孤獨(dú)癥干預(yù)的新路徑：團(tuán)體大社交干預(yù)

祖澤元 劉靜怡 劉電芝

孤獨(dú)癥譜系障礙是一種起于嬰幼兒時(shí)期的精神發(fā)育障礙疾病，其核心特征為社會(huì)交往障礙、溝通缺陷和刻板行為，嚴(yán)重影響兒童的發(fā)育、生活、學(xué)習(xí)與長(zhǎng)大后的就業(yè)，給家庭與社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，孤獨(dú)癥兒童數(shù)量快速增長(zhǎng)。據(jù)推算，我國(guó)0至14歲患兒或超200萬，近20年間確診的孤獨(dú)癥患兒數(shù)量上升百余倍［1］。孤獨(dú)癥病因復(fù)雜且影響因素眾多，致病機(jī)理至今仍不清楚，且無特效藥可用，探索有效的干預(yù)路徑成為孤獨(dú)癥研究的重要領(lǐng)域。

應(yīng)用行為分析等主流干預(yù)方法主要以經(jīng)典條件反射和操作性條件反射為理論基礎(chǔ)，多采取一對(duì)一的干預(yù)形式。由于孤獨(dú)癥兒童數(shù)量增長(zhǎng)，僅采取行為主義一對(duì)一形式的干預(yù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足其康復(fù)需要的。加之以行為主義為理論基礎(chǔ)的干預(yù)方法只能處理較為表層、靜態(tài)的行為問題，難以幫助孤獨(dú)癥兒童發(fā)展動(dòng)態(tài)、靈活的社交能力，改善更深層的認(rèn)知缺陷。因此，探索新的干預(yù)方法是必要的。

蘇州大學(xué)教育學(xué)院劉電芝教授帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)，聚焦孤獨(dú)癥兒童的教育和康復(fù)訓(xùn)練，以多種學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)，獨(dú)創(chuàng)團(tuán)體形式的“團(tuán)體大社交干預(yù)”。團(tuán)體大社交干預(yù)采用5—7 個(gè)兒童組成團(tuán)體的方式，圍繞干預(yù)要素，再現(xiàn)或者創(chuàng)造日常生活與學(xué)習(xí)情境，以游戲的形式實(shí)施干預(yù)。干預(yù)者、家長(zhǎng)深度介入兒童的團(tuán)體游戲，形成兒童與成人共同參與的團(tuán)體大社交。研究團(tuán)隊(duì)圍繞不同干預(yù)要素開展運(yùn)動(dòng)大社交、感統(tǒng)大社交、共情大社交、認(rèn)知大社交、換位大社交等團(tuán)體大社交干預(yù)活動(dòng)，已服務(wù)170 多名來自蘇州、上海、無錫、成都、山東等地的孤獨(dú)癥兒童。干預(yù)訓(xùn)練顯著提高了孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知、交往、軀體和生活自理方面的能力，增強(qiáng)了聯(lián)合注意力、社交技能，改善了刻板行為。

一、團(tuán)體大社交干預(yù)的理論基礎(chǔ)

團(tuán)體大社交干預(yù)整合了建構(gòu)主義、最近發(fā)展區(qū)、觀察學(xué)習(xí)與團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論［2］。第一，根據(jù)建構(gòu)主義理論，團(tuán)體大社交干預(yù)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者在活動(dòng)中主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)。一對(duì)一的干預(yù)往往針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的具體問題，機(jī)械性地訓(xùn)練孩子的某種技能。這樣很容易使孩子失去興趣，停止訓(xùn)練后問題很容易反復(fù)［3］。基于建構(gòu)主義的團(tuán)體大社交干預(yù)打破了這種碎片化干預(yù)的局限，重點(diǎn)關(guān)注孩子的主動(dòng)學(xué)習(xí)與整體發(fā)展。第二，根據(jù)最近發(fā)展區(qū)理論，團(tuán)體大社交干預(yù)活動(dòng)的設(shè)計(jì)貼合孤獨(dú)癥兒童發(fā)展規(guī)律，基于最近發(fā)展區(qū)進(jìn)行活動(dòng)設(shè)計(jì)，將以往“訓(xùn)練”“強(qiáng)化”的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诠陋?dú)癥兒童力所能及的范圍內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)，逐步推進(jìn)兒童發(fā)展。第三，根據(jù)觀察學(xué)習(xí)理論，團(tuán)體大社交干預(yù)設(shè)置了便于孤獨(dú)癥兒童相互觀察與互動(dòng)的真實(shí)群體情境。在這種真實(shí)情境中，孤獨(dú)癥兒童可以隨時(shí)對(duì)干預(yù)者或同伴的行為進(jìn)行模仿；干預(yù)者會(huì)及時(shí)對(duì)兒童的模仿行為給予反饋和強(qiáng)化，促進(jìn)行為的保持和泛化。第四，根據(jù)團(tuán)體動(dòng)力學(xué)理論，團(tuán)體大社交干預(yù)強(qiáng)調(diào)團(tuán)體是一個(gè)動(dòng)力整體，利用團(tuán)體對(duì)個(gè)人的影響、團(tuán)體成員之間的相互影響，推動(dòng)團(tuán)體中的個(gè)體更好地發(fā)展，使整個(gè)團(tuán)體共同進(jìn)步［4］。干預(yù)者、家長(zhǎng)充分卷入和參與團(tuán)體大社交干預(yù)，在充滿愛與社會(huì)支持的團(tuán)體氛圍中，與孤獨(dú)癥兒童共同進(jìn)行自然的社交互動(dòng)。

二、團(tuán)體大社交干預(yù)的優(yōu)勢(shì)

目前主流的孤獨(dú)癥干預(yù)方法通常以行為主義為理論基礎(chǔ)，干預(yù)效果很難泛化到孤獨(dú)癥兒童的生活中。一對(duì)一地訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童的某項(xiàng)技能，的確可以使得兒童在干預(yù)期間獲得明顯進(jìn)步。可一旦脫離了訓(xùn)練情境，兒童習(xí)得的技能很難在真實(shí)的生活中泛化。團(tuán)體大社交干預(yù)模擬真實(shí)生活情境，兒童獲得的進(jìn)步可以較好地保持并泛化到生活中。

在一對(duì)一干預(yù)中，孤獨(dú)癥兒童往往被動(dòng)接受知識(shí)與訓(xùn)練，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。這樣長(zhǎng)期的機(jī)械訓(xùn)練會(huì)引起孤獨(dú)癥兒童的倦怠與抵觸情緒。團(tuán)體大社交干預(yù)以游戲的形式實(shí)施干預(yù)，可以更好地激發(fā)孤獨(dú)癥兒童的參與興趣，讓他們?cè)谳p松快樂的氛圍中學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

此外，一對(duì)一干預(yù)訓(xùn)練的價(jià)格較為昂貴，一般的孤獨(dú)癥兒童家庭很難長(zhǎng)期承擔(dān)干預(yù)訓(xùn)練的費(fèi)用。在家長(zhǎng)的幫助下，團(tuán)體大社交干預(yù)中1 名干預(yù)者加1 名輔助者可同時(shí)干預(yù)5—7 名孤獨(dú)癥兒童，干預(yù)訓(xùn)練效率大大提高，成本也大幅降低。

三、團(tuán)體大社交干預(yù)的內(nèi)容和方法

團(tuán)體大社交干預(yù)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的主要癥狀，從運(yùn)動(dòng)、感統(tǒng)、共情、認(rèn)知和換位五個(gè)方面進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。五種團(tuán)體大社交干預(yù)均以運(yùn)動(dòng)游戲、團(tuán)體合作游戲和真實(shí)情境的角色扮演游戲?yàn)橹鳌２煌深A(yù)采用的游戲類型相近，但干預(yù)訓(xùn)練的側(cè)重點(diǎn)各有不同。以“老鷹捉小雞”游戲?yàn)槔谶\(yùn)動(dòng)大社交干預(yù)中以增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的注意力、體能與內(nèi)隱的團(tuán)體模仿能力為目的；在認(rèn)知大社交干預(yù)中以重點(diǎn)培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童理解運(yùn)動(dòng)游戲規(guī)則和有意識(shí)模仿干預(yù)者行為為目的；在換位大社交干預(yù)中以培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童預(yù)測(cè)他人下一步行為并相應(yīng)調(diào)整自己行為的能力為目的，如怎樣更容易抓住小雞或不被老鷹抓住。下面詳細(xì)介紹五種團(tuán)體大社交干預(yù)的具體內(nèi)容和方法。

（一）運(yùn)動(dòng)大社交干預(yù)

運(yùn)動(dòng)大社交干預(yù)旨在提高孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)能力。研究表明，超過半數(shù)的孤獨(dú)癥兒童存在運(yùn)動(dòng)困難，這會(huì)限制他們對(duì)活動(dòng)的選擇，導(dǎo)致出現(xiàn)更多身心問題［5］。經(jīng)過科學(xué)設(shè)計(jì)的團(tuán)體運(yùn)動(dòng)不僅可以提高孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)能力，還能幫助兒童在集體氛圍中激發(fā)社交動(dòng)機(jī)，提升注意、相互模仿與互動(dòng)、合作與競(jìng)爭(zhēng)等能力。

運(yùn)動(dòng)大社交干預(yù)采用分階段團(tuán)體訓(xùn)練方式，從單項(xiàng)的熱身運(yùn)動(dòng)開始，逐漸過渡到兩種動(dòng)作組合的運(yùn)動(dòng)，再到多種動(dòng)作組合的運(yùn)動(dòng)，將注意指引、運(yùn)動(dòng)、游戲與互動(dòng)元素融入干預(yù)中。

運(yùn)動(dòng)大社交干預(yù)分為三個(gè)階段。第一階段訓(xùn)練兒童的基本運(yùn)動(dòng)技能，如走、跑、跳、爬以及平衡能力等，提升兒童的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力，為后續(xù)的團(tuán)體游戲做準(zhǔn)備。第二階段安排兒童兩人一組進(jìn)行互動(dòng)運(yùn)動(dòng)游戲，如“兩人三足夾球走”等，促進(jìn)兒童與同伴交流。第三階段采用多人團(tuán)體運(yùn)動(dòng)游戲，如“老鷹捉小雞”“警察與小偷”等，讓兒童在真實(shí)情境中自然互動(dòng)。這些兼顧角色扮演的運(yùn)動(dòng)游戲，不僅能夠提高兒童的運(yùn)動(dòng)能力，還能提高其認(rèn)知、社交等能力。

（二）感統(tǒng)大社交干預(yù)

不少孤獨(dú)癥兒童具有運(yùn)動(dòng)失調(diào)與感覺異常缺陷，會(huì)對(duì)某些特定刺激過于敏感而產(chǎn)生過度反應(yīng)，或者對(duì)某些刺激反應(yīng)不足。感統(tǒng)大社交干預(yù)針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)失調(diào)和感覺異常缺陷設(shè)計(jì)團(tuán)體活動(dòng)，以提高兒童的感覺統(tǒng)合能力。

感統(tǒng)大社交干預(yù)采用“蹦床接球”等游戲，來提高孤獨(dú)癥兒童的手眼協(xié)調(diào)能力。孩子在跳蹦床的同時(shí)，要努力接住干預(yù)者扔來的球。游戲從易到難，先讓孩子在平地接球，在其能夠熟練完成后，再讓孩子在蹦床上接球。感統(tǒng)大社交干預(yù)通過“過小橋”等游戲來提高孩子的平衡能力。開始時(shí)由干預(yù)者或家長(zhǎng)牽著孩子的手，慢慢通過平衡木，之后讓孩子獨(dú)立通過，家長(zhǎng)只在一旁鼓勵(lì)孩子。干預(yù)訓(xùn)練提高了孤獨(dú)癥兒童的感覺統(tǒng)合能力，使感覺異常缺陷得到一定程度的改善。

（三）共情大社交干預(yù)

共情大社交干預(yù)主要對(duì)孤獨(dú)癥兒童的情緒識(shí)別和共情能力進(jìn)行訓(xùn)練。共情大社交干預(yù)利用角色扮演游戲，引導(dǎo)兒童在模擬的社交情境中體驗(yàn)和理解情境中人物的情緒，從而提高共情能力。

共情大社交干預(yù)分為四個(gè)階段，分別為情緒和社會(huì)線索的編碼與解釋、目標(biāo)澄清和意圖歸因、情緒和行為反應(yīng)的生成與評(píng)估、行為表現(xiàn)的應(yīng)用。在情緒和社會(huì)線索的編碼與解釋階段，通過角色扮演游戲來提高孤獨(dú)癥兒童對(duì)社會(huì)線索的敏感性，讓他們學(xué)會(huì)解釋基于情境、人物關(guān)系和愿望的情緒。在目標(biāo)澄清和意圖歸因階段，通過講述情境故事，讓兒童理解他人行為的意圖。在情緒和行為反應(yīng)的生成與評(píng)估階段，培養(yǎng)兒童的情緒調(diào)節(jié)能力，以及恰當(dāng)表達(dá)情緒或愿望的能力。在行為表現(xiàn)的應(yīng)用階段，干預(yù)者為兒童模擬真實(shí)的生活場(chǎng)景，通過行為表現(xiàn)訓(xùn)練來幫助兒童掌握共情的方法［6］。干預(yù)者在兒童掌握了當(dāng)前階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容后，再進(jìn)行下一階段的訓(xùn)練，確保下一階段的訓(xùn)練內(nèi)容在兒童的最近發(fā)展區(qū)內(nèi)，使其逐漸學(xué)會(huì)在生活中與他人共情。

（四）認(rèn)知大社交干預(yù)

孤獨(dú)癥兒童的認(rèn)知能力不佳，大約有70%的孤獨(dú)癥兒童智力水平低于同齡普通兒童。認(rèn)知能力的不足也是導(dǎo)致他們難以融入社會(huì)的一個(gè)重要原因。認(rèn)知大社交干預(yù)以團(tuán)體活動(dòng)為載體，著重培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童的注意力、模仿力與記憶力，促進(jìn)其認(rèn)知能力的發(fā)展。

認(rèn)知大社交干預(yù)通過加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童對(duì)活動(dòng)指令的反應(yīng)速度來培養(yǎng)其注意力。如在“捉小魚”游戲中，兒童在固定的范圍內(nèi)自由地爬行，家長(zhǎng)和干預(yù)者坐在地上，手拿呼啦圈，供兒童鉆進(jìn)鉆出。當(dāng)干預(yù)者發(fā)出指令后，兒童需要快速?gòu)暮衾踩χ秀@進(jìn)鉆出。在兒童按指令完成任務(wù)后，干預(yù)者立即給予強(qiáng)化。如果有些兒童注意力不能集中，干預(yù)者要及時(shí)提醒，輔助兒童完成任務(wù)。認(rèn)知大社交干預(yù)采用模仿游戲來提高孤獨(dú)癥兒童的模仿力。在模仿動(dòng)物動(dòng)作的“動(dòng)物操”游戲中，干預(yù)者演示各種動(dòng)物的動(dòng)作，讓兒童來模仿。兒童在家長(zhǎng)的幫助下，逐漸學(xué)會(huì)模仿干預(yù)者的動(dòng)作。認(rèn)知大社交干預(yù)通過鍛煉記憶力的游戲來促進(jìn)兒童記憶力提升。如在“籃球小將”游戲中，先給兒童看蔬菜圖片，然后讓兒童原地拍球20 下后，在給出的圖片中選出之前看到的圖片。游戲難度循序漸進(jìn)，一開始只讓兒童記住1張圖片，到最后讓兒童同時(shí)記住多張。

（五）換位大社交干預(yù)

心理理論是指?jìng)€(gè)體理解自己和他人的愿望、意圖和信念等心理狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)行為做出解釋和預(yù)測(cè)的能力。孤獨(dú)癥兒童的心理理論發(fā)展水平落后于同齡普通兒童，導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童難以站在他人的角度思考問題。換位大社交干預(yù)設(shè)計(jì)了認(rèn)知換位、情緒換位與主體換位等類型的游戲。通過這些逐步進(jìn)階的游戲，引導(dǎo)孤獨(dú)癥兒童認(rèn)識(shí)自己的情緒和觀點(diǎn)，并學(xué)會(huì)站在他人的角度思考，在自我中心和他人中心兩種角度之間自由切換。

換位大社交干預(yù)主要采用認(rèn)知換位、情緒換位和主體換位這三種不同類型的游戲。在認(rèn)知換位游戲中，干預(yù)者通過特制的卡片讓兒童初步理解換位的含義。兩個(gè)兒童分別坐在卡片的左右兩側(cè)，看到的卡片內(nèi)容是完全不一樣的。隨后，通過位置的交換和復(fù)位，讓兒童逐漸體會(huì)到自我視角與他人視角之間的差別。在情緒換位游戲中，干預(yù)者呈現(xiàn)一個(gè)真實(shí)的情境，讓兒童判斷情境中人物的情緒，然后讓兒童扮演情境中的人物，體驗(yàn)他人的情緒。主體換位游戲則是在認(rèn)知換位、情緒換位游戲的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)兒童根據(jù)他人的表情和動(dòng)作來預(yù)測(cè)他人的行為，并實(shí)施自己的應(yīng)對(duì)策略，以便在游戲中取勝。例如，在“丟沙包”游戲中，干預(yù)者引導(dǎo)扔球的兒童思考對(duì)方會(huì)如何躲、怎樣才能砸中對(duì)方；引導(dǎo)躲沙包的兒童觀察投沙包的兒童眼睛看的方位來預(yù)測(cè)他要往哪里投，從而提前躲避。

針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀開展的五種不同的團(tuán)體大社交干預(yù)有效促進(jìn)了孤獨(dú)癥兒童多項(xiàng)能力的發(fā)展，使孤獨(dú)癥兒童的癥狀得到全面、有效的改善。團(tuán)體大社交干預(yù)作為一種針對(duì)孤獨(dú)癥兒童核心癥狀的干預(yù)方法，具有靈活性與發(fā)展性，可融入具有不同康復(fù)訓(xùn)練作用的游戲活動(dòng)，幫助孤獨(dú)癥兒童在真實(shí)的團(tuán)體互動(dòng)中發(fā)展相應(yīng)的能力。

桃花村李金珈（江蘇省蘇州工業(yè)園區(qū)仁愛學(xué)校)指導(dǎo)老師：項(xiàng)海林