影響重型顱腦損傷患者術后發生腦積水的危險因素

孟慶剛

（呼倫貝爾市中蒙醫院外科，內蒙古 呼倫貝爾 021000）

顱腦損傷多是由于外力作用于頭部，進而造成腦組織發生器質性損傷，多伴有顱內壓增高、顱內血腫等表現，且隨工業化的發展，其發生率也呈升高趨勢[1]。目前，國內對于顱腦損傷患者多以外科手術進行治療，而腦積水是重型顱腦損傷患者開顱術后常見并發癥之一，主要是由于術后腦脊液循環與吸收發生障礙，導致顱腦內腦脊液量不斷增加，進而對腦組織形成壓迫，加大顱內壓，嚴重時還可發生腦疝，危及患者的生命安全[2]。因此，對于重型顱腦損傷患者，了解影響其術后發生腦積水的危險因素，對于改善其預后具有重要的意義。故而本研究回顧性分析了143 例于院內行開顱手術的重型顱腦損傷患者的臨床資料，旨在為臨床重型顱腦外傷患者制定針對性治療與干預措施提供科學依據，以降低術后腦積水的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2021 年9 月期間于呼倫貝爾市中蒙醫院行開顱手術治療的143 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，按照其術后是否發生腦積水分為腦積水組（23 例）、未發生腦積水組（120 例）。納入標準：符合《實用顱腦損傷診療學》[3]中的相關診斷標準，腦積水組患者同時符合《中國腦積水規范化治療專家共識（2013 版）》[4]中的相關診斷標準；經頭顱CT、MRI等影像學檢查確診者；預計生存時間≥ 6 個月者；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[5]≤ 8 分者；無其他合并損傷者等。排除標準：既往有顱腦損傷史者；傷前已發生腦積水者；合并有腦部腫瘤者；伴有重要器官嚴重衰竭者等。本研究已通過院內醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 開顱手術過程遵照《顱腦創傷臨床救治指南》[6]中的相關操作規范進行。術后按照其是否發生腦積水分為腦積水組（23 例）、未發生腦積水組（120 例）。術后發生腦積水判定標準：CT 征象顯示側腦室的前角或顳角擴大，而且額角周圍有明顯的透亮區，成像顯示第三、四腦室及基地池擴大，腦溝正常或消失；MRI 顯示側腦室前角擴張與腦室周圍間質性水腫帶，T2 加權圖像顯示明顯的高信號，兩側腦室頂之間的夾角通過冠狀面測量＜120°，通過矢狀面顯示兩丘腦之間的第三腦室呈球形擴張[4]。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者臨床一般資料并進行單因素分析，包括年齡、性別、骨窗面積、中線移位距離、血腫量、術后顱內壓、腦脊液轉化生長因子β1（TGF-β1）水平（于患者術后收集腦脊液4 mL，放于離心裝置中進行離心，設置時間：15 min，轉速：3 000 r/min，取上清，以酶聯免疫吸附法檢測腦脊液中TGF-β1水平），有無蛛網膜下腔出血、顱內感染、硬膜外血腫、腦內血腫、腦疝，是否懸吊硬膜、硬膜有無損傷及手術時間等，并對其進行單因素分析。②以顱腦損傷患者術后是否發生腦積水作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的多因素非條件Logistic 回歸分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W 法檢驗證實符合正態分布，并以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的單因素分析 143例重型顱腦損傷患者中腦積水的發生率為16.08%（23/143）。腦積水組患者術后顱內壓、腦脊液TGF-β1水平及蛛網膜下腔出血、有顱內感染、腦內血腫、硬膜損傷的患者占比均顯著高于未發生腦積水組；年齡、骨窗面積均顯著大于未發生腦積水組；中線移位距離顯著長于未發生腦積水組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的單因素分析

2.2 影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的多因素Logistic回歸分析 以顱腦損傷患者術后發生腦積水作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素非條件Logistic 回歸模型，結果顯示，年齡≥ 60歲、骨窗面積大、中線移位距離長、術后顱內壓升高、腦脊液TGF-β1水平高、蛛網膜下腔出血及顱內感染均為影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的危險因素，差異均有統計學意義（OR= 1.135、1.267、2.038、1.964、2.042、2.149、2.016，均P＜0.05），見表2。

表2 影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱腦損傷屬于外科常見疾病，且腦組織受損程度與患者預后緊密相連，具有較高的傷殘與死亡風險，因此應盡早進行開顱手術以清除患者顱內血腫，有效降低顱內壓，進而降低死亡風險[7]。但所有手術均存在一定的并發癥風險，而對于顱腦損傷手術并發癥，以腦積水最為常見，嚴重者甚至會導致腦組織發生萎縮，也是影響患者術后預后的主要因素。

鄭維濤等[8]統計了336 例重型顱腦損傷患者發現，術后出現腦積水的有53 例，發生率為15.77%，略低于本研究的16.08%（23/143），可能與入組患者顱腦損傷嚴重程度有關，顱腦損傷越重，則術后出現腦積水的概率越高。同時，本研究通過多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡≥ 60 歲、骨窗面積大、中線移位距離長、術后顱內壓升高、腦脊液TGF-β1水平高、蛛網膜下腔出血及顱內感染均為影響顱腦損傷患者術后發生腦積水的危險因素。

研究顯示，顱腦損傷術后出現腦積水的發生率會隨著年齡的增高而升高，是由于隨著年齡的增長，人體的自愈能力也在到達巔峰期后逐漸下滑，其腦組織的腦室順應性也會隨之降低，導致代償能力變差，腦膜發生纖維化，對腦脊液的吸收能力下降，一旦腦組織發生損傷，其顱內出血會導致腦膜吸收能力進一步下降[9]。因此年齡較大者一旦發生顱腦損傷，其術后并發腦積水的風險遠高于其他年齡段患者，對此，醫護人員應嚴密監控此類患者生命體征，并給予高質量針對性干預，盡可能降低術后腦積水風險。骨窗面積較大一方面代表顱腦損傷患者腦損傷嚴重或者出血量加大，導致蛛網膜顆粒吸收的腦脊液更少；而另一方面，手術會破壞患者顱骨的正常生理結構，導致腦室發生變形移位，進而可能會出現低顱壓，對腦部血液與腦脊液循環形成影響，促使顱內腦脊液代償性生成增多，最終促進腦積水形成[10]。臨床可針對此類患者積極進行術后CT復查，一旦出現腦積水現象及時進行相應手術治療，通過腦室分流以快速緩解顱內壓力，避免病情進步一發展。張寅等[11]研究表示，對于中線偏移≥ 10 mm 的患者，其中線與骨瓣距離較近，可導致大腦自身搏動運動受到影響，繼而引發腦脊液流動性下降并積聚于腦室內，導致腦積水的發生與加劇。而本研究中腦積水組患者中線移位距離顯著長于未發生腦積水組，同樣也證實了上述論證。對此，醫護人員可進行腦脊液引流置換，清除腦內液體，使其恢復原有的循環系統，以減少腦積水。開顱手術后，由于腦室內初始壓強與外界大氣壓存在一定的差值，導致腦室逐漸擴大，待顱內壓降至正常水平，則可達到腦內循環的一個新的平衡，反之，則可導致腦積水引流于此[12]。因此，在重型顱腦損傷患者術后應時刻監測其顱內壓，若水平偏高，則可在改變患者體位的同時使用甘露醇，以降低患者顱內壓，減少術后腦積水可能。TGF-β1與腦組織纖維化密切相關，可引起蛛網膜顆粒纖維化，導致腦脊液回流受阻，破壞腦脊液循環的平衡；同時，TGF-β1還可改變血管細胞外基質環境以促進出血，進而可產生交通性腦積水。陳明等[13]研究也指出，TGF-β1可促進纖維化因子的表達，如層黏蛋白、透明質酸等，從而引起蛛網膜及其顆粒纖維化，導致腦內出現大量膠凍樣或絮狀沉積物，進而引發腦積水。而對于該類患者，可針對性使用TGF-β1拮抗劑以阻斷其原有作用，避免腦積水形成。蛛網膜下腔出血與顱內感染會導致腦脊液中的紅細胞、炎癥滲出物增加，從而堵塞蛛網膜絨毛，以致于腦脊液循環機制受阻，同時蛛網膜受損也會影響腦脊液吸收功能，導致自由基與血管活性物質水平升高，引發腦動脈水腫，以致于腦積水循環通路受損，而腦脊液在炎癥滲出物刺激下分泌量增多，惡性循環下腦脊液循環失衡進而出現腦積水[14-15]。因此針對該類患者，可進行沖洗并同步進行腦脊液置換，以減輕堵塞，快速恢復原有循環系統，進而降低患者術后腦積水可能。在歐洋等[16]研究中，腦內血腫、硬膜損傷也是導致顱腦損傷患者術后發生腦積水的危險因素，其認為，血腫位于腦內時，血液易流入蛛網膜下腔，引發繼發性蛛網膜下腔出血，繼而出現腦積水；而硬膜的完整性能夠在一定程度上維持顱內壓梯度并減少蛛網膜下腔出血，因此硬膜損傷與腦內血腫亦會引起腦積水。而在本研究中，單因素分析中腦積水組腦內血腫、硬膜損傷的患者占比均顯著高于未發生腦積水組，但多因素Logistic 回歸分析中未分析出該2項指標的意義，可能受主效應與交互效應的影響，導致該結果出現差異，因此，還需臨床進一步研究證實。

綜上，年齡≥ 60 歲、骨窗面積大、中線移位距離長、術后顱內壓升高、腦脊液TGF-β1水平高、蛛網膜下腔出血及顱內感染均為影響重型顱腦損傷患者術后發生腦積水的危險因素，臨床可根據相應體征給予針對性措施，從而有效降低顱腦損傷患者術后腦積水風險。但鑒于本研究多因素分析可能受主效應與交互效應的影響，導致對腦內血腫、硬膜損傷的檢出結果與相關報道存在差異，故還建議臨床進一步研究證實。