我國醫(yī)保監(jiān)管的歷史進(jìn)路、演變邏輯和未來展望
——基于歷史制度主義的分析

王紅波 元 瑾 孫向謙

1.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院 山西晉中 030600 3.中共上海市徐匯區(qū)委黨校 上海 200030

2021年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》正式實(shí)施，醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)取得突破性進(jìn)展。然而，我國醫(yī)保監(jiān)管制度經(jīng)歷了怎樣的演變？其演變邏輯呈現(xiàn)怎樣的特征？70年經(jīng)濟(jì)社會(huì)變革怎樣制約與促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管？未來醫(yī)保監(jiān)管制度應(yīng)面向何方發(fā)展？(1)本文“醫(yī)保監(jiān)管”是“醫(yī)療保障監(jiān)管”的縮寫，主要涵蓋由政府主導(dǎo)建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等。

回答上述問題需對(duì)醫(yī)保監(jiān)管制度進(jìn)行系統(tǒng)性研究，而已有研究集中討論了監(jiān)管體系或?qū)嵺`存在的具體問題、原因及對(duì)策，形成兩類視角。一類從政策理論視角闡釋醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)在機(jī)理，并與實(shí)踐對(duì)照，剖析醫(yī)保監(jiān)管存在的政策理論問題，進(jìn)而提出優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管的建議。[1]另一類從政策實(shí)踐視角，基于醫(yī)保體制改革提煉現(xiàn)行監(jiān)管實(shí)踐中的問題并提出政策建議。[2-3]總體來看，兩類視角均是對(duì)醫(yī)保監(jiān)管理論和實(shí)踐的現(xiàn)時(shí)性總結(jié)，未對(duì)監(jiān)管制度變革進(jìn)行歷時(shí)性考察和結(jié)構(gòu)性分析，難以透視醫(yī)保監(jiān)管政策的內(nèi)在機(jī)理和演變邏輯。本文將醫(yī)保監(jiān)管置于70年經(jīng)濟(jì)社會(huì)變革和醫(yī)保制度演變歷程中，運(yùn)用歷史制度主義建構(gòu)醫(yī)保監(jiān)管分析框架，基于醫(yī)保監(jiān)管政策文本，透視不同階段醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)在機(jī)理、演變邏輯，并提出建議。

1 理論基礎(chǔ)與分析框架

1.1 歷史制度主義及其分析范式

歷史制度主義通過對(duì)社會(huì)制度變遷的追溯來解釋社會(huì)現(xiàn)象的差異性，不僅可以對(duì)宏大歷史事件展開分絲析縷的研究，也可以對(duì)社會(huì)穩(wěn)定期的制度變革進(jìn)行剖析。[4]歷史制度主義的核心價(jià)值在其結(jié)構(gòu)觀和歷史觀。結(jié)構(gòu)觀致力于分析制度之所以發(fā)生變遷的結(jié)構(gòu)性因果關(guān)系，反映某種制度與相關(guān)要素在互動(dòng)過程中形成的結(jié)構(gòu)關(guān)系。根據(jù)對(duì)相關(guān)要素的分類，結(jié)構(gòu)觀分析包括三個(gè)層面，一是宏觀制度與制度分析對(duì)象間的結(jié)構(gòu)關(guān)系；二是各種政治變量與制度分析對(duì)象間的結(jié)構(gòu)關(guān)系[5]，政治變量包括可能影響政治結(jié)果的經(jīng)濟(jì)水平、利益關(guān)系和意識(shí)形態(tài)等要素；三是政府職能與制度分析對(duì)象間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，主要包括對(duì)政府機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職能等的分析。歷史觀則強(qiáng)調(diào)尋找制度分析對(duì)象保持穩(wěn)定或變革的原因以及實(shí)現(xiàn)變革的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，包括路徑依賴和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)兩個(gè)核心概念，前者反映制度在一定時(shí)期內(nèi)維持穩(wěn)定的背后機(jī)理，后者反映制度在某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)生重大變革的具體緣由。[6]

1.2 醫(yī)保監(jiān)管變遷的歷史制度主義分析框架

醫(yī)保監(jiān)管主要包括監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管方式三個(gè)層面。盡管醫(yī)保制度經(jīng)歷了從勞動(dòng)保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變，但政府主導(dǎo)制度建設(shè)的特征并未改變，容易受到政治制度、經(jīng)濟(jì)制度和政府職能等要素的影響，這些要素通過與醫(yī)保的互動(dòng)傳遞至醫(yī)保監(jiān)管的三個(gè)層面，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管制度變遷。

從結(jié)構(gòu)性維度看，宏觀制度中的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革和醫(yī)保制度革新會(huì)影響醫(yī)保參與主體構(gòu)成，引起監(jiān)管內(nèi)容調(diào)整；政治變量中的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、行政管理理念制約著醫(yī)保基金規(guī)模，塑造著醫(yī)保監(jiān)管思維，并可能重塑醫(yī)保監(jiān)管方式；政府職能中的機(jī)構(gòu)變革、職責(zé)重劃直接影響醫(yī)保管理中的權(quán)責(zé)關(guān)系，導(dǎo)致監(jiān)管主體變化。

從歷史性維度看，醫(yī)保監(jiān)管理念可能會(huì)受最初勞動(dòng)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療下的醫(yī)保監(jiān)管政策的慣性影響，從而出現(xiàn)路徑依賴；但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立、國家醫(yī)療保障局成立等重大事件有可能對(duì)這種依賴產(chǎn)生沖擊，促使醫(yī)保監(jiān)管政策創(chuàng)新。本文基于醫(yī)保監(jiān)管制度的構(gòu)成，結(jié)合歷史制度主義，構(gòu)建一個(gè)包括結(jié)構(gòu)性維度和歷史性維度的醫(yī)保監(jiān)管分析框架，剖析醫(yī)保監(jiān)管演變邏輯(圖1)。

圖1 歷史制度主義下醫(yī)保監(jiān)管變遷分析框架

2 我國醫(yī)保監(jiān)管的歷史進(jìn)路

根據(jù)醫(yī)保改革進(jìn)程，可將醫(yī)保監(jiān)管分為四個(gè)階段：勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療時(shí)的分散自主監(jiān)管期(1951—1997年)、職工醫(yī)保和新農(nóng)合時(shí)的初步集中監(jiān)管期(1997—2006年)、全民醫(yī)保初創(chuàng)時(shí)的整合探索監(jiān)管期(2007—2017年)和國家醫(yī)療保障局成立后的集中多元監(jiān)管期(2018年以后)。

2.1 分散自主監(jiān)管期

我國醫(yī)保制度首先在國有企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位建立。這一時(shí)期醫(yī)保體系以勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療為主，其監(jiān)管特點(diǎn)如下：

2.1.1 監(jiān)管主體

勞保醫(yī)療監(jiān)管主要由政府勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)和工會(huì)承擔(dān)。中央由勞動(dòng)部和中華全國總工會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)，地方由地區(qū)勞動(dòng)行政部門監(jiān)督檢查，工會(huì)基層委員會(huì)下設(shè)勞動(dòng)保險(xiǎn)委員會(huì)，按照行政部門和工會(huì)要求展開監(jiān)管工作。公費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管主體分中央和地方兩級(jí)，中央成立由衛(wèi)生部負(fù)主責(zé)，政務(wù)院機(jī)關(guān)事務(wù)管理局、人事部、勞動(dòng)部、教育部等組成的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施管理委員會(huì)，主管全國公費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管。地方成立由衛(wèi)生部門負(fù)主責(zé)、相關(guān)部門參與的公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施管理委員會(huì)，對(duì)本級(jí)以下公費(fèi)醫(yī)療檢查指導(dǎo)。同時(shí)，各醫(yī)療單位設(shè)立公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，監(jiān)督本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行情況。由此可見，此時(shí)期醫(yī)保監(jiān)管主體分散在各醫(yī)保單位，在國家行政監(jiān)管部門指令下實(shí)行廣泛的自主監(jiān)管[7]，自主性較強(qiáng)。

2.1.2 監(jiān)管內(nèi)容

勞動(dòng)保險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定，各行政區(qū)工會(huì)每三個(gè)月向勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)和中華全國總工會(huì)報(bào)送勞動(dòng)保險(xiǎn)基金收支報(bào)告。工會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)委員會(huì)除監(jiān)督企業(yè)行政或資方是否按照條例支付工人應(yīng)得保費(fèi)外，還需監(jiān)督并幫助醫(yī)務(wù)所、病院改善衛(wèi)生工作，檢查藥品供應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備狀況、疾病診斷書和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度。[8]1952年公費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管內(nèi)容涉及“核定人數(shù)、督導(dǎo)各級(jí)費(fèi)用收支、公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作”，1989年《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》將監(jiān)管內(nèi)容更加具體化，包括醫(yī)療醫(yī)藥單位藥品購銷范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、人員覆蓋范圍等。無論勞保醫(yī)療還是公費(fèi)醫(yī)療，監(jiān)管內(nèi)容都集中于衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用，部分涉及醫(yī)療服務(wù)行為。

2.1.3 監(jiān)管方式

勞保醫(yī)療監(jiān)管方式主要包括勞動(dòng)行政部門和上級(jí)工會(huì)的不定期檢查、企業(yè)工會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)委員會(huì)的日常檢查。公費(fèi)醫(yī)療監(jiān)管除常規(guī)督查外，探索使用了“自查、聯(lián)查、互查、抽查”等方法。隨著醫(yī)療浪費(fèi)日趨嚴(yán)重，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療開始通過規(guī)范報(bào)銷范圍、增加個(gè)人自付來加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，逐步實(shí)行少量收費(fèi)，并在1977年明確了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療個(gè)人藥品自費(fèi)范圍，報(bào)銷范圍排除了滋補(bǔ)、營養(yǎng)和非治療藥品等。[9]可見，該時(shí)期監(jiān)管方式以簡(jiǎn)單的行政督查為主，并初步約束藥品報(bào)銷范圍。

2.2 初步集中監(jiān)管期

1994年我國啟動(dòng)醫(yī)保改革“兩江試點(diǎn)”，1998年建立了職工醫(yī)保，2003年建立了新農(nóng)合，此后，農(nóng)村和城市醫(yī)療救助也相繼建成，不過其資金規(guī)模較小，醫(yī)保監(jiān)管主要以職工醫(yī)保和新農(nóng)合為主。

2.2.1 監(jiān)管主體

職工醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分屬不同部門，監(jiān)管主體不同。2001年《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》首次對(duì)醫(yī)保監(jiān)管主體及其職責(zé)做了清晰規(guī)范，由勞動(dòng)保障部主管全國職工醫(yī)保基金監(jiān)督，各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門主管本區(qū)域內(nèi)監(jiān)管。隨著基金規(guī)模增加，相關(guān)文件進(jìn)一步明確了勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門各自監(jiān)管重點(diǎn)，但始終是勞動(dòng)保障部門負(fù)主責(zé)。新農(nóng)合監(jiān)管由各級(jí)衛(wèi)生部門主管，原衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國監(jiān)管工作，縣一級(jí)成立由相關(guān)部門和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織、管理工作。醫(yī)療救助分城鄉(xiāng)而立，由民政部負(fù)主責(zé)，具體監(jiān)管則由民政部會(huì)同衛(wèi)生等部門開展。總體來看，監(jiān)管主體已初步集中至中央主管部門和地方行政部門。

2.2.2 監(jiān)管內(nèi)容

職工醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容仍以醫(yī)保基金使用為重點(diǎn)，涉及基金征繳、使用、收支、管理和運(yùn)營，監(jiān)管范圍明顯擴(kuò)大，尤其提出強(qiáng)化對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并注重建立規(guī)范的財(cái)務(wù)監(jiān)管，定期對(duì)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶進(jìn)行督查。但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)務(wù)人員和參保人員的具體監(jiān)管內(nèi)容并未做詳細(xì)規(guī)定。新農(nóng)合監(jiān)管內(nèi)容同樣以基金使用為重點(diǎn)，但涉及了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合人員用藥的監(jiān)控，原衛(wèi)生部曾專門提出“對(duì)參合人員檢查、用藥、醫(yī)療費(fèi)用等情況實(shí)時(shí)監(jiān)控”。[10]醫(yī)療救助監(jiān)管則集中在冒領(lǐng)、虛領(lǐng)、擠占、挪用等程序違法環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)管與基本醫(yī)保相似。

2.2.3 監(jiān)管方式

醫(yī)保監(jiān)管方式向多樣化發(fā)展。職工醫(yī)保采取“兩個(gè)定點(diǎn)”資格審查和“三個(gè)目錄”機(jī)制約束；制定基金監(jiān)督舉報(bào)工作辦法，賦予公民、法人及社會(huì)組織檢舉控告權(quán)利。特別是出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法，明確了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督及其具體分類方式。[11]新農(nóng)合監(jiān)管包括多種方式，在國家層面建立了新農(nóng)合部際聯(lián)席會(huì)議制度，明確相關(guān)部門對(duì)基金、藥品、醫(yī)藥價(jià)格等分工監(jiān)管。具體方式包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向管理委員會(huì)匯報(bào)收支情況并“張榜公布”；審計(jì)部門定期審計(jì)審查；衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行準(zhǔn)入考核、簽訂協(xié)議、定期檢查和獎(jiǎng)罰制度。2005年衛(wèi)生部提出通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息監(jiān)控。[10]

2.3 整合探索監(jiān)管期

這一階段，我國建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。

2.3.1 監(jiān)管主體

新農(nóng)合監(jiān)管以衛(wèi)生部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保監(jiān)管主體與職工醫(yī)保一致，歸口勞動(dòng)部門。《社會(huì)保險(xiǎn)法》以法律形式明確了職工醫(yī)保監(jiān)管主體，即各級(jí)人大常務(wù)委員會(huì)行使監(jiān)督職權(quán)，縣級(jí)以上社保行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，財(cái)政、審計(jì)部門對(duì)基金收支管理監(jiān)督，并成立由用人單位、參保人、工會(huì)、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)以推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督。[12]由于大病保險(xiǎn)多由保險(xiǎn)公司承辦，保險(xiǎn)公司也成為醫(yī)保監(jiān)管的重要主體之一。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)展加快，醫(yī)保監(jiān)管處于整合監(jiān)管主體、監(jiān)管機(jī)制的探索期。

2.3.2 監(jiān)管內(nèi)容

2011年原衛(wèi)生部要求各級(jí)衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并著重將機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員列為監(jiān)管對(duì)象。特別是要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的參合患者進(jìn)行跟蹤核查。[13]2014年人社部出臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管文件，將重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員和參保人員，提出對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管的設(shè)想。[14]在以往重點(diǎn)監(jiān)管住院服務(wù)的基礎(chǔ)上，將門診醫(yī)療服務(wù)也納入其中，并在2016年將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用納入重點(diǎn)監(jiān)管范圍。[15]由此可見，醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容有所擴(kuò)大并趨于具體化。

2.3.3 監(jiān)管方式

醫(yī)保監(jiān)管方式變革較多。第一，在國家層面建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保部際聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)政策落實(shí)督查指導(dǎo)，并確定了不同部門的分工監(jiān)管職責(zé)。第二，創(chuàng)新了行政監(jiān)管機(jī)制。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保建立了基金欺詐防范機(jī)制；新農(nóng)合由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員，提高經(jīng)辦人員獨(dú)立性；所有醫(yī)保部門均同相關(guān)部門尤其是公安部門建立了聯(lián)合偵查醫(yī)保欺詐的協(xié)作機(jī)制。第三，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)監(jiān)管和信息化監(jiān)管。對(duì)精細(xì)化指標(biāo)運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)控，如新農(nóng)合住院天數(shù)、城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保醫(yī)療總費(fèi)用，藥品、耗材和檢查總費(fèi)用及其增長(zhǎng)率，參保人就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等；建立了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)及醫(yī)療服務(wù)職能監(jiān)控系統(tǒng)，通過醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。第四，改革以往審查方式，逐步取消“兩定資格審查”，完善了定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議簽訂機(jī)制。第五，創(chuàng)新社會(huì)監(jiān)督方式，將參保人員滿意度、第三方評(píng)價(jià)和聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員納入其中；探索建立了城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人誠信記錄制度，新農(nóng)合監(jiān)督舉報(bào)和信訪內(nèi)容核查反饋機(jī)制。

2.4 集中多元監(jiān)管期

國家醫(yī)保局統(tǒng)一了醫(yī)療保障職能并推動(dòng)了監(jiān)管改革，醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入制度化建設(shè)新時(shí)期。

2.4.1 監(jiān)管主體

國家醫(yī)保局內(nèi)設(shè)的基金監(jiān)管司是基金監(jiān)管最高行政部門，各級(jí)醫(yī)保行政部門主管各地醫(yī)保監(jiān)管，各級(jí)經(jīng)辦部門執(zhí)行監(jiān)管具體事務(wù)。同時(shí)，吸納第三方監(jiān)管主體，重點(diǎn)引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等市場(chǎng)力量參與。明確提出建立“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合”的多元主體參與、全方位監(jiān)管格局[16]，并在監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式等方面進(jìn)一步拓展多元化監(jiān)管內(nèi)涵，醫(yī)保監(jiān)管進(jìn)入了醫(yī)保局集中領(lǐng)導(dǎo)下的多元監(jiān)管階段。

2.4.2 監(jiān)管內(nèi)容

國家醫(yī)保局將全部醫(yī)保基金作為監(jiān)管對(duì)象，包括城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及大病保險(xiǎn)等基金。監(jiān)管內(nèi)容覆蓋全部主體，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等[17]，并涉及各主體的具體行為，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解收費(fèi)、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等，定點(diǎn)零售藥店盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人購買生活用品等。制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》，將監(jiān)管內(nèi)容具體化、法律化。

2.4.3 監(jiān)管方式

監(jiān)管方式更加綜合和精細(xì)。第一，改革定點(diǎn)協(xié)議管理機(jī)制，明確了解除服務(wù)協(xié)議的具體情形，提高協(xié)議管理約束效力。第二，強(qiáng)調(diào)對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象實(shí)行分類監(jiān)管，例如針對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處分解收費(fèi)和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品等。[18]第三，創(chuàng)新信用監(jiān)管，開展醫(yī)保誠信制度試點(diǎn)、社會(huì)監(jiān)管試點(diǎn)和智能監(jiān)控試點(diǎn)。第四，整合多樣監(jiān)管方式，開展多元化專項(xiàng)治理、飛行檢查，構(gòu)建現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充、多維度、全覆蓋的檢查模式。[19]

綜上，我國醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)歷四階段演變，并在監(jiān)管主體、內(nèi)容和方式上呈現(xiàn)出不同特征(表1)。

表1 不同監(jiān)管階段特點(diǎn)及特征

3 我國醫(yī)保監(jiān)管演變的結(jié)構(gòu)性維度

從歷史制度主義的結(jié)構(gòu)觀來看，我國醫(yī)保監(jiān)管與宏觀制度、政治變量和政府職能三個(gè)層面諸多要素相聯(lián)動(dòng)，這些要素的變革形成醫(yī)保監(jiān)管演變的結(jié)構(gòu)性張力。

3.1 宏觀制度變革是醫(yī)保監(jiān)管演變的根本動(dòng)力

宏觀制度中的經(jīng)濟(jì)體制和醫(yī)保制度變革是監(jiān)管演變的根本原因，包括經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革，以及醫(yī)保制度由勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療演變?yōu)槿襻t(yī)保制度。

第一，不同經(jīng)濟(jì)體制下參保主體特征、政府與醫(yī)保主體關(guān)系決定了醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)涵。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代醫(yī)保主體主要包括參保人、參保人所在單位和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府與公費(fèi)醫(yī)療單位、勞保醫(yī)療企業(yè)之間為上下級(jí)的行政管控關(guān)系，醫(yī)保監(jiān)管方式多以行政督察為主。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建立，醫(yī)保主體容納了大量民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司和藥品零售商等市場(chǎng)化主體，政府與醫(yī)保主體的行政管控關(guān)系變?nèi)酢⒈O(jiān)督管理關(guān)系增強(qiáng)，監(jiān)管范圍不再局限于醫(yī)療費(fèi)用收支，而更加聚焦于相關(guān)主體的醫(yī)保行為，監(jiān)管方式從單一的行政督察演變?yōu)槎讲臁?zhǔn)入、懲戒、舉報(bào)等綜合性方式。

第二，不同醫(yī)保制度構(gòu)成內(nèi)容、性質(zhì)塑造了差異化的醫(yī)保監(jiān)管。醫(yī)保構(gòu)成從基本醫(yī)保延伸至大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，醫(yī)保覆蓋群體從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)展至全體居民，內(nèi)容豐富化使得醫(yī)保監(jiān)管內(nèi)容由窄變寬，監(jiān)管方式從單一走向綜合。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療雖同屬醫(yī)保體系，但前者籌資運(yùn)作主要由各參保單位負(fù)責(zé)，后者由各地方政府負(fù)責(zé)，監(jiān)管主體分散。兩種制度中職工均不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，醫(yī)保更多地是一種初建社會(huì)主義國家的福利給予。因此，醫(yī)保監(jiān)管從屬于醫(yī)保福利建設(shè)，政府給予參保單位的監(jiān)管自主性較強(qiáng)。隨著社會(huì)醫(yī)保取代以往福利制度，政府從福利供給者變?yōu)獒t(yī)保基金受托人，參保人由福利享受者變?yōu)獒t(yī)保委托人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等嵌入醫(yī)保四方三角結(jié)構(gòu)關(guān)系而需要承擔(dān)更多責(zé)任，醫(yī)保監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管方式必須由分散轉(zhuǎn)向集中、從宏觀轉(zhuǎn)向具體、從指令指導(dǎo)轉(zhuǎn)向綜合監(jiān)管。

3.2 政治變量更新是醫(yī)保監(jiān)管演變的基本動(dòng)力

政治變量通常以利益和觀念為核心，具體包括經(jīng)濟(jì)水平、利益關(guān)系和意識(shí)形態(tài)等因素。[6]就醫(yī)保監(jiān)管而言，這些政治變量因素更新是醫(yī)保監(jiān)管演變的基本動(dòng)力。

第一，醫(yī)保監(jiān)管演變與不同經(jīng)濟(jì)水平下醫(yī)保籌資規(guī)模密切相關(guān)。醫(yī)保初建期的低水平籌資決定了監(jiān)管處于低水平建設(shè)狀態(tài)，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大倒逼監(jiān)管改革，建立專門基金財(cái)務(wù)制度，不斷出臺(tái)監(jiān)管行政法規(guī)也就成了應(yīng)有之義。

第二，主體間利益關(guān)系日益復(fù)雜是醫(yī)保監(jiān)管演變的重要?jiǎng)右颉诒ａt(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療中，參保單位作為待遇供給者通過工會(huì)參與監(jiān)管；政府承擔(dān)醫(yī)保兜底責(zé)任并實(shí)施行政督查；醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其公立屬性提供服務(wù)，盈利動(dòng)機(jī)弱；參保人無繳費(fèi)義務(wù)而參與監(jiān)管積極性不足。總之，醫(yī)保主體間利益關(guān)系明了，監(jiān)管簡(jiǎn)單。社會(huì)醫(yī)保參與主體多元化，政府作為基金受托人的管理責(zé)任加重且道德風(fēng)險(xiǎn)高；參保人群多樣使利益訴求多樣化；市場(chǎng)化運(yùn)營的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等主體過度醫(yī)療、串換藥品的牟利傾向增加。因此，復(fù)雜利益關(guān)系促使醫(yī)保走向綜合科學(xué)的監(jiān)管變革。

第三，政府醫(yī)保治理觀念革新推動(dòng)著監(jiān)管變革。醫(yī)保初建期，監(jiān)管體制承襲了革命時(shí)代勞動(dòng)法及公營企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，工會(huì)組織、勞動(dòng)行政部門監(jiān)督，強(qiáng)調(diào)“工人當(dāng)家做主”的政治含義[20]，監(jiān)管不是醫(yī)保福利的重點(diǎn)內(nèi)容。全民醫(yī)保下的政府秉持維護(hù)基金安全、提高基金保障能力的治理理念，通過綜合化監(jiān)管方式，提高了對(duì)違法行為的甄別能力和懲治力度。隨著國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進(jìn)，醫(yī)保治理現(xiàn)代化成為國家治理的重要部分，醫(yī)保監(jiān)管變革也需要為治理現(xiàn)代化提供支撐。

3.3 政府職能轉(zhuǎn)變是醫(yī)保監(jiān)管演變的直接動(dòng)力

政府及其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是監(jiān)管政策的主要制定者和執(zhí)行者，其職能轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管演變提供了直接動(dòng)力。改革開放前，政府職能更多集中于政治職能行使，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療在勞動(dòng)、衛(wèi)生部門等的主管下，以福利保障為目的，多采用行政管控監(jiān)管方式。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)推進(jìn)，政府機(jī)構(gòu)改革日趨頻繁，但政府職能核心著力點(diǎn)主要是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)建設(shè)，政府職能的執(zhí)行方式主要以行政審批、政策管控等剛性約束手段為主，醫(yī)保監(jiān)管主要圍繞提高醫(yī)保資金使用效率展開，采用定點(diǎn)資格審批、資金收支審查等監(jiān)管方式。黨的十八大后，政府職能日漸由管理轉(zhuǎn)向服務(wù)，醫(yī)保監(jiān)管也通過取消“兩定資格審批”來提高監(jiān)管服務(wù)能力。隨著醫(yī)保職能的重新整合，分散在各部門的醫(yī)保職能集中到醫(yī)保局，醫(yī)保監(jiān)管趨向于權(quán)力集中化和方式精細(xì)化，醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范化的制度建設(shè)也提上日程。

4 我國醫(yī)保監(jiān)管演變的歷史性維度

歷史觀是歷史制度主義分析范式的另一重要維度，旨在通過追尋歷史事件發(fā)生軌跡找出過去對(duì)現(xiàn)在的影響，以此分析制度產(chǎn)生、發(fā)展和變化的變遷過程。[21]路徑依賴和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)作為其核心概念，可解釋制度何以在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定并在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)現(xiàn)突破性變革。

4.1 醫(yī)保監(jiān)管的路徑依賴

歷史制度主義認(rèn)為制度變遷存在自我增強(qiáng)或正反饋機(jī)制的路徑依賴。[22]在醫(yī)保監(jiān)管演變中，體現(xiàn)在三個(gè)層面：

第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的指令性監(jiān)管思維貫穿醫(yī)保監(jiān)管始終。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療階段，醫(yī)保監(jiān)管主體和被監(jiān)管對(duì)象之間的上下級(jí)命令關(guān)系占據(jù)主導(dǎo)地位，監(jiān)管方式以行政督查為主。隨著市場(chǎng)化深入，醫(yī)保監(jiān)管主體更加強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化運(yùn)作、契約化管理和社會(huì)監(jiān)督，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的指令性監(jiān)管思維依然頑固，監(jiān)管主體的服務(wù)意識(shí)仍然較弱，運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管、事后監(jiān)管、懲罰性監(jiān)管仍然是現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管的重要方式，預(yù)防性監(jiān)管和服務(wù)型監(jiān)管難以實(shí)現(xiàn)，制約著醫(yī)保監(jiān)管能力進(jìn)一步提升。

第二，在處理醫(yī)保信息不對(duì)稱上的長(zhǎng)期性技術(shù)匱乏維持了單一監(jiān)管格局。受制于監(jiān)管科技滯后，醫(yī)保監(jiān)管自制度建立起，多以傳統(tǒng)行政監(jiān)查、手工核算、記錄核查等手段實(shí)施，對(duì)于海量醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)、復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)行為難以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控。久而久之，前期傳統(tǒng)低效的監(jiān)管手段制約了監(jiān)管主體的科技創(chuàng)新意識(shí)和行為，強(qiáng)化了單一監(jiān)管格局。因此，全民醫(yī)保建立后，盡管信息科技已經(jīng)普遍融入生活，但醫(yī)保監(jiān)管信息技術(shù)并未實(shí)現(xiàn)有效應(yīng)用，直至國家醫(yī)保局成立后，信息化監(jiān)管方式才被廣泛應(yīng)用，多樣化、智慧化監(jiān)管才得以初步實(shí)現(xiàn)。

第三，領(lǐng)導(dǎo)層注意力集中于醫(yī)保結(jié)構(gòu)改革的歷史慣性使監(jiān)管長(zhǎng)期被忽視。領(lǐng)導(dǎo)層注意力分配是政策變遷重要影響因素，直接影響著某一社會(huì)問題是否能夠進(jìn)入政府議程。[23]長(zhǎng)期以來，醫(yī)保建設(shè)重制度結(jié)構(gòu)調(diào)整而忽視監(jiān)管創(chuàng)新，監(jiān)管在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在低效運(yùn)轉(zhuǎn)的路徑依賴。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療階段，醫(yī)保制度建設(shè)重在維持待遇發(fā)放。職工醫(yī)保建立后，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面成為關(guān)注焦點(diǎn)。基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后，領(lǐng)導(dǎo)層改革注意力聚焦于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革等結(jié)構(gòu)性調(diào)整，監(jiān)管改革則相對(duì)滯后。

4.2 醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

制度生成后雖然存在路徑依賴現(xiàn)象，但某一階段的重要事件可能造成“制度斷裂”，這一時(shí)期也即關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，可能使制度出現(xiàn)修改或更新。醫(yī)保監(jiān)管演變存在兩個(gè)明顯的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，一是基本醫(yī)保制度建立，二是國家醫(yī)保局成立。

第一，基本醫(yī)保建立是醫(yī)保監(jiān)管走向現(xiàn)代監(jiān)管的起點(diǎn)。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療更多是一種福利保障，監(jiān)管主體分散、監(jiān)管范圍狹窄、監(jiān)管方式為自上而下的行政督查。基本醫(yī)保建立后，醫(yī)保作為龐大的互助共濟(jì)基金，承擔(dān)著維系全民健康的歷史使命，監(jiān)管開始變?yōu)獒t(yī)保制度建設(shè)的獨(dú)立維度，監(jiān)管主體集中化，監(jiān)管范圍拓展至基金使用各環(huán)節(jié)、醫(yī)保各主體，監(jiān)管方式開始走向多樣化、信息化和科學(xué)化。

第二，國家醫(yī)保局成立使醫(yī)保監(jiān)管走向綜合監(jiān)管。長(zhǎng)期以來，醫(yī)保基金及相關(guān)監(jiān)管職責(zé)分布于人社、衛(wèi)生、民政、發(fā)改委等多個(gè)部門，分散化監(jiān)管職責(zé)導(dǎo)致監(jiān)管手段碎片化，監(jiān)管效力低下。國家醫(yī)保局成立后，統(tǒng)一了醫(yī)保基金管理職責(zé)，基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等都納入了監(jiān)管領(lǐng)域，醫(yī)保監(jiān)管日趨綜合化和精細(xì)化。職責(zé)集中的醫(yī)保局也為綜合監(jiān)管模式升級(jí)和創(chuàng)新提供了組織保障。

5 我國醫(yī)保監(jiān)管的未來展望

歷史制度主義的分析顯示，應(yīng)當(dāng)借鑒醫(yī)保變遷的結(jié)構(gòu)性和歷史性變量，從監(jiān)管體制、治理理念和政府職能等方面入手，著力破除監(jiān)管路徑依賴，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管能力提升。

5.1 醫(yī)保監(jiān)管體制改革：探索獨(dú)立性監(jiān)管

西方監(jiān)管型國家經(jīng)驗(yàn)證明，獨(dú)立設(shè)置監(jiān)管機(jī)構(gòu)可增強(qiáng)監(jiān)管專業(yè)性，分工更加明確，監(jiān)管政策也容易避免其他因素干擾。[24]然而，我國醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括內(nèi)設(shè)于醫(yī)保局的相關(guān)司、處、室，以及隸屬于醫(yī)保局的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保監(jiān)管存在管理主體與監(jiān)管主體界限不清的問題，監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏獨(dú)立性和權(quán)威性，監(jiān)管職能行使易受行政機(jī)構(gòu)干擾。同時(shí)，受編制限制難以有效擴(kuò)充監(jiān)管隊(duì)伍。因此，未來醫(yī)保監(jiān)管體制改革應(yīng)從政監(jiān)合一走向政監(jiān)分離，給予監(jiān)管機(jī)構(gòu)更多獨(dú)立性。應(yīng)積極推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化治理，賦予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)性的獨(dú)立法人資質(zhì)，將醫(yī)保監(jiān)管作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性職能，既可以調(diào)動(dòng)監(jiān)管積極性，提高監(jiān)管專業(yè)性，又可使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擺脫編制限制，擴(kuò)充監(jiān)管人才隊(duì)伍，提高監(jiān)管能力。

5.2 醫(yī)保監(jiān)管理念更新：走向風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管和服務(wù)監(jiān)管

首先，應(yīng)當(dāng)從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。醫(yī)保監(jiān)管方式雖日趨綜合，但仍重事中、事后而輕事前監(jiān)管，處罰是監(jiān)管的核心手段。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管理念要求醫(yī)保監(jiān)管構(gòu)建系統(tǒng)整合的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、研判、預(yù)警和應(yīng)對(duì)等環(huán)節(jié)，著重將監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)口前移，重視事前預(yù)防，有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率。其次，醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)從權(quán)力型監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)型監(jiān)管。權(quán)力型監(jiān)管特點(diǎn)是監(jiān)管機(jī)構(gòu)帶著“找問題”的眼鏡審視被監(jiān)管者，由此造成當(dāng)下醫(yī)保監(jiān)管中，被監(jiān)管主體(尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu))與監(jiān)管主體之間不和諧的監(jiān)管關(guān)系，增加了監(jiān)管實(shí)施難度。服務(wù)型監(jiān)管理念要求醫(yī)保監(jiān)管主體將監(jiān)管過程視為對(duì)監(jiān)管對(duì)象的服務(wù)過程，監(jiān)管核心目的不是懲罰而是幫助改進(jìn)，不是圍追堵截而是協(xié)作共贏。

5.3 醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制優(yōu)化：強(qiáng)化協(xié)同監(jiān)管

醫(yī)保監(jiān)管涉及環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)、難度大，醫(yī)保部門單一主體顯然難以應(yīng)對(duì)，跨部門、多主體參與的協(xié)同監(jiān)管能予以彌補(bǔ)。一是強(qiáng)化跨部門協(xié)作機(jī)制，在既有部級(jí)聯(lián)席會(huì)議、多部門監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制等基礎(chǔ)上，強(qiáng)化定期溝通并暢通監(jiān)管協(xié)作交流，提高跨部門監(jiān)管的及時(shí)性、持續(xù)性和協(xié)作效力；二是鼓勵(lì)專業(yè)化社會(huì)監(jiān)督，支持醫(yī)保協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)等專業(yè)組織建設(shè)，引導(dǎo)其加入?yún)f(xié)同監(jiān)管體系；三是建立健全協(xié)同監(jiān)管的信息披露機(jī)制，搭建信息公開平臺(tái)，及時(shí)向社會(huì)公布最新醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)，為協(xié)同監(jiān)管奠定基礎(chǔ)。

5.4 醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)創(chuàng)新：打造智慧監(jiān)管

未來醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)緊隨信息技術(shù)變革步伐，打造智慧醫(yī)保監(jiān)管。可著重借鑒大數(shù)據(jù)科技和區(qū)塊鏈技術(shù)，幫助監(jiān)管主體在海量數(shù)據(jù)之中找出監(jiān)管重點(diǎn)、及時(shí)采取監(jiān)管行動(dòng)。區(qū)塊鏈技術(shù)具有不可偽造、全程留痕、可以追溯等特點(diǎn)，對(duì)于防范相關(guān)主體道德風(fēng)險(xiǎn)具有較強(qiáng)針對(duì)性，可探索將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保智慧監(jiān)管系統(tǒng)的升級(jí)改造。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。