血液灌流聯合血液透析對終末期糖尿病腎病患者機體炎癥反應的影響

杜海波，陳亞暉

（淮安市第五人民醫院腎內科，江蘇 淮安 223300）

糖尿病腎病是由于糖尿病導致的腎臟病變，高血壓、水腫及大量蛋白尿為其主要臨床癥狀，可伴有水與電解質紊亂、脫水等癥狀，隨著病情惡化，可發展為終末期糖尿病腎病，導致腎臟功能障礙，影響患者生活質量。臨床治療多以血液透析聯合血液透析濾過或血液灌流為主，其中血液透析能夠清除體內代謝廢物，主要清除小毒素分子物質，回輸凈化后血液，從而減輕患者癥狀，但單純血液透析無法徹底緩解患者病情[1]；血液透析濾過通過彌散和對流兩種清除原理對血液進行凈化，能夠對中分子物質進行清除，可進一步減輕患者癥狀，但對患者胰島素抵抗與炎癥反應改善效果欠佳[2]。而血液灌流通過吸附作用，能夠清除血液透析不能清除的大分子毒素、藥物或代謝廢物，使患者病情得到緩解[3]。基于此，本研究旨在探討血液透析聯合血液灌流對終末期糖尿病腎病患者機體胰島素抵抗與炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2019 年12 月淮安市第五人民醫院收治的80 例終末期糖尿病腎病患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各40 例。對照組患者中男性17 例，女性23 例；年齡45～79 歲，平均（66.83±5.89）歲；血液透析時間1～8年，平均（4.13±1.54）年；糖尿病病程5～20 年，平均（12.65±3.53）年。觀察組患者中男性16 例，女性24 例；年齡45～80 歲，平均（67.15±5.94）歲；血液透析時間1～8年，平均（4.26±1.38）年；糖尿病病程5～20 年，平均（12.31±3.48）年。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[4]中關于終末期糖尿病腎病的診斷標準者；臨床表現為高血壓、水腫及蛋白尿等癥狀者；實驗室檢查尿沉渣異常 ＞ 3 個月者；影像學檢查發現腎臟結構異常者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標準：伴有透析部位炎癥感染者；伴有腎臟及其他系統惡性腫瘤者；伴自身免疫性疾病、血液系統疾病者；心、肝等重要器官嚴重損害，且凝血功能異常者；正在使用影響胰島素指標的藥物者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核并批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予降血糖、調脂、降壓、飲食控制及改善循環等治療，對照組患者在常規治療的基礎上給予血液透析濾過聯合血液透析治療，具體如下：采用血液透析機（重慶山外山血液凈化技術股份有限公司，型號：SWS-600）進行血液透析治療，透析過程中維持血流速度為220～250 mL/min，維持透析液流速為500 mL/min，置換液為血液濾過基礎置換液（成都青山利康藥業有限公司，國藥準字H20080452，規格：4 000 mL/袋）；采用血液透析濾過器（尼普洛醫療器械有限公司，型號：ELISIO-15H）進行血液透析濾過治療，每周進行血液透析2 次，血液透析濾過1 次，透析時間均為4 h/ 次，透析期間給予低分子肝素鈉注射液（ALFASIGMA S.p.A，注冊證號HJ20140281，規格：0.4 mL∶4 250 IUaXa）進行血管通路抗凝治療。

觀察組患者在常規治療基礎上給予血液灌流聯合血液透析治療，其中血液透析治療同對照組；采用一次性使用血液灌流器（淄博康貝醫療器械有限公司，型號：YTS-160）進行血液灌流治療，將灌流器串聯在透析器之前，以免經透析器脫水后血液濃縮、血流阻力增加，容易導致灌流器凝血，先進行透析及灌流2 h，透析液流量為500 mL，血流量為220～250 mL/min，待血液達到飽和后將灌流器取下，繼續透析2 h，1 次/周，透析期間給予低分子肝素鈉注射液進行血管通路抗凝治療。兩組患者均持續治療4 周后觀察療效。

1.3 觀察指標 ①卡氏功能狀態評分標準（KPS）[5]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]、匹茨堡睡眠質量指數量表（PQSI）[7]評分。分別于治療前、治療4 周后采用KPS 評分標準評估兩組患者身體健康狀況，總分為100 分，分值越高提示患者身體健康狀況越好；采用HAMD 量表17 項版本評估兩組患者抑郁程度，總分52 分，分數越高提示患者抑郁程度越重；采用PQSI 量表評估兩組患者睡眠質量，滿分為21 分，分數越高提示患者睡眠質量越差。②胰島素抵抗情況。治療前、治療4 周后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的轉速離心10 min 后，取2 mL 血清采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（FBG）水平，采用放射免疫法測定空腹胰島素（FINS）水平，并計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR） = （FBG×FINS）/22.5。③炎癥因子水平。血液采集、血清制備方法同②，取剩余3 mL 血清采用全自動生化分析儀測定兩組患者血清中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、淀粉樣蛋白A（SAA）、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）水平。④并發癥發生情況。記錄兩組患者治療期間消化道出血、感染、心腦血管疾病、營養不良等的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評分比較 與治療前比，治療4 周后兩組患者KPS 評分均升高，且觀察組高于對照組；而HAMD、PQSI 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評分比較( ±s , 分)

表1 兩組患者KPS、HAMD、PQSI 評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。KPS：卡氏功能狀態評分；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；PQSI：匹茨堡睡眠質量指數量表。

組別 例數 KPS 評分 HAMD 評分 PQSI 評分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組 40 60.71±5.16 70.48±6.38* 32.97±5.14 10.25±1.03* 16.13±3.54 9.45±2.53*觀察組 40 60.45±5.11 78.69±6.73* 32.75±5.13 7.37±0.76* 16.21±3.48 5.13±1.22*t 值 0.226 5.599 0.192 14.230 0.102 9.727 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者胰島素抵抗情況比較 與治療前比，治療4周后兩組患者血清FBG、FINS、HOMA-IR 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較( ±s)

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FBG：空腹血糖；FINS：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數。

組別 例數 FBG(mmol/L) FINS(μIU/mL) HOMA-IR治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組 40 11.45±3.11 9.37±2.16* 12.14±3.89 8.97±3.17* 6.83±1.47 5.12±1.04*觀察組 40 11.24±3.09 6.53±2.05* 12.29±3.94 5.81±2.06* 6.74±1.51 3.76±1.01*t 值 0.303 6.032 0.171 5.286 0.270 5.933 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療4周后兩組患者血清NGAL、SAA、MCP-1 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NGAL：中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白；SAA：淀粉樣蛋白A；MCP-1：單核細胞趨化蛋白1。

組別 例數 NGAL(ng/mL) SAA(mg/L) MCP-1(pg/mL)治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組 40 184.95±21.16 121.49±10.05* 14.56±1.69 10.73±1.45* 253.14±25.44 183.56±12.15*觀察組 40 180.97±20.11 95.40±7.06* 14.32±1.61 8.34±1.69* 252.89±25.53 133.77±11.29*t 值 0.862 13.435 0.650 6.788 0.044 18.986 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 治療期間觀察組患者并發癥總發生率為15.00%，低于對照組的35.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病腎病是最主要的糖尿病微血管并發癥之一，該病可迅速惡化，形成終末期糖尿病腎病，嚴重者可導致患者死亡。血液透析采用低通量透析器進行治療，吸附能力欠佳，主要對患者體內的小毒素分子物質進行清除，對中、大毒素分子物質清除效果差，隨著透析時間的延長，可出現高血壓、營養不良等遠期并發癥，聯合血液透析過濾治療雖可在一定程度上清除中分子物質、凈化患者血液，使患者癥狀緩解，但對患者胰島素抵抗、炎癥反應改善效果欠佳[8]。因此，尋求一種積極有效的治療方法對降低終末期糖尿病腎病患者的炎癥反應，改善患者預后意義重大。

血液灌流是將患者的血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術，與血液透析聯合應用可以清除終末期糖尿病腎病維持性透析患者體內的大分子毒素，減輕患者疼痛與不適，并優化蛋白質代謝，改善營養狀況，從而改善患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質量[9]。但血液灌流不能調節酸堿平衡和水、電解質平衡，因此不能單獨治療，需聯合血液透析利用互補的優勢清除致病因子及調節水、電解質及酸堿平衡。本研究中，治療4 周后觀察組患者KPS 評分高于對照組，HAMD、PQSI評分均低于對照組，且觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，說明相比于血液透析濾過聯合血液透析，血液灌流聯合血液透析可改善終末期糖尿病腎病患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質量，且能夠減少并發癥的發生。

終末期糖尿病腎病患者存在炎癥狀態和胰島素抵抗，兩者相互影響，加重病情，這是由于終末期糖尿病腎病患者在免疫復合物、內毒素等的刺激下，機體內釋放大量炎癥因子，其中血清NGAL、SAA、MCP-1 可反映糖尿病腎病的炎癥反應程度。NGAL 是監測糖尿病早期腎損傷的敏感指標，其參與全身系統性微炎癥狀態的形成，在炎癥相關疾病中均有NGAL 呈高表達，NGAL 可誘導白細胞內顆粒釋放，募集炎癥細胞，起到抗炎抑菌的作用；SAA 的靈敏度高于C- 反應蛋白（CRP），在輕微感染中，其升高要比CRP 更快更明顯，可反映糖尿病腎病的炎癥反應程度；MCP-1 屬于趨化因子超家族，具有趨化、激活單核細胞與巨噬細胞的功能，并促進其表達黏附因子，使各類炎癥細胞向病變部位聚集，參與炎癥反應的發生發展過程，使患者病情加重[10-11]。而炎癥反應可介導細胞內信號的傳導，使胰島素敏感細胞內的胰島素受體底物改變，抑制胰島素信號傳導，進而形成胰島素抵抗，導致糖尿病腎病病情加重，其中血清FBG 為常見糖代謝指標，其水平升高提示患者糖代謝異常，存在胰島素抵抗；血清FINS、HOMA-IR 為常見的胰島素抵抗指標，可反映機體胰島素抵抗程度，其水平升高，提示患者胰島素抵抗增強[12]。本研究中，治療4 周后觀察組患者血清FBG、FINS、HOMA-IR、NGAL、SAA、MCP-1 水平均低于對照組，說明血液灌流聯合血液透析可降低終末期糖尿病腎病患者體內炎癥因子水平，改善胰島素抵抗狀態。分析其原因可能為，血液透析濾過聯合血液透析在治療過程當中只能夠清除體內的小分子毒素以及中分子毒素，而血液灌流可以清除血液里中分子毒素以及大分子毒素，將炎癥因子及其他有害物質清除，改善患者炎癥狀態，同時減輕對胰島素受體的刺激，從而改善患者胰島素抵抗狀態[13]。

綜上，與血液透析濾過聯合血液透析治療比，血液灌流聯合血液透析可改善終末期糖尿病腎病患者身體狀況、抑郁情緒及睡眠質量，降低患者體內炎癥因子水平，改善患者胰島素抵抗狀態，并能夠減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。