靜脈用藥集中調配中心的細胞毒性藥物管理分析

平慧 許艷

細胞毒性藥物主要是指藥物在生物學方面具有較大的危害性,經皮膚接觸或吸入等方式均可造成機體生殖系統、泌尿系統及肝腎系統損傷,且在人體內部具有作用強度較大、刺激性較強等特點,在殺死相應細胞時,也會在一定程度上造成人體內正常細胞損傷,臨床常見細胞毒性藥物以抗腫瘤藥物為主［1］。而該類藥物的選擇性較差,其治療時間窗較窄,且藥物致死劑量與治療劑量的差別較小,若在配置過程中出現用藥錯誤、處方錯誤等用藥不合理情況,極易導致患者神經損傷,嚴重可導致患者死亡；同時醫護人員在進行配置時,頻繁接觸細胞毒性藥物,若不注意個人防護而發生誤吸藥粉或藥霧、藥液接觸皮膚吸收等情況,均會受到低劑量藥物影響,且會造成環境污染,為醫院安全留下隱患［2］。因此,重點關注細胞毒性藥物的配置、物流等情況,加強藥物配置管理尤為重要［3］。鑒于此,本院在2014 年積極建立PIVAS,現對2020 年1～12月出現的細胞毒性藥物不良用藥情況進行統計分析,以期為臨床合理用藥提供指導,促使細胞毒性藥物治療的有效性及安全性提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫院信息系統收集2020 年1～12 月本院PIVAS 中含有細胞毒性藥物用藥醫囑5732 份,通過查閱醫院信息系統收集藥師審核相關信息,查閱“審方記錄本”收集其他工作環節執行信息。PIVAS 有醫囑審核、打印標簽、貼簽、擺藥、核對、混合調配、成品輸液核對、包裝與發放多個環節,而細胞毒性藥物共包含注射用鹽酸吉西他濱、注射用紫杉醇(白蛋白結合型)、奧沙利鉑注射液、卡鉑注射液、順鉑注射液、注射用培美曲塞二鈉、注射用環磷酰胺、注射用鹽酸伊立替康、注射用阿糖胞苷、依托泊苷注射液、注射用多柔比星、注射用磷酸氟達拉濱、紫杉醇注射液、注射用依達比星、注射用阿扎胞苷、注射用表柔比星、注射用吡柔比星、注射用甲氨喋呤、注射用多西他賽、氟尿嘧啶注射液等20 余種。

1.2 方法 用藥錯誤參照《中國用藥錯誤管理專家共識》［4］中的相關標準將其分為9 級,包含第一層錯誤,即錯誤隱患為A 級；第二層錯誤,即發生錯誤但未造成患者損傷為B-D 級；第三層錯誤,即發生錯誤并對造成患者損傷為E-H 級；第四層錯誤,即發生錯誤并造成患者死亡為I 級。依據PIVAS 工作流程將用藥錯誤分為處方錯誤(藥師審核處方錯誤)與調配錯誤(藥品調劑、排藥核對、配制、配制復核及發藥復核錯誤),分別為溶媒錯誤、處方不完整、靜脈給藥方法錯誤、藥物劑量/品種/規格錯誤。

2 結果

2.1 細胞毒性藥物用藥錯誤發生情況 在5732 份細胞毒性藥物用藥醫囑中共發生用藥錯誤18 份(0.31%),均為處方開具錯誤,分別為溶媒使用量不適、藥物使用濃度不當、處方不完整,但均有審方藥師審核出,并未發生傷害,屬于A 級錯誤。在18 份用藥錯誤醫囑中,溶媒使用量不適12 份(66.67%),藥物使用濃度不當5 份(22.77%),處方不完整1 份(5.56%)。見表1。

表1 細胞毒性藥物用藥錯誤發生情況(份,%)

2.2 各細胞毒性藥物用藥錯誤發生情況 用藥錯誤排名前5 位藥物依次為注射用環磷酰胺10 份(55.56%)、注射用紫杉醇(白蛋白結合型)3 份(16.67%)、注射用吉西他濱2 份(11.11%)、依托泊苷注射液2 份(11.11%)、注射用培美曲塞1 份(5.56%),以溶媒使用量不適和藥物使用濃度不當為主。見表2。

表2 各細胞毒性藥物用藥錯誤發生情況［份(%)］

3 討論

細胞毒性藥物在臨床的應用廣泛,但在治愈疾病的同時也會對醫護人員及患者自身健康造成一定的負面影響,故在配藥、發放及治療等多個環節中,積極加強用藥安全尤為重要。而PIVAS 是一種先進的靜脈配藥技術,可有效預防藥物配伍禁忌及配置污染發生,可有效完善藥師審核制度,并設置藥師審核、藥品調劑及配置復核等多個環節,可有效降低臨床用藥不合理發生［5］。在本研究中,共納入細胞毒性藥物用藥醫囑5732 份,雖有18 份(0.31%)出現用藥錯誤,但均為A 級錯誤,并未對患者造成傷害,在復核或使用前均被退回。但為避免造成發生類似錯誤,積極加強細胞毒性藥物用藥管理尤為重要。

結合本院實際情況,擬定相關管理措施,具體包括：①設備管理：配制細胞毒性藥物需采用專用的生物安全柜,且配制時需保持環境潔凈,維持負壓。操作人員注意設備的日常維護,生物安全柜凈化系統在操作前后均需運行30 min,實施紫外線消毒處理,保持調配室溫度為18～26℃,濕度為40%～65%,定期通風,且在藥物配制完成后,需先消毒濕巾(含季銨鹽),再用清水,最后用酒精(75%)從上到下,從內到外清潔生物安全柜內部,定期檢查風速、塵埃粒子及層流空氣浮游菌等情況,每年測試過濾器空氣流速及其表面、邊框的完整性,確保設備正常［6］。②管理制度：針對PIVAS設置各項規章制定、操作規范、應急對策及崗位職責等,并嚴格落實執行。③藥護人員培訓：PIVAS 的工作人員均由藥學專業人員擔任,上崗前接受崗前培訓,依據不同職責進行針對性培訓,所有工作人員均需通過無菌操作理論知識及實踐操作考核［7］。④藥物管理：a.合理儲存：需將細胞毒性藥物納入高危藥品管理,藥物入庫時需經過雙人核對,確定數量準確后上架,并在排藥區設置專門的藥物存放藥架,不可與其他藥物混放,并設置“高危藥品”提示牌。依據藥物種類與儲存方式進行分類管理,如在冰箱內儲存低溫藥物。配制擺藥時,需進行雙人復核,確保藥物準確擺放,并做到先進先出,確保藥物安全有效［8］；b.信息管理：在輸入醫囑處方時,將其與合理用藥軟件系統連接,經微機審方系統與藥師審方雙方核查確保用藥合理性。主要審核藥物種類、規格、給藥方式及用法用量的合理性,審方藥師可對某些溶媒選擇不當等問題進行審核。不同藥物的溶媒溶解不同,選擇合適的溶媒可有效保持藥物穩定性與有效性,可有效降低毒副作用,故應嚴格遵循藥品說明書選擇溶媒,若發現用藥不合理處方,需及時與臨床醫師聯系,確定可行后方可配置,不合格則撤銷該醫囑,并通知醫師修改醫囑,重新提交［9］；c.貼簽擺藥管理：藥師利用自動貼簽機在輸液袋上粘貼標簽,按照藥品種類并進行分筐存放。擺藥者需仔細核查藥物藥品性狀,確定是否出現破損、污染等情況,準確調配存放在排藥筐內。另一名藥師進行審核,對輸液袋及藥物的藥名、劑量及規格等情況進行核對。審核結束后,將藥物按調配次序及加藥種類放置在不同的藥品傳遞窗內［10,11］；d.藥物調配管理：配置人員在配置前應做好自我防護,嚴格執行進出潔凈間的操作流程,佩戴細胞毒性藥物專用口罩,穿一次性防水的防護服,戴雙重手套,穿鞋套,75%酒精消毒雙手后方可進入調配間。操作前以75%酒精清潔工作臺面,臺面墊一次性防水墊巾,柜內除必須用品外其他物品一律不得放置。用PDA 對所加輸液進行掃描,確認無退藥后準備充配。每筐內放入兩個封口袋備用,嚴格執行核查制度,查對溶媒是否正確,所加藥品及數量是否擺放準確。選擇合適的注射器,在抽吸藥液時必須確保注射器與針頭含接緊密,避免強正壓或強負壓引起藥液泄漏［12-14］；e.成品核查管理：輸液配置結束后出倉,藥師核對檢查藥物成品,需詳細核對輸液所用的溶媒名稱及體積、成品輸液體積及顏色、密閉性、不溶性微粒等情況。確定空西林瓶及空安瓿的藥名、規格、數量,確定成品輸液中的各藥物使用劑量是否準確。PDA 對輸液成品進行掃描,核對其數量及內容,若有成品重復、缺失情況,系統會做出提示。核查排藥者、審核者及加藥者,確認無誤后簽字［15-17］；f.成品包裝管理：包裝時需依據病區及批次在獨立環境下獨立完成,將核查無誤的輸液成品按病區進行分類,并由包裝人員裝袋封口。放置在各病區的專用成品箱內,并記錄。運送時保持封閉環境,確保運送過程中不會發生藥品污染,病區護士接收后,詳細核對藥品數量、清單及完好度,并簽名。且藥物需盡快使用,減少放置時間,從而預防輸液成品出現質量問題［18-20］；g.廢棄物處理：將細胞毒性藥物配置過程中產生的一次性注射器、空安瓿及多余藥液放入封口袋中傳出安全柜,藥師核對后將廢棄物裝于利器桶中,并放入黃色垃圾袋中,用封條扎好口,貼上醫療廢物標簽,按要求做好廢棄物收集、運輸、存放及終末處理,避免其廢物污染環境［21-25］。

綜上所述,PIVAS 是臨床先進的靜脈配液技術,可有效預防臨床出現藥物配伍禁忌及藥物配置污染發生,為避免用藥錯誤發生,藥師需嚴格遵循規范流程核查、配置細胞毒性藥物靜脈用藥,并將管理制度貫穿處方開具、處方審核、調劑、藥師核對等整個工作流程,確保藥物可安全使用,從而減少用藥錯誤發生。