急性ST 段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入術中應用藥物涂層球囊治療的效果分析

李乾坤

（北京市石景山醫院心內科 北京 100043）

經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous coronary intervention,PCI）是現階段對于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者進行治療的主要措施，能夠促使其梗死心肌恢復再灌注，與傳統的靜脈溶栓方案相比其優勢突出。近年來，藥物涂層球囊臨床應用廣泛，為冠狀動脈病變患者的治療提供了新的手段，該技術在應用中無金屬植入物，不會對靶血管正常生理結構造成影響，可避免對靶血管正常輸出功能構成干擾，有利于預防支架內血栓形成，但其在STEMI患者治療中相關研究報道較少。有報道指出，藥物涂層球囊治療方案在STEMI 患者采取效果顯著、安全性高；尤其適用于非斑塊破裂引起的STEMI 患者。本研究旨在分析給予行PCI 術的STEMI 患者藥物涂層球囊進行治療的臨床價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年4 月北京市石景山醫院收治的78 例STEMI 患者，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各39 例。

納入標準：①患者符合STEMI 的診斷標準，且均接受PCI 術治療；②患者急性發病時間≤12 h；③患者18 ～90 歲；④患者臨床資料完善，可配合術后隨訪調查工作。排除標準：①合并活動性出血者；②合并腦卒中、顱內腫瘤等顱內病變者；③合并心源性休克者；④存在心臟驟停者；⑤入組前6 個月內接受支架植入術治療者；⑥合并支架內再狹窄者；⑦對于抗血小板聚集等治療方案有應用禁忌者；⑧隨訪中途失訪者。觀察組男20 例，女19 例；年齡52 ～86 歲，平均年齡（65.3±1.8）歲；BMI 17.6 ～31.3 kg/m，平均（24.8±1.3）kg/m；合并糖尿病8 例，前列腺增生6 例，高血壓21 例，高脂血癥26 例。對照組男21 例，女18 例；年齡53 ～85 歲，平均年齡（65.4±1.6）歲；BMI 17.5 ～31.5 kg/m，平均（24.7±1.5）kg/m；合并糖尿病7 例，前列腺增生7 例，高血壓20 例，高脂血癥28 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均于術前提供抗血小板聚集治療，并通過應用藥物調節血脂，促使板塊維持穩定，給予患者阿司匹林300 mg、阿托伐他汀鈣40 mg，以及氯吡格雷600 mg 進行口服，結合病情提供降糖以及降壓等對癥治療。兩組均于手術中應用普通肝素進行抗凝治療，劑量為100 U/k，嚴格依據PCI 的手術規范進行操作，術中以橈動脈或股動脈為手術操作路徑，置入引導管以及導絲，實施血栓抽吸或（和）進行球囊擴張。觀察組患者應用藥物涂層球囊：若術中患者血栓負荷情況較嚴重，通過進行血栓抽吸和實施球囊擴張后血栓消失可即刻實施藥物涂層球囊治療。若患者的血栓未能完全消失，需要在其TIMI 血流達到3 級后進行藥物涂層球囊治療，并需要在手術后給予強化抗凝治療，擇期實施藥物涂層球囊植入，術中患者的藥物球囊直徑需要與患者靶血管節段直徑達到1.1:1.0，標準壓力下需要維持擴張50 ～60 s。對照組患者為藥物洗脫支架治療：術中植入支架長度與患者病變節段之間的比例控制為1.3:1。兩組患者均于術后指導口服阿司匹林100 mg/d 以及氯吡格雷75 mg/d，同時給予強化抗凝治療及阿托伐他汀鈣進行口服，20 mg/次，每日口服1 次。叮囑嚴格戒煙戒酒，并積極控制血壓和血糖，結合病情提供β 受體阻滯劑、ACEI 類藥物治療。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者均于術后1 個月以及6 個月隨訪時監測其心功能指標，包括左室射血分數（Left ventricular ejection fraction, LVEF）以及左室舒張末期內徑（Left ventricular end diastolic dimension, LVEDD）。（2）統計兩組患者術后即刻以及術后隨訪6 個月末的靶病變管腔直徑，并對患者的冠脈靶病變管腔丟失（Lumen loss of coronary target lesion, LLL）情況進行評估。（3）兩組患者術后6 個月末隨訪時對其進行CCS 勞累性心絞痛評估，共計分為4 級，即Ⅰ～Ⅳ級。其中日常活動中未見心絞痛發作，參與費力、長時間以及速度較快的活動時可引起心絞痛發作即為Ⅰ級；患者日常體力活動有所受限，受到情緒波動等影響活動受限加重即為Ⅱ級；患者的日常活動受限嚴重，在正常情況下步行一公里即可出現心絞痛發作即為Ⅲ級；患者在輕微活動時也可出現心絞痛發作時，或休息狀態可出現心絞痛發作即可評估為Ⅳ級。（4）統計兩組患者術后隨訪6 個月內的不良心血管事件發生率，包括心血管死亡、重度心力衰竭、再發心肌梗死以及靶病變血管重建。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組術后心功能指標對比

術后1 個月、6 個月，觀察組LVEF 高于對照組，LVEDD 低于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術后心功能指標對比（ ± s）

2.2 兩組術后靶病變管腔直徑、LLL 對比

術后即刻、術后6 個月，兩組的靶病變管腔直徑對比，差異無統計學意義（＞0.05）；術后觀察組LLL 低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術后靶病變管腔直徑、LLL對比（ ± s）

2.3 兩組術后CCS 勞累性心絞痛分級對比

術后，兩組患者各級心絞痛百分率比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。但觀察組勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級患者的總百分率（87.18%）高于對照組（66.67%）；Ⅲ、Ⅳ級總百分率（12.82%）低于對照組（33.33%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表3 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術后勞累性心絞痛各分級對比[n（%）]

表4 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者術后勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級總百分率對比[n（%）]

2.4 兩組不良心血管事件發生率對比

術后，觀察組不良心血管事件發生率（7.69%）低于對照組（23.08%），差異無統計學意義（＞0.05），見表5。

表5 兩組ST 段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件發生率對比[n（%）]

3.討論

STEMI 具有較高的發病率、殘疾率以及病死率，及時恢復再灌注是降低患者病死率的重要基礎，PCI 術的應用能夠延長患者的生存時間并改善其預后。單純球囊擴張成形術在應用中患者具有一定的再狹窄發生風險，近年來金屬裸支架以及藥物洗脫支架在臨床中廣泛應用，使得患者支架內再狹窄的發生率明顯降低，有利于預防靶血管再血管化。然而患者術后再發心梗甚至死亡的風險仍無法獲得有效控制，支架內血栓形成和術后支架內再狹窄的發生仍然是臨床亟需解決的問題，相關研究表明，患者的不良事件主要與支架表面存在的多聚物反應和周圍空白區域藥物濃度等相關因素有關。藥物涂層球囊是一種新型的科學介入手段，能夠有效彌補傳統球囊擴張后由于缺乏具備抑制內皮細胞增殖藥物所產生的缺陷，有利于降低聚合物基質發生殘留，對預防血栓形成和避免內膜炎性反應發生有重要價值，借助半順應性球囊能夠確保抗增殖藥物均勻，充分地向患者病變局部血管釋放，發揮抑制血管內膜增生的作用。

本文結果顯示，術后1 個月、6 個月，觀察組LVEF高于對照組，LVEDD 低于對照組，差異無統計學意義（＞0.05）。術后即刻、術后6 個月，兩組的靶病變管腔直徑對比，差異無統計學意義（＞0.05）。術后，兩組患者各級心絞痛百分率比較，差異無統計學意義（＞0.05）；但觀察組勞累性心絞痛Ⅰ、Ⅱ級患者的總百分率（87.18%）高于對照組（66.67%）；Ⅲ、Ⅳ級總百分率（12.82%）低于對照組（33.33%），差異有統計學意義（＜0.05）。提示藥物涂層球囊的應用能夠緩解勞累性心絞痛的程度。LLL 是由定量冠狀動脈造影測定的分支最小管腔直徑與術后即刻分支最小管腔直徑的差別，是驗證STEMI 患者治療有效性的常用影像學指標，LLL 越低，治療效果越好。本文結果顯示，術后觀察組LLL 低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。表明藥物涂層球囊的應用有利于提升STEMI 患者的PCI手術治療效果，改善STEMI 患者的預后情況。本文結果顯示，術后，觀察組不良心血管事件發生率（7.69%）低于對照組（23.08%），差異無統計學意義（＞0.05）。表明藥物涂層球囊的應用不會增高不良反應發生率，安全性良好。此外，本研究發現：（1）在急診球囊擴張或血栓抽吸之后會促進患者血流恢復，尤其是血栓負荷較重的患者，以及存在脂質核心較大的情況時，但該操作方案的風險性較高。（2）藥物涂層球囊在應用后所釋放的藥物容易滲入血栓內，使得抵達管壁的藥量有所減少，這對藥物涂層球囊的治療效果會造成一定干擾。（3）進行強化抗血小板治療一段時間后，大部分患者的病變局部血栓能夠消失，此時進行藥物涂層球囊治療有利于充分發揮其療效，并降低不良心血管事件的發生率。

綜上所述，在STEMI 患者的PCI 術治療中給予藥物涂層球囊的治療效果顯著且安全性高，可有效改善患者的預后。