經顱直流電刺激腦卒中吞咽障礙患者不同健側腦皮質區的治療效果觀察

陳文媛，吳美雅

（惠州市第三人民醫院康復醫學科 廣東 惠州 516000）

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發癥，發生率高達78%，可導致個體營養代謝失調，影響患者康復，增加肺部感染、反流窒息、營養不良等并發癥的發生率，從而造成腦卒中患者病死率增加。吞咽在正常人的日常生活中是一種較為簡單的動作，但對于腦卒中患者而言，其神經功能受到了病情的影響，很難甚至不能夠完成此類動作，正常的吞咽活動需要皮質吞咽中樞和腦干吞咽中樞共同調節，吞咽活動涉及雙側大腦半球多個腦區的激活。基于此，本研究旨在探索應用經顱直流電刺激對腦卒中吞咽障礙患者不同健側腦皮質區刺激部位的療效差異，通過對比性研究選擇更優治療方案，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 個月—2020 年6 月收治的150 例腦卒中后吞咽障礙患者。按照隨機數列法分為對照組、電刺激Ⅰ組、電刺激Ⅱ組，三組各50 例。對照組男26 例，女24 例，平均年齡（62.87±8.71）歲，平均病程（98.14±10.52）d；電刺激Ⅰ組男24 例，女26 例，平均年齡（62.86±8.87）歲，平均病程（98.12±10.48）d；電刺激Ⅱ組男25例，女25例，平均年齡（62.89±8.79）歲，平均病程（98.23±10.54）d。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（＞0.05）。納入標準：①經臨床確診為腦卒中吞咽障礙患者；②為單側半球腦卒中患者；③病程＜6 個月，且不在急性發作期，年齡在80 歲以下患者；④行洼田飲水試驗癥狀等級在3 級或以上患者；⑤對本次研究知情，且簽署同意書患者。排除標準：①腦卒中所致吞咽障礙患者，而非血管疾病或者手術創傷所致患者；②雙側腦卒中患者；③經影像學檢查存在明顯腦水腫患者；④意識不清或者認知障礙患者；⑤無認知能力患者；⑥嚴重臟器衰竭或者腫瘤患者；⑦不認同、不配合本次研究患者。

1.2 方法

對照組采用常規吞咽康復訓練，具體訓練內容如下：①訓練患者的口腔周邊肌肉運動，每日行唇部運動、張口運動、舌部運動一組，每組20 次；②刺激患者口腔與面頸部感覺，行冰棉棒刺激口腔內、面頸部三組，每組20 次；③囑患者行呼吸控制訓練，深呼吸、緩吸急吐、緩吐急吸三組，每組20 次；④囑患者行咳嗽訓練與進食訓練，咳嗽三組、訓練進食30次，每10次進行食物性狀、進食量、進食方式的改變，鍛煉患者進食能力，本研究中的康復訓練均由專業治療師參與指導，單次訓練時間不超過60 min，每日訓練1 次；⑤為患者進行神經肌肉電刺激，將電極的陽性方向放置于患者甲狀軟骨上方，隨后將電極陰性置于患者的頸后位置，設置電流的刺激強度為6 ～9 mA，刺激強度基于患者的耐受度進行調整，單次刺激時間20 min，1 次/d，單周進行治療5 次，連續治療2 周。

經顱直流電刺激器采用IS200 型智能刺激器（四川省智能電子實業公司，成都），刺激電極采用6.0 cm×4.2 cm 等滲鹽水明膠海綿電極，參考電極置于對側肩部。電刺激Ⅰ組在對照組基礎上采用tDCS 陽極興奮性刺激健側大腦半球的吞咽感覺運動皮質，陽極電極置于健側吞咽相關的初級感覺運動皮質S1M1，根據國際腦電圖10-20 系統電極放置法進行定位：左/右側吞咽相關S1M1 區位于左側半球C3、T3 連線的中點或右側半球C4、T4 連線的中點。電刺激Ⅱ組在對照組基礎上采用tDCS 陽極興奮性刺激健側大腦半球皮質的運動前區，將陽極電極置于健側運動前區，定位為大腦皮質Brodmann 分區6 區。

1.3 觀察指標

分別于治療前、治療2 周后評估吞咽功能。具體的吞咽功能評估量表包括吞咽障礙嚴重程度量表（swallow severity scale, SSS），改良吞咽障礙能力評價量表（modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA）和Rosenbek 滲透-誤吸分級量表。為了保證造影檢查的順利進行，在造影前常規清潔患者口腔，并做好排痰處理。插鼻飼管者需拔出鼻飼管，因為鼻飼管會影響進食速度，黏附食物，影響吞咽的順應性和協調性，進而影響觀察。在造影全過程中做好防誤吸、防窒息風險，及時進行吸除造影劑及排痰工作。

1.4 統計學方法

2.結果

治療前，三組患者的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況比較，差異無統計學意義（＞0.05）；治療2 周后，電刺激Ⅰ組和電刺激Ⅱ組的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況明顯優于于對照組，組間差異有統計學意義（＜0.05）；電刺激Ⅰ組的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況明顯優于電刺激Ⅱ組與對照組，組間差異有統計學意義（＜0.05）。見表1、2。

表1 三組患者治療前后SSS 評分、MMASA 評分情況對比（ ± s，分）

表1（續）

表2 三組患者治療前后Rosenbek 滲透-誤吸分級情況對比（ ± s，分）

3.討論

腦卒中的發病率高、病死率高、致殘率高，對于患者的生活質量與生命健康造成了巨大的影響。目前，腦卒中吞咽障礙患者多采用吞咽康復訓練作為主要的治療方法，方法較為多樣，通常來說主要是對于患者進行口腔周邊肌肉運動訓練、呼吸控制訓練、咳嗽訓練與進食訓練等康復訓練方法，同時輔助針灸、電刺激、高壓氧艙、磁刺激與直流電刺激等方法，其中經顱直流電刺激越來越多地受到康復醫生和治療師的關注。完成正常吞咽動作往往需患者的皮質吞咽中樞、腦干吞咽中樞與外周傳出傳入神經3個層次神經組織的共同參與協作，由于通過tDCS 直流電刺激的深度較為有限，所以多會對患者的皮質吞咽中樞進行刺激。近年來，活體腦成像技術的應用提示大腦吞咽皮層中樞在吞咽計劃、吞咽啟動、吞咽動作執行等方面均有較為重要的調控作用，其中咽部運動皮質與吞咽感覺運動皮質2 個位置是最為常見的tDCS 刺激位置。有報道指出，對于患者的小腦半球體表投射位置進行刺激能夠有效地改善共濟失調性吞咽障礙情況。

在機體進行吞咽的過程中往往會受到雙側大腦皮質的控制，且此種控制往往具有一定的不對稱性。人類的吞咽皮質往往存在優勢的半球，不同于左右半球與左右利手的關系。單側半球腦卒中所導致的吞咽困難情況極有可能是由于掌控吞咽的半球受到累及所致，故而tDCS刺激位置選取患側、健側或者雙側多有不同的觀點。多數研究選擇對于患者的健側大腦進行刺激，主要是基于吞咽障礙的恢復機制來說，受損的優勢側吞咽皮質網絡之間的相互聯系往往較少，而吞咽功能恢復往往更加依賴于健側皮質，也就是吞咽非優勢側。通過對于非優勢側進行刺激能夠有同時激活雙側吞咽皮質腦干通路，從神經生理學角度而言，能夠真實刺激健側，有效促進患者吞咽功能的恢復。有研究顯示，腦卒中患者的吞咽功能恢復與健側大腦相關腦區皮質的代償環路有一定的關聯。同時由于吞咽功能是由皮質吞咽中樞進行調節支配的，因此經顱直流電刺激通過采取對患者釋放微弱的電流以促進腦部的興奮度，增加腦部中樞神經的興奮值，從而改善腦卒中吞咽障礙的情況。本文結果顯示：治療前，三組患者的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況比較，差異無統計學意義（＞0.05）；治療2 周后，電刺激Ⅰ組和電刺激Ⅱ組的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況明顯優于于對照組，組間差異有統計學意義（＜0.05），提示此類治療方法能夠有效地改善患者神經功能情況；電刺激Ⅰ組的SSS 評分、MMASA 評分、Rosenbek 滲透-誤吸分級情況明顯優于電刺激Ⅱ組與對照組，組間差異有統計學意義（＜0.05），提示在腦卒中吞咽障礙患者的治療中選擇tDCS 陽極興奮性刺激健側大腦半球的吞咽感覺運動皮質區，優于tDCS 陽極興奮刺激健側大腦半球皮質的運動前區，能夠起到更好的效果。

綜上所述，在腦卒中吞咽障礙患者的臨床治療中，采用tDCS 陽極興奮性刺激健側大腦半球的吞咽感覺運動皮質相對于tDCS 陽極興奮性刺激健側大腦半球皮質的運動前區而言，能夠更有效地改善患者的吞咽功能。