美國近20年實施對外衛生援助的情況分析

杜炎秋胡 凱 梁 笛,2 黃葭燕,2

1.復旦大學公共衛生學院全球健康研究所 上海 200032 2.復旦大學一帶一路公共衛生治理研究所 上海 200032

美國作為對外援助的第一大國，自1990年以來，其歷年的衛生援助金額均遠高于排在第二位的英國。[1]隨著中國經濟實力和影響力的提升以及中美兩國的競爭加劇，雙方圍繞利益、制度和理念三大主線展開的競爭也必然擴展到對外援助領域。[2]因此，對美國既往衛生援助的分析與借鑒十分必要。

目前，國內學者對于美國的對外援助已有諸多研究，主要集中在決策、評估等體制機制方面。[3-5]衛生援助方面，也有學者在制度層面向國內的政府機構提出了建議。[6-7]但現有針對衛生援助的研究多數聚焦在定性分析上，定量研究較少。且現有的、針對衛生援助的定量研究分析角度較為單一，習慣性地僅將美國政府看作一個整體，缺少時間(總統任期)和部門維度的分割與比較。

因此，本研究在定量分析的基礎上，對美國不同政府部門、不同總統任期內的衛生援助狀況進行比較，以期為中國對外衛生援助的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源為美國國際開發署(the U.S. Agency for International Development，USAID)的Foreign Aid Explorer(FAE)數據庫。[8]該數據庫包含美國70多個政府部門對外援助項目的相關信息。該數據庫中記錄的對外援助條目均包含受援國、援助類型、出資機構、實施機構、金額等規范化的字段信息，便于統計分析。此外，為了消除通貨膨脹的影響，使得不同時期的金額數據具有可比性，該數據庫已將所有年份的金額數據以2019年的美元價值為基準進行了換算。

本研究數據提取的時間跨度為2001—2020年。從數據庫中篩選數據集的標準為：(1)篩選數據庫中2001—2020年的支付數據(Disbursements)，以此為美國對外援助的數據集；(2)從以上數據集中篩選出“對外援助類型(Foreign Assistance Objective Name)”字段的中“經濟類(Economic)”，以此為經濟援助數據集；(3)通過對前一步數據集中“國際分類(International Category Name)”字段進行篩選，以分類名稱為“健康與人口(Health and population)”的數據集作為衛生援助數據集，后續分析根據具體的對象與分析內容，選取以上相關數據集。

1.2 分析內容

本研究主要從實施時間(縱向)和實施部門(橫向)2個維度來分析2001—2020年間美國政府實施的對外衛生援助。但在具體分析衛生援助之前，會對美國對外援助的總體情況加以分析，包括援助的類型、年份分布等。

衛生援助的分析主要包括3大部分內容。(1)衛生援助的總體趨勢，包括援助金額的年度變化、主要政府機構的出資情況、受援國家與地區分布、援助渠道分布、健康領域分布。(2)布什、奧巴馬、特朗普三屆政府實施衛生援助的異同比較。(3)主要出資機構間的援助渠道比較。主要出資的政府機構包括美國國務院、國際開發署、衛生與公眾服務部(Department of Health and Human Services，HHS)。

2 結果

2.1 衛生援助總體趨勢

2.1.1 援助金額的年度變化

2001—2020年，美國政府機構與其完全掌控的代理人組織(下文統稱美國政府機構)開展對外援助的金額共計約為8 950.62億美元，其中包括經濟援助6 210.30億美元，占所有對外援助的比例約為69.38%，其余為軍事援助。本研究分析的衛生援助全部包含在經濟援助這一統計口徑下。經濟援助涉及包括衛生援助(即健康與人口領域，Health and Population)在內的8個領域分類，另外還有“行政成本”和“其他”(表1)。其中，衛生援助約為1 588.27億美元，占對所有經濟援助的25.57%，居于所有領域分類的第一位。

表1 2001—2020年美國政府機構對外經濟援助的分類與占比

2001年，美國政府機構對外衛生援助的總額為18.28億美元，占對外援助總額的12.04%(圖1)。隨后的10余年，美國衛生援助隨著對外援助總額的增加，也快速增加。同時衛生援助占對外援助總額的比例也呈現持續上升趨勢。2016年，美國的對外衛生援助總額達到120.91億美元，成為2001—2020年間的峰值，占援助總額的比例也創新高，達到33.47%。但隨后出現回落，至2020年，美國的對外衛生援助總額為98.74億美元，占援助總額的比例約為28.49%(圖1)。

圖1 2001—2020年美國政府衛生援助金額的年度變化趨勢

2.1.2 主要政府機構的出資情況

2001—2020年美國政府開展的衛生援助中，出資最多的機構是美國國務院，共計約為1 003.42億美元，占所有衛生援助的63.18%；USAID出資約為369.72億美元，但作為對外援助總額最多(約2 459.78億美元)的政府機構，衛生援助出資僅占該機構所有對外援助的15.03%；衛生與公眾服務部出資約為141.99億美元，占該機構對外援助總額的99.48%。美國政府開展的衛生援助中上述三個機構的出資合計占比為95.40%(表2)。

表2 2001—2020年美國政府開展衛生援助的主要出資機構

2.1.3 受援國家與地區分布

2001—2020年，美國政府衛生援助的最主要地區是撒哈拉以南的非洲地區(下文簡稱撒南地區)，對該地區的衛生援助金額達到668.36億美元，占同期美國衛生援助總額的42.08%，占比最大，其次是中東與北非(5.28%)、南亞與中亞(4.58%)。此外，美國政府對撒南地區開展的衛生援助占對該地區所有援助的40.33%(表3)。

表3 2001—2020年美國政府衛生援助的地區分布

2001—2020年，接受過美國政府衛生援助的國家和地區達到184個，其中累計金額最多的10個國家依次為南非、肯尼亞、尼日利亞、坦桑尼亞、烏干達、贊比亞、莫桑比克、埃塞俄比亞、伊拉克和海地。這10個國家接受的衛生援助額占美國政府衛生援助總額的32.15%。

2.1.4 援助渠道分布

2001—2020年，美國政府開展衛生援助的四大渠道依次是政府間雙邊援助(占衛生援助總額的32.12%)、非政府組織(Non-government Organization，NGO)渠道(27.11%)、多邊組織渠道(18.83%)和企業(16.25%)，此外還有部分援助是通過高校與研究機構(4.41%)、宗教組織(0.85%)等渠道進行實施(表4)。在政府機構、NGO和企業這三個可以區分國家屬性的渠道中，美國本土機構(組織)開展的衛生援助份額均占絕對主導地位。

表4 2001—2020年美國政府衛生援助的援助渠道分布

2.1.5 健康領域分布

美國政府的衛生援助資金中61.52%投入到艾滋病防控領域，其次是基本衛生(17.25%)和婦幼健康(11.42%)(表5)。

表5 美國政府衛生援助的健康領域分布(2001—2020年)

2.2 歷屆政府實施衛生援助的異同分析

2.2.1 健康領域、受援國家的異同分析

三屆政府中，奧巴馬政府的衛生援助總額最高，約為812.59億美元，特朗普政府的年均衛生援助最高，約為102.83億美元/年。此外，特朗普政府衛生援助占同期所有對外經濟援助的比例出現了小幅上升(表6)。

表6 2001—2020年歷屆美國政府的衛生援助

從健康領域分析，三屆政府投入最多的均是艾滋病防控，其次是基本衛生。尤其是奧巴馬政府，投入到艾滋病防控領域的資金占同時期所有衛生援助的64.84%。

從援助地區分析，撒南地區一直是美國衛生援助最多的地區，且該地區所占比例從布什時期的26.72%上升到奧巴馬時期的43.99%，直至特朗普時期的51.92%。

從受援國家分析，各屆政府開展衛生援助最多的10個國家以非洲國家為主，且前十位國家合計占比不斷提升，從布什時期的28.83%上升到奧巴馬時期的33.31%，再到特朗普時期的38.11%(表7)。

表7 2001—2020年歷屆美國政府衛生援助的比較

2.2.2 衛生援助資金流向的交叉分析

對美國政府衛生援助的渠道、地區和健康領域的交叉分析展示了各屆政府的共性和特點。各屆政府間的主要共同特征有：(1)援助渠道以政府機構、NGO、多邊組織、企業這四大渠道為主，且對不同地區開展援助的渠道是相對固定的，如政府機構、NGO和企業一直是美國援助撒哈拉以南非洲的三大渠道；(2)援助地區以撒南地區為主，但不針對某一地區的全球性衛生援助也占據相當多的份額；(3)健康領域以艾滋病防控為主，且援助金額比第二大健康領域(基本衛生服務)高出許多；(4)針對撒南地區以及全球性的衛生援助多數也投入到了艾滋病防控領域。

各屆政府的衛生援助大體上會延續上一屆政府的趨勢，但也有各自的特點。布什政府衛生援助的特點是：(1)全球性衛生援助相對較多；(2)企業渠道主要投入到中東與北非地區；(3)NGO是第一大衛生援助渠道。奧巴馬政府的特點是：(1)援助渠道中政府機構與NGO的相對份額較多；(2)通過企業開展的衛生援助比例大幅壓縮；(3)撒哈拉以南非洲成為受援最多的地區，額度超過了全球性衛生援助；(4)婦幼健康成為第三大受援的健康領域。特朗普政府的特點是：(1)四大渠道的份額差距縮小；(2)企業的渠道占比得到提升，超過多邊組織，成為第三大渠道；(3)全球性衛生援助的來源渠道中，企業首次上升到第三大渠道的位置。

2.3 主要出資機構間的援助渠道

2.3.1 美國國務院

2001—2020年，美國國務院向衛生援助領域共出資1 003.42億美元。其資助衛生援助的主要渠道包括政府機構(雙邊)、NGO和多邊組織，分別占所有衛生援助金額的32.35%、27.65%和20.58%(表8)。

表8 美國國務院資助衛生援助的渠道分布(2001—2020年)

雙邊渠道、NGO渠道和企業渠道，美國本土機構(組織或企業)均占主導地位(占比顯著高于國外機構)。多邊組織渠道中，國務院大力開展對全球基金、全球疫苗免疫聯盟(Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI)的資助。通過以上兩者實施的援助占國務院衛生援助總金額的14.52%和2.18%。兩者比例合計占據了多邊組織渠道的3/4以上。

2.3.2 美國國際開發署

2001—2020年，USAID向衛生援助領域共出資369.72億美元。USAID資助衛生援助的主要渠道包括NGO、企業和多邊組織，分別占比39.52%、27.20%和19.40%。NGO渠道中，美國本土NGO約占此渠道的四分之三份額(30.49%)。多邊組織渠道中，全球基金、GAVI同樣是USAID資助最多的兩個援助渠道。企業渠道也以美國本土企業為主。

2.3.3 美國衛生與公眾服務部

2001—2020年，衛生與公眾服務部向衛生援助領域共出資141.99億美元。其開展衛生援助的主要渠道包括政府機構和多邊組織，分別占比79.51%和14.09%。政府機構渠道中，約98%的援助金額通過該機構自身來進行實施。多邊組織渠道中援助項目主要通過聯合國兒童基金會、世界衛生組織等聯合國機構實施。

3 討論

3.1 美國衛生援助總體上配合對外戰略

2001—2020年，美國政府對外援助的戰略重點經歷了三個階段，即布什政府的“反恐與國家重建”、奧巴馬政府的“國際發展合作”、特朗普政府的“大國競爭導向”。[9]衛生援助作為對外援助的一部分，總體上也跟隨國家的對外戰略，但細節方面也反映了各屆政府之間的差異。如布什政府推動了總統艾滋病防治計劃、總統瘧疾倡議等傳染病防控的重要倡議。因此從這一階段的衛生援助已經體現出了集中流向艾滋病防控和撒南地區的趨勢。奧巴馬任期伊始就開始嘗試推動對外援助改革，并將國際發展合作定為美國全球戰略的三大支柱之一。[9]衛生援助的年均額度也在這一階段達到100億美元以上。特朗普上臺之后，在外交策略上采取“美國優先”，相繼退出多個多邊組織，同時大力扶持美國本土企業，因此，特朗普任期內經企業渠道開展的衛生援助金額超過了多邊組織。特朗普政府對外援助的戰略重點也轉向大國競爭。[9]在與中國爭奪對非洲的影響力和話事權的過程中，衛生援助成為了重要抓手。特朗普政府的衛生援助流入撒南地區的比例較奧巴馬時期更高了。

總體上講，美國的衛生援助配合了國家的對外援助戰略。甚至由于從布什政府時期就加快在全球傳染病援助(艾滋病、瘧疾等)上的布局，使得特朗普政府在大國競爭上多了“衛生援助”這一利器。

3.2 美國衛生援助在戰略定位上具有延續性

經過對比，布什、奧巴馬、特朗普三位總統任期內，美國政府對外衛生援助所針對的主要地區、援助渠道和健康領域基本不變，即撒南地區、政府機構渠道和艾滋病防控。盡管各總統任期內，次要地區(次要渠道和健康領域)的排序有變化，但主要格局一直保持不變。這表明各屆政府之間的衛生援助實施在操作層面上具有一定的延續性和穩定性。如在援助渠道上，雖然各屆政府對企業渠道的重視程度不同，但是政府機構和NGO渠道一直保持相當多的份額。又如，盡管21世紀以來美國各屆政府對世界衛生組織的配合程度不一，但在衛生援助的總體策略上，一直以本國政府機構和本土NGO為主導，多邊組織次之。美國衛生援助策略的延續性不體現在對于某一項目、某一組織或某一國家援助的延續性，而是總體策略、戰略定位的延續性。

此外，從投入產出的角度分析，衛生援助相比于基建援助，雖然單個項目每年援助的金額相對較少，但以消除疾病為產出導向的衛生援助需要長期的持續性和穩定性。

3.3 美國衛生援助在實施上積極利用非國家行為體

本研究發現，美國國務院與USAID開展衛生援助的渠道包含了大量的NGO和企業。2001—2019年，美國國務院經個別NGO或企業實施的衛生援助額度同經聯合國體系實施的額度相當。同時也有其他研究表明，英國、俄羅斯、日本在實施對外援助時(包括衛生援助)普遍利用了NGO和企業渠道。[10-12]

相比于政府機構與國際多邊組織，NGO和企業在實施對外援助方面具有一些優勢，如目的性強、創新性強，具有身份優勢，工作形式靈活機動，可以在一定程度上避免官僚主義，提高援助工作效率。[13]此外，相比政府，企業擁有涉及面更廣、數量更多、更為專業的技術人才。

3.4 美國本土機構(組織)是援助實施的主體

雖然美國政府開展衛生援助的渠道比較多樣，如NGO與企業渠道占據了相當份額，還有高校與研究機構參與。但從各個渠道中具體機構的屬地分析，美國政府機構、NGO、企業占據的援助份額合計可達六成以上，這些機構是要完全接受美國法律管轄的。再考慮到受美國資助的國際NGO、受援國NGO以及部分國際組織也受美國政府影響，雖然表面上美國政府機構僅直接掌管約三成的衛生援助的實施，但實際上美國政府可以用本國法律對六成以上的援助渠道(實體組織)施加直接干預。

4 對中國的啟示與建議

在衛生援助的頂層設計上，建議國內政府部門在衛生援助的策略制定上，除了配合國家整體的對外戰略外，還應考慮加強援助對象與援助領域的長期規劃和布局，即“放長線”“謀大局”。

在援助實施渠道的擴展上，建議政府機構積極動員包括非政府組織、私人企業、科研機構等在內的非國家行為體參與實施衛生援助。如通過政府向本土企業采購醫療產品或健康服務，再將其無償捐贈給受援國的形式，政府可以實現在開展對外衛生援助的同時，帶動國內企業的生產經營與海外拓展。

在援助渠道的管理上，建議政府機構繼續強化對援助渠道的管理。在積極拓展渠道形式的同時，也要應積極開展對國內NGO、科研機構、醫療企業海外活動的評估與管理。加快構建包含國際援助能力、可持續性、政府目標一致性等指標在內的，與中國衛生援助政策相適應的評估體系。建立衛生援助企業與國內NGO的白名單，并實現外交部、商務部、衛生與健康委員會等多部門之間的名單共享。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。