大對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有效性的關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，即劃分為高優(yōu)指標(biāo)，反之則篩檢為低優(yōu)指標(biāo)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率越高越好為高優(yōu)指標(biāo)；院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率越低越好為低優(yōu)指標(biāo)。參考國(guó)家衛(wèi)生部我國(guó)《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》[2]中三級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展部分標(biāo)準(zhǔn)值為參考標(biāo)準(zhǔn)：用實(shí)際值與標(biāo)準(zhǔn)值對(duì)比，相關(guān)公式如下：

其中x是第i個(gè)指標(biāo)通過(guò)實(shí)際測(cè)量所獲得的值，Mi則為相對(duì)應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn)值，yi為個(gè)體指數(shù)。

2.指標(biāo)分類。按功能將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)分為3類，第一類：將門診每日的平均就診人次數(shù)據(jù)收集整理后，歸為門診工作效率指標(biāo)；第二類：將病區(qū)住院病床的使用率、病人人均住院天數(shù)以及病床每周的輪轉(zhuǎn)次數(shù)綜合整理后，歸為住院病區(qū)工作效率相關(guān)指標(biāo)；第三類：將滿足出入院標(biāo)準(zhǔn)的診斷相符率、滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的相符率、院內(nèi)感染率及病死率四類數(shù)據(jù)綜合分析整理，歸為醫(yī)院工作的質(zhì)量效果評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。

3.綜合指數(shù)。通過(guò)公式中的乘加法算出該醫(yī)院相關(guān)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的綜合指數(shù)。根據(jù)同類指標(biāo)按照公式求積的算法可分別獲得門診接診工作效率指標(biāo)、住院病區(qū)工作效率指標(biāo)、療效質(zhì)量指標(biāo)相對(duì)應(yīng)的指數(shù)，然后將評(píng)價(jià)醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)歸類；再單獨(dú)根據(jù)公式中每種指標(biāo)求和的方法獲得出該三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合指數(shù)。利用乘加法可以規(guī)避數(shù)據(jù)中指標(biāo)權(quán)重不同而影響評(píng)價(jià)主觀性，進(jìn)而使獲得的結(jié)果更加客觀[4]。

綜合指數(shù)的計(jì)算公式：

式中I為最終所求的綜合指數(shù)，m和n分別代表數(shù)據(jù)中獲得的指標(biāo)分類數(shù)和各類別中的具體指標(biāo)數(shù)，yij則代表具體的分類i中的第j個(gè)個(gè)體數(shù)據(jù)。最后再分別計(jì)算出綜合指數(shù)值。

二、結(jié)果

(一)衛(wèi)生人力資源配置情況。按照國(guó)家《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》的要求，該三甲醫(yī)院每年相關(guān)專業(yè)技術(shù)人數(shù)基本能夠達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)需求，符合相關(guān)規(guī)定的人員配置標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中主任、副主任、主治、住院醫(yī)師之比，2016年為：1∶0.76∶1.34∶1.49；2017年為1∶1.02∶1.79∶1.9；2018年為1∶0.88∶1.59∶1.25；2019年為1∶1.02∶1.6∶1.28；2020年為1∶1.02∶1.62∶1.28。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)比值1∶3∶5∶7，該院副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例不足，較為緊缺。該院副高以上職稱人員占職工總?cè)藬?shù)比值2016年～2020年分別為12.8%、12.4%、14.1%、14%、14.2%。碩士以上學(xué)歷職工占職工總數(shù)的比例2016年～2020年依次為18%、19%、21%、22%、22%，預(yù)測(cè)該院未來(lái)對(duì)高層次學(xué)歷人才需求量將持續(xù)增加。

該醫(yī)院2016年以來(lái)編制床位數(shù)為3,500張，2016年2017年開放床位數(shù)均為3,000張，目前開放床位數(shù)3,079張，足以滿足醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)需要。醫(yī)院2016年以來(lái)護(hù)理人員與實(shí)際開放床位數(shù)之比為0.72、0.72、0.69、0.69、0.70。三年比值均大于三級(jí)甲等醫(yī)院的每病床護(hù)理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，但病房護(hù)士總數(shù)和護(hù)理人員總數(shù)存在逐年遞減趨勢(shì)。該院醫(yī)護(hù)比情況2016年以來(lái)分別為0.47、0.49、0.52、0.52、0.53。2016年和2017年醫(yī)護(hù)比達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值0.5的要求，2018年以來(lái)醫(yī)護(hù)比逐年遞增達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值要求。

(二)某醫(yī)院醫(yī)療工作主要指標(biāo)。根據(jù)某院2016～2020年醫(yī)療工作原始數(shù)據(jù)，選擇8類主要指標(biāo)，并整理出各類指標(biāo)的實(shí)際值，其中5個(gè)高優(yōu)指標(biāo)分別為：每周病床輪轉(zhuǎn)次數(shù)、門診每日平均就診人次、臨床診斷符合率、病床使用率、出入院診斷符合率，數(shù)據(jù)中其余3類則為低優(yōu)指標(biāo)。參照我國(guó)《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》中三級(jí)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)值，計(jì)算出個(gè)體指標(biāo)指數(shù)化值見表1。

表1 某院2016～2020年醫(yī)療工作主要指標(biāo)

(三)綜合指數(shù)。通過(guò)公式中的乘加法算出該醫(yī)院相關(guān)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的綜合指數(shù)。將醫(yī)院住院治療質(zhì)量的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的指數(shù)化值yi分為三類，再根據(jù)同類指標(biāo)按照公式中求積的算法可分別獲得門診接診工作效率指標(biāo)、住院病區(qū)工作效率指標(biāo)、療效質(zhì)量指標(biāo)相對(duì)應(yīng)的指數(shù)，然后將評(píng)價(jià)醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)歸類；再單獨(dú)根據(jù)公式中每種指標(biāo)求和的方法獲得出該三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合指數(shù)。如2016年的綜合指數(shù)I為：

式中為最終所求的綜合指數(shù)，m和n分別代表數(shù)據(jù)中獲得的指標(biāo)分類數(shù)及各類別中的具體指標(biāo)數(shù)，yij則代表具體的分類i中的第j個(gè)個(gè)體數(shù)據(jù)。最后再分別計(jì)算出綜合指數(shù)值如表2。

表2 某院2016～2020年醫(yī)療工作綜合指數(shù)

三、討論

(一)門診工作效率評(píng)價(jià)結(jié)果。就平均日門診診療人次而言，某三甲醫(yī)院5年來(lái)，平均日門診診療人次均大于標(biāo)準(zhǔn)值3,000，其臨床診斷符合率均大于90%，穩(wěn)中有升。究其原因：第一，分級(jí)診療制度的實(shí)施，大量的疑難雜癥和危急、重癥病人的涌入，進(jìn)一步增加了門診量；第二，各類醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋的范圍與日俱增，保障更多患者的就診權(quán)益，提升了相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)水平；第三，該院在近年來(lái)完善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，運(yùn)用科技手段營(yíng)造了便捷高效的就醫(yī)環(huán)境，吸引廣大患者前來(lái)就醫(yī)。這表明該院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平高，醫(yī)院信譽(yù)高口碑好，患者對(duì)醫(yī)院信任度、滿意度高。

(二)病房工作效率評(píng)價(jià)結(jié)果。該醫(yī)院就病床使用率5年來(lái)實(shí)際病床使用率均超出標(biāo)準(zhǔn)范圍≥85%～≤93%，表明該院2016年～2018年三年來(lái)病床使用率較高，住院人次高，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均≥17次/年的標(biāo)準(zhǔn)值，平均住院日均≤20天，人均住院天數(shù)實(shí)際值遠(yuǎn)小于平均值。該院2016年～2020年以來(lái)，門診人次連續(xù)增加、人均住院天數(shù)在持續(xù)減少，表明醫(yī)院效益的增收來(lái)源并非靠過(guò)度醫(yī)療所延長(zhǎng)的人均住院時(shí)間來(lái)獲取，而是憑借過(guò)硬的治療水平和服務(wù)質(zhì)量來(lái)增加業(yè)務(wù)量。

病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均高，一方面表明該醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效率高，衛(wèi)生資源利用率高。另一方面也表明醫(yī)院床位需求面臨著無(wú)法滿足住院患者的隱憂，長(zhǎng)此以往會(huì)造成求醫(yī)者流失，醫(yī)療業(yè)務(wù)量減少，從而導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)收入減少。綜合研判可得出：患者排隊(duì)等候住院的時(shí)間太長(zhǎng)，倘若該院病床利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)環(huán)比持續(xù)增高的話，意味著住院病區(qū)會(huì)不斷加床，不僅加重了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，也會(huì)在一定程度上降低患者住院滿意度，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各科室的工作效率、床位利用情況、科室自身?xiàng)l件等情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，有效地優(yōu)化配置床位資源。

(三)醫(yī)療質(zhì)量效果評(píng)價(jià)結(jié)果。5年來(lái)，醫(yī)院臨床診斷符合率、入出院診斷符合率均大于標(biāo)準(zhǔn)值，穩(wěn)中有增；院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率均低于標(biāo)準(zhǔn)值，且逐年遞減。表明該院醫(yī)療質(zhì)量水平逐年提高。

(四)綜合評(píng)價(jià)分析。表2顯示，該醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量平穩(wěn)，總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。2016年～2020年幾年中綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的排序基本是由低到高，只是2019年稍有反復(fù)。按指標(biāo)類別分析發(fā)現(xiàn)，病房工作效率和醫(yī)療質(zhì)量效果指標(biāo)的綜合指數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，病房工作效率指標(biāo)綜合指數(shù)的極差為0.75；門診工作效率指標(biāo)指數(shù)三年來(lái)逐年遞增，但漲幅較小，極差為0.11，醫(yī)療質(zhì)量效果指標(biāo)綜合指數(shù)的極差為4.34。因此，醫(yī)療工作質(zhì)量的好壞是影響綜合評(píng)價(jià)排名的主要因素。

四、結(jié)語(yǔ)

該醫(yī)院自2016年以來(lái)，人均日門診診療人次穩(wěn)中有升，患者對(duì)醫(yī)院信任度高。臨床診斷符合率高，年手術(shù)人次逐年增加，醫(yī)療技術(shù)水平高。該院嚴(yán)格按照醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理體系加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的持續(xù)提升。但是該院病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均較高，也從另一方面反映出該院整體病床床位數(shù)滿足不了病人需要，應(yīng)考慮適當(dāng)增加科室的固定床位，以保障病人的有序有效治療。另?yè)?jù)調(diào)查該院副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師相對(duì)于主任醫(yī)師比例相對(duì)缺乏，達(dá)不到三甲醫(yī)院醫(yī)師比例的標(biāo)準(zhǔn)值，護(hù)理人員總數(shù)和病房護(hù)士總數(shù)均在減少，護(hù)理人員相對(duì)比例達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)值的要求。應(yīng)切實(shí)加大引進(jìn)中層骨干醫(yī)師的力度，及時(shí)招聘引進(jìn)各類衛(wèi)生技術(shù)人員，為醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展發(fā)展注入堅(jiān)實(shí)的力量。