股骨近端防旋髓內釘內固定與股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折患者的對比研究

劉敦厚

（烏魯木齊市友誼醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830049）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）作為骨科常見骨折類型，其多因暴力因素導致，好發于老年群體。目前，對于無手術禁忌的老年IFF 患者，臨床多主張早期行手術治療，以促進骨折端愈合，促使髖關節功能恢復，但不同手術方式其臨床療效存在一定差異。股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內固定是目前常用來治療老年IFF 患者的手術，術中鋼板無需緊貼骨折面，避免壓迫骨折而影響血供，利于骨折愈合，但因患者多為老年人，多伴有骨質疏松，行PF-LCP 時易出現內固定松動，導致愈合不良[1]。近年來，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定得到臨床廣泛應用，相關研究表明，其作為內固定代表術式之一，固定強度、穩定性更佳，可避免因內側支撐缺失導致骨吸收進而引發股骨頸縮短畸形、內翻畸形等并發癥，有利于促進患者恢復[2]。鑒于此，本研究旨在比較PFNA 與PF-LCP 治療老年IFF 患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年9 月至2021 年9 月烏魯木齊市友誼醫院收治的67 例老年IFF 患者的臨床資料，根據患者手術方式分為PF-LCP 組（32 例）、PFNA組（35 例）。PF-LCP 組患者中男性12 例，女性20 例；年齡62～86 歲，平均（73.41±2.24）歲；骨折Evans 分型[3]：Ⅲ型21 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例；受傷原因：跌傷29 例，其他3 例。PFNA 組患者中男性14 例，女性21例；年齡62～85 歲，平均（73.45±2.26）歲；骨折Evans分型：Ⅲ型20 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型4 例；受傷原因：跌傷31 例，其他4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中關于IFF 的診斷標準者；經X 線、CT 等影像學檢查證實為IFF 者；年齡≥ 60 歲者；首次、新鮮骨折者；單側骨折者；骨折Evans 分型為Ⅲ ～ Ⅴ型者等。排除標準：既往有股骨骨折手術史者；合并嚴重心腦血管疾病者；凝血功能異常者；合并急慢性感染性疾病者；伴有惡性腫瘤者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核并批準，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 PF-LCP 組患者接受PF-LCP 治療，患者取仰臥位，墊高患側，硬膜外麻醉，行常規消毒、鋪巾，于股骨大粗隆頂點遠端位置作一約10 cm 切口，逐層切開皮膚及皮下組織，將股外肌縱向切開，并向兩側分離，使大粗隆及周圍筋膜、肌肉充分暴露，牽引患肢，使骨折端復位，使用克氏針臨時固定，于骨膜外通過骨膜剝離器朝下分離，形成隧道，沿股骨縱軸于骨膜外放置股骨近端鎖定加壓鋼板，用1 枚螺釘將鋼板中部固定牢固，在C臂機直視下確認復位是否良好和鋼板位置，然后將導針順著鎖定導向器打至股骨頭下5～10 mm 處，于股骨頸中心、股骨炬、小粗隆3 個方向置入3 枚鎖定螺釘，用空心鉆鉆孔，最后擰入遠端鎖釘，沖洗，關閉切口，常規置管引流。

PFNA 組患者接受PFNA 內固定治療，患者取仰臥位，硬膜外麻醉，行常規消毒，鋪巾，在牽引床上于透視觀察下對患者骨折部位進行牽引復位，并在C 臂機下確認復位是否良好，確認后在股骨大粗隆頂點處近端2～6 cm 的位置作一3～4 cm 的縱切口，逐層切開皮膚、筋膜，剝離肌肉組織，充分暴露大粗隆部位，待可見大轉子頂點，于正位片上將大粗隆頂點稍偏內處作為進針點，置入導針，并在C 臂機下透視下確認位置，之后選擇大小合適的PFNA主釘插入髓腔，于瞄準壁輔助下打入導針，適當調整導針位置和深度，沿著導針打入1 枚PFNA 螺旋刀片，鎖定刀頭，靜態鎖定髓內釘遠端鎖釘，沖洗切口，無活動性出血后，逐層縫合。術后48 h 內給予兩組患者抗生素、抗感染治療，術后2 d 行患肢訓練，術后3 d 即可進行患肢不負重鍛煉，術后6～8 周可適當進行負重行走鍛煉，兩組患者均于術后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 ①髖關節功能：術后6 個月，兩組患者髖關節功能依據髖關節Harris 評分[5]評估，包括肢體畸形、疼痛、功能、關節活動度4 項，總分100 分，得分越高提示髖關節功能越高；≥ 90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差，總優良=（優+良）例數/總例數×100%。②圍手術期指標：統計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、總住院時間及骨折愈合時間。③血清超肌紅蛋白（Myo）、超敏 -C 反應蛋白（hs-CRP）、肌酸磷酸激酶（CK）水平：采集兩組患者術前與術后24 h空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清Myo、hs-CRP、CK 水平。④生活質量：兩組患者術前、術后6 個月均使用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]評估生活質量，包括心理、社會、軀體、環境4 項內容，各內容總得分均為100 分，得分越高提示生活質量越好。⑤并發癥：統計并比較兩組患者術后髖內翻、股骨頸縮短畸形、下肢深靜脈血栓、內固定松動等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件分析處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，組內治療前后比較行配對t檢驗，組間比較行獨立t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節功能比較 PFNA 組患者術后髖關節功能總優良率高于PF-LCP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者髖關節功能比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者圍手術期指標比較 PFNA 組患者手術時間、總住院時間、骨折愈合時間均短于PF-LCP 組，術中出血量少于PF-LCP 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

表2 兩組患者圍手術期指標比較( ±s)

組別 例數手術時間(min)術中出血量(mL)總住院時間(d)骨折愈合時間(周)PF-LCP 組 32 92.58±13.08 334.25±24.54 18.57±1.79 15.33±2.64 PFNA 組 35 61.24±12.25 205.53±23.62 15.14±1.25 12.67±2.41 t 值 10.127 21.871 9.157 4.312 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較 與術前比，術后24 h 兩組患者血清Myo、hs-CRP、CK 水平均升高，但PFNA 組低于PF-LCP 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較( ±s)

表3 兩組患者軟組織血清標志物水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Myo：超肌紅蛋白；hs-CRP：超敏 -C 反應蛋白；CK：肌酸磷酸激酶。

組別 例數 Myo(ng/mL) hs-CRP(mg/L) CK(U/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h PF-LCP 組 32 106.39±6.71 272.18±9.17* 6.04±2.58 8.67±1.25* 248.66±17.79 410.66±19.41*PFNA 組 35 105.45±6.62 171.26±9.26* 6.06±2.62 7.44±1.67* 243.52±16.62 313.25±18.94*t 值 0.577 44.766 0.031 3.387 1.223 20.780 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較 與術前比，術后6 個月兩組患者心理、社會、軀體、環境WHOQOL-BREF評分均升高，且PFNA 組高于PF-LCP 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較( ±s , 分)

表4 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較( ±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。WHOQOL-BREF：世界衛生組織生存質量測定量表簡表。

組別 例數 心理 社會關系 生理 環境術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月 術前 術后6 個月PF-LCP 組 32 62.11±3.70 76.88±4.26* 60.07±4.22 72.55±5.06* 53.02±3.17 71.22±4.11* 63.97±3.99 74.27±4.32*PFNA 組 35 63.58±3.62 84.65±4.51* 59.58±4.28 79.84±5.18* 53.19±3.16 76.49±4.65* 64.85±3.72 82.49±4.79*t 值 1.643 7.232 0.471 5.818 0.220 4.896 0.934 7.351 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 PF-LCP 組患者術后發生3 例髖內翻，2 例股骨頸縮短畸形，1 例下肢深靜脈血栓，1 例內固定松動，總發生率為21.87%（7/32）；PFNA 組患者術后發生1 例髖內翻，總發生率為2.86%（1/35），PFNA組患者并發癥總發生率低于PF-LCP 組，差異有統計學意義（χ2= 4.084，P＜0.05）。

3 討論

IFF 作為老年患者常見骨折類型，其骨折部位容易出現髖內翻情況，影響髖關節功能，降低患者日常生活能力。PF-LCP 作為IFF 治療常用手術方式，其在股骨近端置入的3 枚鎖定釘可與股骨頭、股骨頸形成良好的交叉，穩定固定骨折端，也可預防螺釘在股骨內切割。但PF-LCP 屬于髓外固定系統，固定部位為股骨外側皮質，一旦內側小粗隆合并骨折移位將會導致壓力集中于內側小粗隆，可引起髖內翻畸形，導致固定失敗；另外，其缺乏股骨距支撐，若鎖定釘承受壓力過大可能會增加切割股骨風險，造成導釘斷裂。

隨著髓內固定的發展，PFNA 內固定逐漸被用于IFF治療，PFNA 內固定治療可直接置入內固定物，無需暴露骨折端，且手術切口較小，從而可減少手術時間與術中出血量；同時PFNA 內固定治療生物力學較好，螺旋刀片可抗旋轉，利于術后早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合，促使髖關節功能恢復；且PFNA 內固定是一種中心型固定方式，固定穩定性佳，可抗旋轉，PFNA 內固定遠端鎖釘離主釘較遠，可避免應力集中，有利于減少并發癥的發生[7-8]。本研究結果顯示，PFNA 組患者術后髖關節功能總優良率高于PF-LCP 組，手術時間、總住院時間、骨折愈合時間均短于PF-LCP 組，術中出血量少于PF-LCP 組，術后并發癥總發生率低于PF-LCP 組，說明采用PFNA 內固定治療老年IFF 患者可減少手術時間，減少術中出血量，利于患者骨折愈合，且可提高髖關節功能，安全性較高。

當骨折發生時會造成患者骨骼肌受損，而在行骨折手術過程中進行的復位、牽引均會對患者機體內環境產生一定刺激，引起內環境多種細胞因子異常分泌，其中血清Myo、CK 存在于心肌組織中，在心肌損傷時呈高水平表達，其含量與骨骼肌受損程度呈正相關；hs-CRP 作為炎癥細胞因子，受手術切口、術中牽拉等應激反應的影響，會大量釋放，使炎癥反應加重[9]。PFNA 內固定采用的螺旋刀片能有效壓縮松質骨，保留了患區的骨量，可降低術中對患者骨骼肌的損傷；同時PFNA 內固定的主釘主要設計成空心，僅需作一小切口，減輕對股骨頸與骨髓腔內血運的破壞，手術刺激較小，也減少了炎癥細胞因子的釋放[10]。本研究結果顯示，兩組患者術后24 h 血清Myo、hs-CRP、CK 水平均高于術前，但PFNA 組低于PF-LCP 組，說明采用PFNA 內固定治療老年IFF 患者有助于減輕軟組織損傷，降低炎癥應激反應。此外，本研究中，PFNA 組患者術后6 個月各項WHOQOL-BREF 評分均高于PF-LCP 組，說明PFNA 內固定治療老年IFF 患者可更好地改善其生活質量。究其原因在于，PFNA 內固定可促進患者骨折愈合，而隨著患者骨折早期愈合，患者可早期進行相關活動，且有利于髖關節功能恢復，使患者恢復日常生活活動，從而可全面提高其生活質量。

綜上，相比于PF-LCP 治療，PFNA 內固定治療老年IFF 患者可縮短手術時間，減少術中出血量，減輕骨骼肌損傷，降低炎癥應激反應，利于骨折愈合，提高髖關節功能，提升患者生活質量，且安全性較高，值得臨床推廣。