我國衛生資源配置區域差異化程度及空間分布趨勢研究(2009—2020年)

董恩宏 嚴 越 解亞麗 王益嘉 王 韜 陳 誠 董四平

1.上海健康醫學院護理與健康管理學院 上海 201318 2.上海交通大學健康長三角研究院 上海 200130 3.清華大學醫學院 北京 100084 4.山東大學齊魯醫院德州醫院 山東德州 253014 5.同濟大學附屬東方醫院 上海 200127 6.武漢科技大學公共衛生學院 湖北武漢 430065 7.國家衛生健康委醫院管理研究所 北京 100044 8.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072 9.福建醫科大學衛生健康研究院 福建福州 350004

合理配置衛生資源能促進衛生事業可持續發展，有效滿足人們日益增長和多樣化的衛生服務需求。由于我國各省市在地理區域、經濟實力、人口分布、文化教育、交通條件等客觀條件上的不平衡以及城鄉二元體制結構割裂性[1-2]，不同地域衛生資源配置存在區域差異化現象，集中表現為區域間和區域內資源配置效率不均等。為此政府需通過制定和調整衛生規劃政策，探索實現基本衛生服務均等化的可行路徑。2009年新醫改以來，我國政府加大了衛生投入，尤其傾斜中、西部地區，擴大醫療保險覆蓋面、減少個人衛生支出、強化社區衛生服務，推行分級診療制度等措施，縮短了省域間的衛生資源配置差異。

關于衛生資源配置區域差異化問題，賴莎等采用數據包絡分析(DEA)方法證實了配置效率存在地區差異[3]；王嘯宇等認為各區域內部的不公平性導致了我國醫療衛生資源配置的不公平現象，且按照地理面積配置的方法效益低于按人口配置[4]。

以往研究顯示，衛生資源存在集聚效應，即醫療服務及其上下游產業在空間上產生集中效果，吸引診療向同一地區靠近的向心力。資源集中度是集聚效應的重要衡量指標。關于衛生資源配置差異化趨勢，既往研究多聚焦于資源配置指標，例如衛生支出、衛生技術人員、衛生機構數(包括床位數)的比較與分析，鮮有涉及對衛生資源集聚效應的研究，忽略了空間維度的異質性，缺乏對空間地理方位的相關性分析。實際上，由于政府不斷加大衛生投入、擴充衛生資源存量，許多地區的衛生資源已經突破了空間地理的限制，呈現出資源集中的現象。因此，本研究旨在通過分析我國衛生資源配置集聚性的現狀以及空間分布特征，為政府有關部門制定科學合理的衛生配置規劃政策提供決策支撐。

1 資料與方法

1.1 數據來源和指標選取

本研究的數據來源于2009—2020年31個省(自治區、直轄市)的《中國衛生統計年鑒》和《中國統計年鑒》。其中，衛生資源與人力資源包括：來自前者的醫生數、醫技人員數、護士數、機構數和床位數等；來自后者的人口數、面積數等。計算每千人擁有機構數、每千人擁有床位數、每千人擁有醫生數、每千人擁有醫技人員數、每千人擁有護士數等相關指標。

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源配置集聚指數

地理數據和空間位置信息是合理制定衛生資源配置策略的基礎[5]，有研究利用熵值法評估了2004—2020年中國31個省份衛生資源集中度的時空演變特征[6]。本研究采用集聚指數(HJJij)來研究衛生資源配置效率的區域差異化程度，闡釋說明如下：

首先，以HR表示醫療衛生資源配置與人口的比值，HR=每省的衛生資源量/該省的人口數，所以HRj=每省在指標j的衛生資源量/該省在指標j的人口數。以被解釋變量HJJij來衡量區域差異化集聚的指數，計算公式如下：

HJJij=(Hij/Pij)/(Hj/P)

i=1,2,…,31;j=1,2,…,5

(1)

其中，HJJij表示省份i在第j個指標的集聚指數，Hij代表省份i在第j個指標資源配置量，Pij為省域i在第j個指標人口總數，Hj指全國第j個指標資源配置數量(人均量)，而P代表全國人口總數。其中，j的數量為衛生資源配置模型關鍵條目中效率指標：機構、人力和設備的指標數量。根據集聚指數的定義，如果HJJij指數大于1，表明該省域資源集中度高于全國平均水平，說明衛生資源較為充足，達到醫療衛生資源配置的標準；如果HJJij指數小于1，則反之。

為了研究空間視角中地理分布的差異化趨勢，本研究使用空間自相關的Moran’sI指數來進行研究，側重省域資源的交互。該指數可視作“空間維度”的皮爾森相關系數，用來進行省份間資源關聯性的衛生統計學檢驗。[7]

1.2.2 全局Moran’sI指數

本研究采用全局Moran’sI指數，對我國31個省份衛生資源5大指標的集聚指數進行探索性空間數據分析(Exploratory Spatial Data Analysis，ESDA)，模型公式為:

(2)

(3)

當Z值為正且顯著時, 代表衛生資源集聚存在空間正自相關, 即相似的衛生資源觀測值趨于集聚分布;當Z值為負且顯著時, 代表空間負自相關, 相似的衛生資源觀測值趨于分散分布;當Z等于0時, 觀測值呈獨立隨機分布。

1.2.3 局部Moran’sI指數

為了進一步研究各省域與周圍區域的局部交互關系，本研究選取局部Moran’sI指數測量我國衛生資源集聚性區域空間分布情況，以及省域與鄰域間的空間差異程度，模型公式如下:

(4)

本研究采用StataSE 15.0作為空間計量統計工具。

2 結果

2.1 我國衛生資源配置集聚指數變化趨勢

2.1.1 時間趨勢變化

從時間趨勢來看，2009—2020年我國衛生資源集聚指數中，除了機構數外，其他指標均呈下降趨勢，床位數、醫生數、醫技人員數和護士數的集聚指數平均值每年大部分均在1.0以上，只有床位數的集聚指數在2016—2017年和2019—2020年降至1.0以下，分別為0.998、0.998、0.992和0.991(圖1)。

圖1 2009—2020年我國衛生資源集聚指數趨勢變化

2.1.2 地理分布情況

從地理分布來看，2020年我國衛生資源集聚指數在省域內呈現機構和床位南北差異化分布，而衛生人力資源東西差異化分布。各指標的集聚指數大于1.0 的省份，主要分布在我國北部和東部地區，數量約占全部省份的50%；小于1.0的主要分布在我國南部和西部地區(以衛生人力資源指標表現最明顯)，雙方數量各占50%左右。

2.2 集聚指數空間自相關分析

2.2.1 全局Moran’sI指數分析

由表1可知，從全局Moran’sI指數值和Z值看，2009—2020年機構數、床位數和醫生數的集聚性全局Moran’sI指數都呈為正值，在P<0.05水平下大多數呈現顯著的空間正相關性。而醫技和護士數的集聚性全局Moran’sI指數僅在2009—2011年為正值，在P<0.05水平下呈現顯著的空間正相關性。

表1 我國31個省份衛生資源集聚的全局Moran’s I指數

其他年份則在2012年后呈現負值，絕大部分在P<0.05的水平上不顯著。從趨勢上來看， 2009—2020年我國衛生資源的五大指標除了機構數、床位數集聚的全局Moran’sI指數總體呈上升趨勢外，醫生、醫技人員和護士等人力資源集聚性的全局Moran’sI指數(經999次隨機化置換Z檢驗，P<0.05)總體呈下降趨勢。

2.2.2 局部Moran’sI指數分析

本研究以2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)頒布為起點，以2014年國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》和2017年國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》為中間節點，即2009年、2014年、2017年和2020年四個節點，分別進行衛生資源集聚效應的局部空間自相關分析(表2)。

表2 2009—2020年我國衛生資源集聚局部Moran’s I指數通過顯著性檢驗的區域及其LISA類型

機構集聚性方面，高—高類型集中在西北地區，由2009年約2個增加到2014年和2017年的3個，而2020年又變成2個。其中江蘇省在2014年呈現了高—低類型，而低—高類型一直集中在西南地區(云南)。

床位集聚性方面，高—高類型自2014—2017年一直集中在重慶，2020年又增加了湖北、貴州和吉林。低—高類型由2009年的河北和山西延伸向西北省域和東北省域。低—低類型集中在西南、東南和中部地區，呈現由南向北發展趨勢。

醫生集聚性方面，2009—2017年高—高類型一直為天津，2020年又增加了北京和河北。高—低類型由2009—2014年的四川和湖北省轉變為2020年的青海??；低—低類型集中在西南和南部地區：由2009年的云南、貴州、廣西、湖南和廣東5省增加了四川和湖北；河北省由2009—2017年的低—高類型到2020年轉為高—高類型。

醫技人員集聚性方面，2009年高—高類型為天津，但此后消失；低—高類型在2009年、2014年和2020年一直集中河北；低—低類型大部分一直集中在西南和南部地區，且數量一直減少：由2009年的7個減少到2020年的2個；廣東由2009年的高—低類型變為2020年的低—低類型，變化較大。

護士集聚性方面，低—低類型大部分一直集中在西南地區，且數量一直減少：由2009年的5個降至2020年的青海和新疆2個。高—低類型由2009年、2014年的新疆，到2017年又增加了四川，到2020年全部消失；低—高類型2009年出現河北后，“洼地”效應從此消失。

3 討論

3.1 衛生資源總體情況與空間布局

2009—2020年，我國衛生資源集聚總體呈現下降趨勢，空間布局呈現南北和東西差異化分布特征。2009—2020年衛生資源集聚指數除機構數外，其他指標均呈下降趨勢。衛生資源的集中度體現了2009年新醫改以來我國衛生資源配置的整體優化，各個省份(地區)響應國家新醫改號召，進一步重視本省的衛生資源存量。由于人口基數也在不斷擴大，床位和衛生人力數量的增長追趕不上相應人口擴增的需求，最終使得整體床位數和醫生、醫技人員和護士的集聚指數下降。

從空間分布來看，我國衛生資源集聚指數在省域內呈現南北和東西差異化分布，總體上北部地區比我國西南和東南地區的衛生資源配置狀況更加理想。原因可能是：東部、南部地區雖然在衛生資源的絕對數量上大于北部、中西部地區，但是人口也遠遠多于西部和中部，加上新醫改后國家對中西部地區資源配置的傾斜政策，使其在集聚指數上大于東部和南部地區。

3.2 不同衛生資源省域間分布差異情況

2009—2020年衛生人力資源集聚性在省域間總體呈現均衡分布；而床位、機構的集聚性卻呈現空間失衡狀態。全局Moran’sI指數降低說明，2009—2020年醫生、醫技人員和護士的集聚性在省域間的差異化程度逐漸縮小，我國衛生人力資源的空間分布日趨平衡；而床位、機構的集聚性在省域間的差異化程度卻被逐步拉大。

原因可能是新醫改實施后，政府更加重視對醫學人才的選拔與培養，通過醫教協同來深化醫學人才改革，同時各省也競相開展同質化、優質化醫學人才培養的路徑探索，縮小了衛生人力資源區域差異化程度。[10]董琬月等認為2009年新醫改方案促使衛生人力資源供給水平的區域差異進入了第二個快速縮小期。[8]但同時，機構、床位緊張問題卻日趨嚴重，尤其在2012年后區域差異化問題更加明顯。原因一方面可能是人們醫療需求因經濟發展水平、人群健康水平、疾病譜等因素的不同而呈現差異化現象[11- 12]，各地衛生規劃也隨之呈現出差異化趨勢。另一方面源于各省的財政收入不均衡，導致機構、床位的基礎分布不同。Jay Pan & David Shallcross也發現縣級儲蓄和政府收入等因素，都與縣級醫院床位密度呈顯正相關性。[13]

3.3 集聚性冷熱點空間分布情況

2009—2020年我國機構、床位與衛生人力資源集聚性冷熱點空間分布總體呈東西差異化態勢，前兩者“低—低”聚集區域集中向東部地區發展，后者“低—低”聚集區域集中向東南、西南部發展。局部Moran’sI指數的結果顯示，2009—2020年我國省域間機構和床位“高—高”和“低—高”類型的集聚性大部分向我國西部地區發展，“低—低”類型則集中向東部地區發展。

原因可能是西部地區省份的衛生投入增加，人口基數較低，突顯了機構和床位的集聚程度。與此對應，醫生、醫技人員和護士衛生人力資源的“高—高”類型集聚性省份開始集中在東部天津地區，“低-低”類型集聚性省份集中在西南和東南省份。這些結果均與董琬月和Zhu B等人的研究結果一致[8,14]。究其原因：一是衛生人力資源具有空間溢出效應，在省際互動作用下，相鄰省份的資源流動和支持會顯著影響本省份衛生資源投入[15]，造成了以河北為中心的持續“洼地現象”；二是由于對流動人口考慮不周而導致區域的醫療衛生服務供給與其經濟發展水平造成錯位[16]；三是衛生人力資源的流動具有經濟發展典型的“虹吸效應”，東部地區經濟實力和對醫學人才的吸引政策，導致西南省份地區的衛生人力集聚程度呈現日趨降低的現象。

4 結論與建議

綜上所述，2009—2020年我國衛生資源總體集聚雖保持相對理想的配置狀態，但空間區域差異化分布趨勢明顯，尤其是東部和南部省份集聚性相對較低；機構、床位和衛生人力資源在省份間的差異化程度在逐漸拉大，空間分布日益失衡，通過冷熱點空間分布進一步發現，機構和床位的重點關注區域集中在東部省份，衛生人力的重點關注區域集中在東南、西南省份。為此，提出如下建議：

4.1 提質增效，優化內部資源配置結構

嚴格控制醫療機構的發展規模，向提質增效式高質量發展，優化東部部分地區內部衛生資源配置結構。政府在推進“中部崛起”和“西部大開發”戰略的同時，也要優化衛生資源內部的分配結構。嚴格限制公立醫院的發展速度，原則上不再擴大公立醫院規模，在控制增量的基礎上，鼓勵在存量基礎上進行優化結構調整，引導醫療機構由單純規模擴張向提質增效為導向的高質量發展模式轉變，以此控制醫療衛生機構過強的規模集聚效應，此外也需優化東部地區衛生資源配置。

4.2 因地制宜，合理規劃衛生存量資源

根據各地區經濟發展水平、人口規模和資源稟賦等條件因地制宜，合理規劃配置，針對性地優化調整機構和床位存量資源。建議在全國分區制定機構、床位配置，根據各省在經濟、社會、人口等資源基礎條件的差異性制定不同的機構數和床位配置發展目標。政府要對醫療床位等短缺設備資源以及社會資本投入不足的地區和領域加大重點投入，以滿足群眾的衛生資源配置需求。各地應當充分調用本地優勢資源，例如發揮民族醫藥特色、開展中醫藥診療服務等。

4.3 優化存量，提升衛生人力資源配置質量

本著做大增量、優化存量的原則，著力提升西部地區衛生人力資源的配置質量。一方面我國政府要進一步完善對經濟欠發達省份的傾斜政策，加大對中西部地區高等醫學院校的支持，縮小醫學人才培養水平在重點學科間的差距。政策還應采取相應措施提高我國衛生人力資源配置集聚程度和公平性，如搭建各省和地區之間的醫療衛生服務共享平臺、遠程醫療會診中心平臺等。另一方面，在存量上，西南省份地區要大力發展經濟，促進經濟轉型，增加財稅收入，加大對優秀衛生人才的“引—育—用”機制，優化區域衛生人力規劃和科學宏觀配置。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。