妊娠糖尿病孕婦糖化血紅蛋白水平與妊娠結局的關系探討

黃承輝，黃文達，盧蘭段

（惠陽三和醫院檢驗科 廣東 惠州 516211）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）是妊娠期常見的一種并發癥，是妊娠期特有的疾病，具體指妊娠前無糖尿病，但在妊娠期因糖代謝異常導致GDM發生。GDM 的發生率約4%，此類并發癥不但會對孕婦的生命健康造成威脅，甚至也對新生兒構成一定潛在風險，這對母嬰健康造成巨大威脅，因此早期診斷并干預GDM 非常關鍵。臨床中多采取口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT）的方式診斷GDM。雖然應用該方式可評估孕婦的糖代謝情況，但OGTT 檢查方式卻需耗費較長的時間，且檢測結果常受多方面因素的影響，這樣對診斷GDM的效果不佳。糖化血紅蛋白（hemoglobin Ac, HbAc）對評價血糖指標有積極的作用。然而，關于檢測HbAc 對臨床診斷GDM 的相關報道較少。本研究旨在探討HbAc 對GDM 患者妊娠結局的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月我院收 治 的60例GDM 孕 婦 為GDM 組。GDM 組 年 齡20 ～36 歲， 平 均年 齡（29.12±1.42） 歲； 孕 周23 ～31 周， 平 均（27.56±1.23）周。根據空腹血糖HbAc 水平分成高水平組（≥6.5%，26 例）、低水平組（＜6.5%，34 例）。同時選擇同期在本院接受健康體檢的62 名無合并癥與妊娠并發癥的孕婦為對照組，均有完整資料及精神狀態良好。對照組年齡21 ～36 歲，平均年齡（28.89±1.41）歲；孕周22 ～32 周，平均（27.66±1.24）周。GDM 組與對照組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。納入標準：①符合GDM 的相關診斷標準，具體檢測空腹血糖水平≥6.1 mmol/L、OGTT 后2 h 血糖水平≥8.5 mmol/L；②臨床資料完全及認知正常；③存在精神疾病及認知功能障礙；④患者及家屬知情同意，并簽署同意書。排除標準：①伴有心、肝、腎等器質性疾病者；②合并出血性疾病及腫瘤疾病者；③患有精神疾病者。

1.2 方法

兩組研究對象均在妊娠第28 周時，保持8 h 禁食，晨起空腹狀態行肘靜脈血液的采集，采集2 mL 血液置入抗凝試管，經4 000 r/min 的速度持續離心15 min 分離血清。應用全自動糖化檢測儀測定血清HbAc 水平，相關操作嚴格按照試劑盒就說明書操作。針對GDM 組的孕婦，在孕前指導其合理飲食及運動鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組孕婦在孕28 周時的HbAc 水平。測定方式：對患者進行2 次的HbAc 水平測定，第1 次的測定時間主要選擇患者確診為GDM 的第2 天，第2 次的測定時間是終止妊娠后入院的次日。HbAc 水平的測定方式：在確診為GDM 后患者空腹10 h，在次日清晨采集空腹肘靜脈血液2 mL，將采集的血液標本置于抗凝試管中，于離心機以3 000 r/min 的速度持續離心15 min 分離血清與血漿，借助全自動生化分析儀測定HbAc 水平。（2）對比GDM 不同HbAc 水平組的母嬰妊娠結局情況，其中母親結局包括分娩孕周、早產、剖宮產、羊水過多等；新生兒結局包括體質量、出生后1 min Apgar 評分、巨大兒、低血糖等。早產判定標準：在妊娠期28 ～37 周分娩的產婦。羊水過多判定標準：在產婦進行分娩前的最后一次經超聲波進行檢查，結果顯示產婦的腹部四象限羊水的深度綜合≥18 cm，或者四象限最大羊水池的深度≥8 cm，或者在分娩后收集羊水量＞2 000 mL。巨大兒判定標準：出生體質量超過4 000 g 的新生兒。低血糖判定標準：靜脈血糖值＜2.2 mmol/L。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組HbA1c 水平比較

在妊娠28 周，GDM 組HbAc 水平為（7.51±1.23）%，對照組為（5.11±0.78）%，組間對比，差異有統計學意義（= 23.830，＜0.001）。

2.2 GDM 組孕婦妊娠結局比較

GDM 組在孕婦的妊娠結局方面，高水平組分娩孕周顯著短于低水平組（＜0.05），高水平組孕婦早產、剖宮產、羊水過多、妊娠期高血壓發生率顯著高于低水平組（＜0.05），見表1。

表1 GDM 組不同HbA1c 水平組的孕婦妊娠結局比較

2.3 GDM 組新生兒結局

高水平組新生兒體質量明顯高于低水平組，Apgar評分低于低水平組，差異有統計學意義（＜0.05）；高水平組巨大兒、低血糖與高膽紅素血癥水平高于低水平組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 GDM 組不同HbA1c 水平組的新生兒妊娠結局比較

表2（續）

3.討論

GDM 是妊娠期常見的一種并發癥，其主要在進入妊娠期發生，此時胎盤會大量分泌生乳素、皮質醇、孕酮及胎盤胰島素酶等，可引起胰島β 細胞儲備功能失衡，繼而引起胰島素抵抗，造成糖代謝異常，最終GDM 隨之發生。一般情況下，妊娠這一時期的女性機體空腹血糖水平要比非妊娠期更低，在妊娠初期階段，空腹血糖值的降低幅度約10%，而在進入中孕期與晚孕期空腹血糖還會進一步降低，這導致這一時期屬于GDM 的高發時期。對于妊娠期的女性，血糖的減少一方面是因為宮內胎兒生長發育會消耗母體大量血糖，而另外一方面則是妊娠期女性處在空腹狀態下，胰島素會極大地促進葡萄糖進入到血液組織，從而使血糖值下降。對于未患GDM 的正常妊娠女性，通常在其食用一定量的碳水化合物后血糖峰值要比非妊娠女性水平更高，而恢復正常血糖水平的速度也更慢，而在進食后機體胰島素含量的變化方面GDM 孕婦與非GDM 孕婦則類似，但因為GDM 孕婦存在較多拮抗胰島素的因素，使代謝量出現變化。GDM會給母嬰健康造成嚴重威脅，所以早期診斷對提高GDM預后以及保障妊娠安全性有重要價值。既往針對GDM常通過測定空腹血糖診斷，然而因血糖波動較大，加之標本時間、采血前是否靜坐，使測定結果往往受到影響，因此探討更合理的檢測方式是臨床關注的焦點話題。

現階段，臨床主要將HbAc 作為評價機體在一段時間內血糖控制水平，主要是HbAc 的形成速度比較緩慢，且在形成后一般無法逆轉，其生成受到血紅蛋白及糖類物質的調節，可維持在紅細胞生長周期120 d，HbAc 的生成速度同紅細胞周圍環境血糖濃度呈現正相關的關系。HbAc 能充分反應機體在1 ～3 個月的平均血糖濃度，且這一指標并不會受到部分因素波動的影響，可讓醫師及時掌握GDM 患者的病情以及監測不穩不良結局情況，從而制定科學的改進策略，為此HbAc 屬于臨床血糖控制的重要監測指標。本文結果顯示，GDM 組HbAc水平顯著高于對照組，主要原因是GDM 引起孕婦孕期糖代謝異常，隨著病情的持續進展使胰島β 細胞功能降低，胰島素、血糖水平升高，最終導致該疾病的發生。GDM患者可產生較多的糖基化終末產物，同時也可對血管內皮細胞、血管壁、細胞外間質產生作用，使得血管壁增厚及引起管腔狹窄，因此GDM 患者極易引起妊娠期高血壓疾病的出現。對宮內胎兒而言，長期處在高血糖環境會引起胰島細胞的刺激，增加胰島素分泌及引起胰高素血癥，引起羊水過多及早產情況。高胰島素血癥還使脂肪合成加快，抑制脂肪分解，使新生兒出現巨大兒情況。本研究比較了GDM 組不同HbAc 水平患者的妊娠結局，結果顯示在孕婦妊娠結局上，高水平組在早產、剖宮產、羊水過多等發生率明顯高于低水平組，且高水平組在分娩孕周上更短；在新生兒妊娠結局方面，高水平組巨大兒、低血糖與高膽紅素血癥發生率高于低水平組，且高水平組體質量高，Apgar 評分低，提示GDM 孕婦HbAc 高表達對母嬰的預后均不利。

基于GDM 對母嬰預后的不良影響，應在孕期采取科學的防范措施，具體如下：第一，飲食干預。孕前以及孕期飲食模式的改變可影響血糖水平，對于孕前肥胖者在孕期的飲食指導上，可調整三大營養物質功能比分別是糖類40%、蛋白質30%、脂肪30%。第二，運動干預。通過運動干預不但可通過減重影響糖類物質的代謝，還可明顯增強組織對胰島素敏感性及葡萄糖轉運，改善胰島素抵抗。在孕期運動鍛煉上，可選運動形式包括散步、爬樓梯等，可根據孕婦的耐受情況逐漸增加，每次運動時間應在30 min 以上，每周運動次數不能少于3 次，通過運動鍛煉明顯降低GDM 的發生率。第三，藥物補充干預。針對多囊卵巢綜合征的孕婦，應在孕期堅持應用二甲雙胍，持續應用藥物至分娩時刻，應用此類藥物可降低GDM 的發生率，且不會增加母嬰不良妊娠結局發生率。可指導孕婦補充維生素D，維生素D 能夠經多種機制影響糖類物質的代謝，不但可與胰島β 細胞上受體以及鈣結合蛋白相結合，而且能刺激胰島素受體的表達，促進胰島素的分泌，并可明顯抑制炎癥反應，并增加外周組織對胰島素的敏感性，從而降低胰島素抵抗問題，使GDM 發生率明顯降低。

綜上所述，HbAc 可作為GDM 診斷及預后的重要指標，且還可根據HbAc 水平預測孕婦及新生兒結局，盡早采取合理干預措施，以有效避免危險情況的發生。