輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎盞憩室結石的臨床對比研究

宗益平，蔣旭平，秦振乾

（宜興市人民醫院泌尿外科，江蘇 無錫 214200）

腎盞憩室結石指的是在輸尿管與腎盂、腎盞連接部位出現結石，屬于泌尿系統疾病，其臨床治療以外科手術為主。近年來，伴隨微創技術、外腔鏡技術的不斷進步和發展，輸尿管軟鏡、經皮腎鏡碎石術在腎結石治療中的應用愈加廣泛，均可以作為腎結石患者治療的有效方式[1]。經皮腎鏡碎石術是在B 超引導下對結石進行有效清除，其具有定位準確、可明顯減小腎盞憩室的優點，但相關研究顯示，經皮腎鏡碎石術在進行操作時會使用較粗的通道，易造成出血、腎實質損傷，不利于患者術后恢復[2]。輸尿管軟鏡碎石術是一種新型腔鏡技術，其中軟鏡可達到輸尿管硬鏡無法達到的位置，具有創傷小、恢復快的特點，可利用機體自然通道直接進入腎盂，避免了穿刺對腎臟實質的損害，有利于患者病情恢復[3-4]。基于此，本研究旨在探討輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術對腎盞憩室結石患者的療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜興市人民醫院2017 年1 月至2020 年1 月收治的60 例腎盞憩室結石患者的臨床資料，根據治療方法不同將患者分為A 組和B 組。A 組（30例）患者中男性20 例，女性10 例；年齡30～60 歲，平均（45.71±12.52）歲；病程1～10 年，平均（4.12±1.21）年。B 組（30 例）患者中男性13 例，女性17 例；年齡30～60 歲，平均（45.31±12.22）歲；病程1～10 年，平均（4.12±1.34）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：依據《常見泌尿系統疾病診治新方略》[5]中關于腎盞憩室結石的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；具有明顯腰部反復疼痛癥狀者；且經CT 檢查提示右腎結石及后行靜脈腎盂造影檢查確診為腎盞憩室結石者；無手術禁忌證者等。排除標準：除腎盞憩室外有其他部位結石者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；具有尿道畸形、尿路感染、泌尿系統畸形的情況者；泌尿系統嚴重感染難以控制者等。宜興市人民醫院醫學倫理委員會已批準本研究。

1.2 手術方法 A 組患者采用經皮腎鏡碎石術治療，患者行常規全身麻醉，取截石位，之后將F7 輸導管導管在膀胱鏡直視下置入患側輸尿管中，探查輸尿管至腎盂，退鏡，在膀胱內滯留16F 氣囊尿管。之后將患者改為仰臥位并墊高腰部，將生理鹽水注入腎盂（經輸尿導管），建立人工腎積水，在B 超引導下觀察患側腎積水與結石情況，并定位結石，選擇以肩胛骨下角至腋后線與第11、12 肋下段相交處作為穿刺點，將穿刺針經皮腎穿刺入目標腎盞，當尿液從穿刺針鞘中流出可置入導絲，逐步擴張穿刺通道至18F 經皮腎取石通道，將留置腎鏡操作鞘置入腎鏡，使用鈥激光碎石機，設置550 μm 的光纖，2～2.5 J 的能量，15～20 Hz 的頻率，使用連續脈沖方式碎石。術畢再次進鏡檢查腎盞，將殘余結石夾出，然后置入6F 雙J 管，留置18F 腎造屢管，手術結束。

B 組患者采用輸尿管軟鏡碎石術治療，術前7 d 在患側預置輸尿管雙J 管，全身麻醉，取截石位，取9.8F 輸尿管硬鏡，取出雙J 管，再次置入輸尿管硬鏡，找到患側輸尿管開口，置入斑馬導絲于患側腎盂在輸尿管鏡直視下，退出輸尿管硬鏡，將輸尿管軟鏡外鞘沿著導絲置入輸尿管，3.6F 輸尿管軟鏡經輸尿管擴張鞘抵達腎盂，尋找目標腎盞憩室，應用鎳鈦合金取石網籃目標下盞結石，移至腎盂或腎臟上盞位置，置入200 μm 的鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機，能量0.8～1.0 J，頻率10～15 Hz，如果憩室頸狹窄則用鈥激光低能量（1.0 J）、高頻率（30 Hz）切開憩室頸，擴大頸部，采用連續脈沖的方式碎石，結石碎至2～3 mm大小的碎石，以便自行排出體外，較大結石使用套石網籃取出，術后患側逆行6F 雙J 管，并留置18F 氣囊導尿管結束手術。兩組患者均在手術結束后常規臥床休養，均給予3～5 d 抗生素治療，術后3 d 行常規復查，檢查結石是否完全清除與雙J 管位置，術后1 個月再次進行復查，確定患者術后是否具有異常，若患者術后無異常時則可將雙J 管進行拔除。

1.3 觀察指標 ①圍術期相關指標與術后1 個月結石清除率，圍術期指標包括手術時間、術中出血量及術后住院時間；術后1 個月采用腹部CT 對兩組患者復查，其中殘留結石直徑≥ 3 mm 即為結石殘留；無殘留結石，或殘留結石直徑＜3 mm 即為完全清除，統計兩組患者結石清除率。②炎癥因子指標，分別于術前、術后1 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的轉速離心15 min取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素 -10（IL-10）、白細胞介素 -6（IL-6）水平，采用免疫比濁法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）水平。③腎功能，分別于術前、術后7 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的轉速，離心15 min，取血清，采用酸性試劑檢測血尿素氮（BUN）水平，采用生化分析法檢測血肌酐（SCr）水平，采用放射免疫法檢測血清胱抑素C（Cys-C）水平。④術后并發癥發生率，比較兩組患者失血性休克、尿外滲、輸尿管穿孔等發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.00 統計軟件分析處理數據，計數資料（結石清除率、并發癥發生率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍術期指標、炎癥因子、腎功能指標）經K-S 法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標與結石清除率比較 B 組患者手術時間、住院時間與A 組比較均顯著縮短，術中出血量與A 組比較均顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1 個月B 組患者結石清除率高于A 組，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標與結石清除率比較

2.2 兩組患者炎癥因子指標比較 術后1 d 兩組患者血清IL-10、CRP、IL-6 水平與術前比均顯著升高，但B 組顯著低于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子指標比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-10：白細胞介素 -10；CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 IL-10(ng/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d A 組 30 4.52±1.42 26.72±2.38* 5.11±1.12 30.27±2.21* 8.87±1.41 40.21±1.46*B 組 30 4.55±1.40 16.76±2.32* 5.07±1.21 21.98±1.97* 8.97±1.39 33.19±1.47*t 值 0.082 16.414 0.133 15.337 0.277 18.558 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較 術后7 d 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平與術前比均顯著降低，且B 組顯著低于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C。

組別 例數 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) Cys-C(mg/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d A 組 30 15.89±2.34 12.78±2.67* 150.14±8.45 95.12±4.57* 4.97±0.45 2.58±0.14*B 組 30 16.21±1.23 9.11±1.78* 151.02±7.79 84.15±4.26* 4.89±0.64 1.71±0.32*t 值 0.663 6.264 0.419 9.617 0.560 13.643 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 術后B 組患者并發癥總發生率低于A 組，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

腎盞憩室是腎臟實質內覆蓋移行上皮的囊腔結構，腎盞憩室內形成結石可能與代謝、尿流動力等因素有關，腎盞憩室結石發生時，患者常伴有血尿、腰部疼痛、感染等明顯癥狀，需及時進行治療。經皮腎鏡碎石術是臨床治療腎盞憩室結石應用較為廣泛的手術方法，其在皮膚與腎集合系統之間建立手術通道，采用鈥激光碎石的方法擊碎結石，可改善患者臨床癥狀[6]。但當患者結石較大或者情況較為復雜時，運用經皮腎鏡碎石術治療，會因結石反流到腎臟而使結石無法完全清除，導致治療效果不理想。

相比于經皮腎鏡碎石術，輸尿管軟鏡碎石術具有術中出血量少、患者術后疼痛小、恢復快的優勢，主要是由于軟鏡鏡體具有柔軟、細小的特點，其鏡體的末端可以作為輔助，進行自主彎曲，有效地將鏡體深入至腎盞的憩室內，可到達腎內各盞，正確定位憩室位置，精準清除體內結石[7-8]；同時輸尿管軟鏡碎石術可減輕對腎盞憩室結石患者的創傷，在可視條件下進行操作，避免對腹腔臟器產生影響，提高了手術安全性，更有利于患者術后恢復[9-10]。本研究中，B 組患者手術時間、住院時間均短于A 組，術中出血量少于A 組；B 組患者結石清除率高于A組，并發癥發生率低于A 組，但差異無統計學意義，提示輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術治療腎盞憩室結石，其結石清除效果相當，均可有效改善患者臨床癥狀，且安全性均良好，但輸尿管軟鏡碎石術可顯著縮短患者手術與住院時間，減少術中出血量，更有利于患者術后恢復。

在手術致傷因子的刺激下，患者機體的防御反應激活，從而產生炎癥反應[11]。IL-10 作為一種有效的抗炎物質，既可抑制促炎癥細胞因子的過度表達，又能控制由促炎癥細胞因子引發的炎癥反應對機體的損害，但其水平若持續升高，則可抑制機體免疫功能，使腎盞憩室結石病情加重[12]；CRP、IL-6 作為促炎癥細胞因子，能較早地反映腎盞憩室結石患者組織損傷的嚴重程度，其水平升高與手術創傷及其伴隨的損害成正相關[13]。腎盞憩室結石會造成患者腎功能的損傷，而BUN、SCr、Cys-C 作為常見的腎功能指標，腎功能損傷后其分泌量會明顯增加，提示患者腎功能受損嚴重[14]。本研究結果顯示，術后1 d 兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，但B 組與A 組比顯著降低；術后7 d，B 組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平與A 組比顯著降低，提示輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術相比，可減輕腎盞憩室結石患者機體炎癥反應，其創傷更小，在改善患者腎功能方面療效顯著。分析原因在于，輸尿管軟鏡碎石術是通過人體自然通道直接進入腎盂、腎盞，無需進行腎穿刺操作，減輕了手術創傷帶來的應激反應，因此可在一定程度上減少患者術后炎癥反應；同時輸尿管軟鏡碎石術治療時鈥激光的光纖維比較細小，便于術中灌注，保護軟鏡工作通道內涂層，進而減小了對于患者腎部組織的損傷，有利于改善患者腎功能[15]。

綜上，輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術治療腎盞憩室結石，其結石清除率、并發癥發生率無明顯差異，但是相較于經皮腎鏡碎石術，輸尿管軟鏡碎石術對患者的損傷較小，可減輕術后炎癥反應，改善腎功能，值得臨床推廣。