質子泵抑制劑在外科圍手術期預防應激性潰瘍的合理應用探討

李偉勛 歐陽宇 廖義芳 陳紫華

質子泵抑制劑為苯并咪唑類衍生物,是治療消化系統疾病的常用藥物,也可進行高危因素的預防。該藥物可結合H+-K+-ATP 酶,使得后者活性喪失,抑制H+轉運,進而抑制胃酸和胃蛋白的生成和分泌,可對各種因素引起的胃酸分泌環節產生強大而持久的抑制作用［1,2］。臨床常用的質子泵抑制劑包括奧美拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等,可用于消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道出血等疾病的治療,除此之外,此類藥物還可在應激性潰瘍的預防中發揮作用［3］。該疾病指的是機體在嚴重創傷、危重疾病和外科手術等應激狀態下出現的黏膜保護作用下降,酸性物質分泌上升,神經內分泌失調所致消化道黏膜糜爛、出血與潰瘍癥狀,發病急劇,難以控制,侵犯至裸露血管時可導致大出血甚至是低容量性休克,對患者生命安全構成威脅。研究發現,質子泵抑制劑對聯合使用抗凝藥物、抗血小板藥物和非甾體抗炎藥等應激性潰瘍高危因素或存在應激源者存在預防作用。預防性使用質子泵抑制劑應明確高危因素和應激源可減少不合理用藥所致的不良反應,保障用藥安全。以往臨床在外科圍手術期主要是根據患者臨床表現和醫護人員工作經驗進行用藥,存在多種不合理用藥現象,預防作用不佳［4］。為提高用藥合理性,本院自2020 年9 月開始采取臨床藥師宣傳教育、處方點評、重點科室查房為主,行政干預為輔的干預方式,對質子泵抑制劑在外科圍手術期預防應激性潰瘍中的作用總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究回顧分析2019 年7 月1 日～2021 年9 月31 日本院200 例外科圍手術期預防性使用質子泵抑制劑患者的臨床資料,將患者隨機分為對照組和觀察組,各100 例。其中男62 例,女38 例；年齡10～85 歲,平均年齡(54.87±15.52)歲。觀察組男57 例,女43 例；年齡9～95 歲,平均年齡(53.45±18.05)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者圍手術期均預防性使用質子泵抑制劑,對照組根據患者表現,結合醫護人員既往用藥經驗進行用藥。觀察組在對照組基礎上聯合應用臨床藥師宣傳教育、處方點評、重點科室查房和行政干預措施對預防性用藥情況予以指導,具體措施如下。

1.2.1 宣傳教育 臨床藥師預防性給藥前應為患者說明質子泵抑制劑的功效和作用機制,告知患者適當用藥(品種適當、劑量適當、時間適當、途徑適當和療程適當)的重要性,遵照先內服后注射的原則用藥,在保障預防效果的基礎上應最大程度減少用藥品種；提醒患者用藥期間多喝水,以促進藥物吸收與排泄,為患者講解用藥后注意事項,不可立即入睡、不可運動,不可攝入酒精等。

1.2.2 處方點評 臨床藥師應對開具的處方予以點評,評定患者有無使用質子泵抑制劑的指征,明確所用藥物品種、劑型、劑量和給藥途徑是否合理,是否存在用藥療程不合理、聯合用藥不合理、重復用藥情況；藥物過敏者、肝腎功能異常者、妊娠期或哺乳期女性、嬰幼兒應禁用此藥。

1.2.3 重點科室查房 由臨床藥師就合理用藥提出指導性意見,查看醫囑及其執行情況,藥學部門于行政查房及全院質量與安全管理委員會擴大會議中通報重點科室總體用藥情況；隨機訪談患者,了解患者預防性用藥后基本情況,臨床藥師應加強與患者的交流,叮囑患者在治療過程中積極配合,用藥期間存在疑問時應主動求助。

1.2.4 行政干預 將質子泵抑制劑合理用藥、處方規范和臨床路徑等內容列為重點,發布與藥物有關的信息,及時公開典型藥事案例,集體討論,進行輿論引導；及時通報國內外對質子泵抑制劑的新認知和新觀點；重點科室形成用藥共識,臨床醫生在工作過程中應以共識作為專科用藥的指引,具體指征把握應結合臨床實際。如需超越共識用藥必須提供充分的循證醫學證據,否則將視為不合理用藥并納入質控處理。對具有開具處方權限的醫師進行用藥干預與監督,建立并完善用藥管理規章制度,存在不合理用藥者應責令其整改,逾期不改者應予以懲戒,直至暫停開具處方的權利。

1.3 觀察指標及判定標準 分析兩組質子泵抑制劑使用情況及不合理用藥原因,比較兩組不合理用藥發生情況。①分析兩組質子泵抑制劑使用情況,質子泵抑制劑包括奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑和蘭索拉唑。②比較兩組不合理用藥發生情況。③分析兩組不合理用藥原因,包括無適應證用藥、品種選擇不適宜、給藥劑量不當、用藥療程不合理。用藥合理性評價依據包括病例和醫囑查閱、資料提取和《應激性潰瘍防治專家建議》［5］、《MCDEX 藥物臨床信息參考》［6］等,經德菲爾法制定判定標準,具體內容見表1。表中嚴重危險因素包括：①呼吸衰竭,機械通氣≥48 h 者；②凝血機制障礙者；③嚴重顱腦損傷、頸脊髓損傷者；④燒傷面積＞30%者；⑤創傷程度評分≥16 分者；⑥急性肝腎功能衰竭者；⑦多器官功能受損或衰竭；⑧持續性低血壓或休克者；⑨敗血癥、膿毒癥、全身感染者；⑩急性呼吸窘迫綜合征者；顱內感染者；心腦血管病變者；精神創傷、過度緊張者；重大手術治療者；滿足其中任意一項即可進行預防用藥。潛在危險因素包括：①入住ICU 時間＞7 d 者；②糞便潛血持續＞3 d 者；③聯合使用非甾體抗炎藥者；④大量使用糖皮質激素者；⑤長期禁食或行腸外營養支持者；⑥長期大量使用免疫抑制劑者；⑦年齡≥65 歲者；⑧近1 年內有消化道病史者；⑨使用抗凝藥物者；滿足上述條件中的任意兩條即可預防性用藥。

表1 外科圍手術期質子泵抑制劑合理使用標準

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組外科圍手術期質子泵抑制劑使用情況 對照組患者所用質子泵抑制包括奧美拉唑32 例(32.00%)、泮托拉唑6 例(6.00%)、雷貝拉唑37 例(37.00%)、艾司奧美拉15 例(15.00%)和蘭索拉唑10 例(10.00%),觀察組上述用藥例數分別為37 例(37.00%)、8 例(8.00%)、31 例(31.00%)、23 例(23.00%)和1 例(1.00%)。見表2。

表2 兩組外科圍手術期質子泵抑制劑使用情況(n)

2.2 兩組不合理用藥發生情況比較 對照組患者有32 例不合理用藥,不合理用藥發生率為32.00%；觀察組患者有12 例患者不合理用藥,不合理用藥發生率為12.00%；觀察組患者不合理用藥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不合理用藥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組不合理用藥原因分析 兩組患者不合理用藥原因包括無適應證用藥、品種選擇不適宜、給藥劑量不當及用藥療程不合理。見表4。

表4 兩組不合理用藥原因分析［n(%)］

3 討論

質子泵抑制劑為胃酸相關性疾病治療藥物,可對與刺激無關的胃酸分泌有抑制作用,抑酸作用徹底,治療潰瘍性病變作用明顯,這一特性使得此類藥物被廣泛應用［7］。但臨床醫生對藥物預防性使用指征相關指南了解不足,未能考慮高危因素、應激源和使用人群和潛在醫療糾紛等情況,使得不合理用藥情況層出不窮發生,導致相關不良反應。本次研究中,兩組不合理用藥發生率結果顯示,觀察組患者不合理用藥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見通過相應的措施對質子泵抑制劑預防性使用進行干預,可減少不合理用藥的發生,為用藥合理性提供保障。

3.1 質子泵抑制劑使用情況 文中對照組中奧美拉唑所致不良反應占比最多。奧美拉唑為首個被臨床應用的質子泵抑制劑,具有脂溶性,價格低,抑酸作用明顯,臨床應用依據充分。但其臨床應用存在起效慢、生物利用度低、個體差異明顯等局限,聯合用藥時可與多種藥物產生相互作用,在增加藥效的同時也可導致毒副作用［8］。泮托拉唑、艾司奧美拉唑是常用的質子泵抑制劑,前者可高度選擇壁細胞,生物利用度高,相互作用少,可優先選擇；后者起效快,首過效應低,抑酸作用強,可促進消化道潰瘍愈合,但藥物成本高,可增加患者經濟負擔,浪費醫療資源,具體用藥時應合理選擇。

3.2 質子泵抑制劑用藥指征 無臨床適應證用藥是質子泵抑制劑不合理使用的重要原因之一。文中對照組無適應證用藥12 例,觀察組4 例,占比分別為12.00%和4.00%,以胃腸手術和肝膽胰腺手術為主。藥物使用中存在的問題無論患者有無應激性潰瘍危險因素,均予以質子泵抑制劑進行預防,腹腔鏡下闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、無張力疝修補術等簡單手術創傷小,手術時間短,術后無需長時間禁食,未合并其他危險因素時不應預防性用藥,僅需重視術前準備工作,即可減少應激性潰瘍的發生。臨床醫師和藥師應主動學習質子泵抑制劑預防應激性潰瘍適應證,提高用藥合理性［9-15］。

3.3 質子泵抑制劑用法用量 提高胃酸pH 值是預防應激性潰瘍的重要措施,原因在于患者處于胃酸缺乏狀態時不會導致此?。?6］。文中統計病例主要是用注射方式用藥的,因此用藥時盡量少用或不用藥,用藥方式按照口服-肌內注射-靜脈滴注的順序進行,建議醫生優選選擇口服藥物,不適宜者方考慮注射給藥。質子泵抑制劑品種不同,用藥劑量也有所差別,但臨床用藥中超劑量用藥情況明顯,但給藥劑量增加并一定能獲得理想效果［17-19］。因此,給藥時應根據患者情況合理選擇。同時應根據患者情況確定給藥頻次,多數患者僅需1 次/d 用藥,合并嚴重高危因素者,2 次/d 用藥。文中觀察組3 例給藥劑量不當,提示本院在質子泵抑制劑預防性使用用法用量的選擇上存在不足,需予以規范。

3.4 質子泵抑制劑使用療程與時機 質子泵抑制劑不合理使用的主要表現之一為用藥療程偏長。應激性潰瘍多種病后3～5 d 內發生,停藥指征尚未明確,通常將病情穩定、對腸內營養支持可耐受或可經口進食作為停藥指征［20］。觀察組中有2 例患者用藥療程不當,既可導致藥物資源浪費,也會出現藥物不良反應,增加腸道和肺部感染風險,因此應對用藥療程予以規范。

總之,在外科圍手術期使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍存在多種不合理現象,藥物品種不合理用藥問題類型多樣,應對所用藥物品種和不合理用藥情況予以分析,予以相應的干預措施,制定滿足患者個人需求的用藥方案,合理使用質子泵抑制劑。