田園民居式老年康養社區：一個適地安老新方案

唐 鈞

在《老年人權益保護法》與國家老齡事業發展和養老體系建設的“十二五規劃”“十三五規劃”中，“居家服務”都被確認為中國老年服務體系的基礎。于是，也就有了居家養老、社區養老、機構養老構成比例出自上海“90∶7∶3”和出自北京“90∶6∶4”的說法。事實也正是如此，就照護方式的選擇而言，調查表明，90%～95%的老年人首要選項都是居家服務，這也證明了“以居家為基礎”的政策理念確實體現了一種順應老年人真實需求的實事求是精神。然而遺憾的是，盡管居家服務現在名頭很響，傳播很廣，但無論在理論上還是在實踐中，我們對居家服務的認識實際上還是存在著較大的誤區。

撰寫本文旨在，一是對居家服務及其相關概念，尤其是對其中的常被忽略“適地安老”進行深入探討。然后，試圖厘清它們的內涵和外延以及相互之間的關系，并在此基礎上提出一個對工作實踐具有指導意義的概念框架。二是在以上理論分析的基礎上，指出目前在這個領域的認識誤區以及政策疏漏。三是在以上理論分析的基礎上，試圖繪制一張建設平民化老年康養社區的新藍圖，設計一個在大城市附近建設“田園民居式老年康養社區”的試點方案。

一、適地安老的概念框架及認識誤區

(一)適地安老的概念框架

在國際上，其實并沒有一個明晰的居家服務的定義，只有與之相關的一組概念。這些概念包括“適地安老”、“原址安老”以及“非正式照護”和“非正式照護者”。在本文中，我們主要討論“適地安老”以及與之相關的概念框架。

Although God's voice states that the reflection in the water is merely a"shadow,"Eve initially choose to return to her illusory"image".When she sees Adam for the first time,she turns away from Adam at first because he does not seem as attractive as her own,which shows Eve’s resistance to Adam.

(二)對適地安老的認識偏差

以上我們討論了已經成為國際共識的適地安老以及與之相關的概念框架，并厘清了這些概念之間的關系。順著這個思路，可以說中國現行政策中的居家服務確是以原址安老為基礎建構而成的，這與聯合國老年人原則中的第六項操作性準則相吻合。但是，在給居家服務(居家養老)下定義時，中國的專家學者對于這個概念的認識過于簡單化，顯然是有失偏頗的。譬如“老年人在家中居住，但養老服務是由社會提供的社會化養老體系”，或者是“老年人在自己家里居住，由社區和社會力量幫助老年人的家庭為老年人提供生活、醫療和精神等方面服務的社會化養老模式”。平心而論，類似的定義存在的誤區是過于強調“在自己家中居住”，而忽視了“狹義的適地安老”。

忽視“狹義的適地安老”的認識誤區，反映到老年服務政策上，就是沒有充分考慮到前文所述的“另一部分人”為了擺脫舊的不利環境而尋求新的更適合安度晚年的居住環境的需要。實際上，有適地安老需要的老年人群如今并不少見。但是，現行政策卻沒有對此作出積極響應。在房地產領域的政策術語中，有個“改善性住房需求”與此最為相近。目前，與此相關現成的路徑有二：一是保障性住房，二是棚戶區改造。前者主要是為年輕人設計的，對比上述“適地安老”的后三個條件，一般很難符合要求。后者倒是確實可以滿足一些老年人的適地安老需要，但能夠得到諸如此類待遇的老年人與有適地安老需求的老年人相比，只能是小概率事件。

“養老社區”原本是一個很有用的名詞，具有發展成一個頗具詮釋力的專業術語的潛力。從國際經驗看，“老年人集體住所(The Collective Dwelling for Elders)”既分層次，又成系列。其一，老年公寓(House for the Elderly)，目標是提供給那些基本或完全不需要任何日常生活支持服務的老年人居住的；其二，有支持性服務的老年寓所(Supportive Housing)，目標是幫助不需要24小時照護或特殊照護，但需要一些支持性服務并希望獨立生活的老年人；其三，長期照護設施(Long-term Care Facilities)，目標是會在前兩類設施的住戶有需要時向他們提供可以住宿或上門的長期照護服務和醫療護理服務；其四，長期照護之家(Long-term Care Homes)，目標是主要向嚴重失能或完全失能的照護依賴老人提供可以住宿的長期照護服務直至臨終關懷。以上的第二類，即“有支持性服務的老年寓所”，本是可以作為“適地安老”的首選目標的。此類老年公寓主要的服務對象是處于老年生涯第二階段即能力衰退階段的老年人，尤其是現行政策中常常提及的“貧困老人、獨居老人、空巢老人、失獨老人、留守老人”。

但是，現在老年公寓這個詞已經給用歪了，成了“高檔化”乃至“貴族化”的代名詞。除了要花費動輒數百萬元作為入住前提條件的保險費或押金之外，日常的服務費用還需月均一兩萬元甚至更多。然而，中國的退休人員中，即使是境遇較好的城鎮退休職工，平均退休金也只有3330元(據《2019年人力資源和社會保障事業發展統計公報》數據測算)。在有大量潛在需求但形不成有效需求的背景下，養老社區遺憾地成為“小眾化”的奢侈品。很明顯，這種方式首先就不符合世衛組織提出的適地安老四項條件中的第一項“確保有合適的、經濟上負擔得起的住房”。

除此之外，還有一條路徑，那就是“異地養老”。有學者給“異地養老”下了個定義：異地養老的內涵是指老年人離開生活原居住地(一般是戶籍所在地)到其他地方生活的一種狀況，其目的就是為了讓自己的老年生活能夠過得更加安逸和快樂。從這個定義看，異地養老與上述適地安老的定義何其相似。但如果仔細比較，可以發現異地養老中要離開的“生活原居住地”后面多了個用括弧括起來的“一般是戶籍所在地”。或許這個括弧中的說法及其背后的潛臺詞，恰好就是兩者的差別所在。因為是否異地，是由戶籍決定的。由此而引出專家學者對于“異地”的不同看法，一部分學者認為相應的界限應該是“縣級以上”，另一部分學者卻認為應該是“市縣”，還有一部分學者則認為應該是“地級市”。究其原委，這是因為現行政策，包括社會保障政策、老年服務政策等，會因不同地區的經濟水平和社會發展的程度不同，還有蘊含在行政級別中的權力大小而產生差異，有時這種差異還很大。上述種種問題反映出的政策上的不確定性，必然對愿意嘗試異地養老的老年人的最終選擇產生較大的負面影響。

實際上，有研究表明：就個人意愿而言，北京、上海都有20%上下的老年人愿意嘗試“異地養老”。一般來說，北京老人會選擇京津冀，上海老人會選擇長三角。但是，“異地養老還存在養老資源不平衡、醫保的跨區域結算程序復雜、養老服務異地對接難、養老服務專業化人才欠缺等瓶頸問題”。這說明，世衛組織提出的四項條件中的后三項，即“建立起‘老年人友好’的社區環境”，“能提供有用的社會支持”和“能提供具有可及性的健康照護”，都很難得到落實，這使大部分有意愿的老年人最終還是望而卻步。

根據以上的分析繪制了一張政策理念差導致政策缺憾示意圖(見圖1)，形成了目前居家服務三個層面、五個環節的政策認識框架。

圖1 政策理念偏差導致政策缺憾

第一層面表示的是理想中供需雙方的功能耦合，包括兩個環節：第一，剛性需求，老年人一般都愿意在家度過晚年，只有在沒有其他選擇時才會接受機構照護；第二，政策初衷，九成老人愿意接受居家服務，這是老年政策制訂之初就確認的既定方針。在這一層面，理想中的剛性需求與政策初衷是可達到功能耦合的。

第二層面表示的是認識偏差：理論上的居家服務的真實含義首先是適地安老。但是，在這一層面，這個重要的理念恰恰被忽略了，出現了認識上的偏差。

第三層面表示的是認識偏差導致的政策缺憾，也包括兩個環節：其一，養老社區高檔化，使之只能滿足小眾需求；其二，異地養老的政策目標雖與適地安老相仿但有偏差，實踐效果不甚理想。

以上分析明確地告訴我們，本來國家的政策初衷和老年人的剛性需求是契合的，但是遺憾的是，由于對居家服務，尤其是適地安老的概念認識有偏差，最后造成了政策缺憾。無論是“養老社區”還是“異地養老”，實際上都沒能滿足大多數有適地安老愿望的老年人的實際需求。

二、田園民居式老年康養社區

誠然，居家服務政策設計的初始動機是沒有問題的，但是，因為對關鍵概念的理解有偏差，接下來的政策走向就不盡人意了。這也給我們一個提示，政策糾偏可以從正確理解居家服務，尤其是從適地安老做起。為此，我們對新的政策設計提出了兩方面的要求：其一，從正確理解完整的居家服務理念出發，新的政策設計要正確詮釋適地安老思想。其二，適地安老的選址要符合世衛組織提出的四項條件。

2020年以來，根據對江蘇省昆山市旅游度假區周邊村莊和農戶的調研，我們提出了名為“田園民居式老年康養社區計劃”的政策創意和試點方案。

(一)試點目標設定。具體而言，這個社會實驗方案有四個目標：第一，為上海和長三角城市原居住地不適合安度晚年的老年人提供能夠滿足他們生活和照護需要的康養社區和住房以及相應的配套服務；第二，為有情懷、有實力的老年服務機構提供開辟新的整合服務模式的機會；第三，結合黨的十九大提出的鄉村振興戰略為靠近超大城市、特大城市和大城市的農村居民提供投資和從事老年服務業的經濟機會；第四，為本地老年人提供適合原居安老的“老年人友好”的社會環境和老年服務。

(二)試點區域概況。昆山旅游度假區位于江蘇省昆山市南部，包括淀山湖畔的周莊、錦溪和淀山湖三鎮。度假區內水域面積八千余公頃，氣候溫潤，環境宜人，是一片“凈土、凈水、凈空”，屬于典型的江南水鄉、魚米之鄉。度假區人文底蘊異常深厚，是中國歷史文化名鎮，保持了“小橋、流水、人家”的水鄉格調與風采。昆山旅游度假區與上海市青浦區隔湖相望，交通便捷，高鐵、地鐵、高速俱備，到上海虹橋交通樞紐只需30分鐘車程，到上海浦東國際機場也只要1小時；到長三角其他城市，如南京、無錫、蘇州等地交通也十分便利。

(三)試點基本思路。近年來，昆山市在鄉村振興和美麗家園建設中，在自愿參與的前提下，由當地政府資助農村居民，將總數約三萬幢民居中的60%，即一萬八千幢，統一改建為二、三層結構的，能夠體現江南水鄉特色的新型民宅。

昆山度假區原居民中的年輕人大多外出務工經商，相當一部分人在外地一、二線城市乃至昆山市的新建居民小區買房落戶，很少回農村老家居住，因此民宅空置甚多。如果將這些空房利用起來，應該可以有效地降低物業成本，為有適地安老的老人提供消費中檔化、服務優質化的普惠型老年康養社區。我們稱之為“田園民居式老年康養社區”，可以吸引上海和長三角城市，如南京、無錫、蘇州等地，有需要的老年人來此“適地安老”。這符合“適地安老”選址的第一個條件“確保有合適的、經濟上負擔得起的住房”。同時，對當地的村民業主而言，也可以獲得一筆較為穩定的財產性收入，使美麗家園建設和人居環境整治的成果擴展到增加經濟收入的層面。

有些農戶子女外出打工，老人仍然在家居住。我們的設計是三層民居一層自住，另外兩層也可以用來加入田園民居式老年康養社區計劃。這樣，這項計劃還可以給當地居民提供就業機會。愿意為入住老人提供康養服務的村民，由服務機構招聘成為麾下的受薪員工。經過培訓，掌握一定的老年服務知識和技能，他們可以成為準正式照護人員，為入住自己家中的老人提供服務。同時，當地老年人如果有長期照護需要，也可以接受同樣的專業服務。這完全符合鄉村振興戰略中“推動農村三大產業融合發展，推動農業產業鏈延伸，給農民創造更多就業與增收機會”的精神。

(四)試點社區運營。城市中有需要的老人入住老年康養社區后，其生活方式應以老人的意愿為準，盡量不作改變。譬如，老人的家屬，尤其是有輕微失能失智的老人的家屬，可以同住陪伴。又如，老人家中用慣的家具和生活用品，都可帶到新的家中繼續使用。入住老人可在康養社區中盡享寧靜祥和的鄉村社區氛圍、綠色自然的美麗田園風光的同時，也享受專業化的居家服務。健康狀況允許的，可以在門前地頭種種蔬菜花果。這符合前文中所說的“適地安老”選址四個條件中的后三個條件，即“建立起‘老年人友好’的社區環境”、“能提供有用的社會支持”和“能提供具有可及性的健康照護”。

田園民居式老年康養社區計劃試圖創造一種機構、社區與居家相結合的新型老年康養模式，老年康養社區可委托有實力、有情懷的老年服務機構負責提供。以有效需求而不是以行政區劃來劃分，服務機構在一定區域范圍內設一個100～400張床位的“旗艦店”，針對嚴重或完全失能失智的老人提供長期照護服務；然后同時向周邊社區輻射，在社區層面上建成老年服務中心，提供社區服務；再從社區中心向老年人的家庭輻射，提供居家服務，以形成一個整合式的老年服務體系。在服務內容上，要從健康老人到部分失能再到嚴重失能失智老人，提供一整套完整的照護方案和服務體系。這與適地安老選址條件中的第二點“建立起‘老年人友好’的社區環境”相吻合。

(五)健康照護服務。參與田園民居式老年康養社區計劃的村莊，在專業化管理下，最終形成一個老年康養社區。服務機構為入住老人提供管家服務和長期照護服務，也提供針對慢性病和急救的醫療服務，并與當地三甲醫院保持通暢的綠色通道。老年服務采取個案化管理，具體方案由對應的康養管家、康養照護者(部分是村民業主)與入住老人及其家屬共同商定。服務內容分為基本服務和特殊服務，服務價格可開列價格清單，便于入住老人及家屬作選擇。部分特殊服務難以列入價格清單的，由雙方共同協商決定。這與適地安老選址條件中的第四點“能提供具有可及性的健康照護”完全吻合。

(六)試點成功關鍵。田園民居式老年康養社區計劃能否成功，關鍵在于當地政府的支持力度。當地政府和村集體必須要承擔責任，以保障計劃能夠可持續地切實執行。除了借政府正在努力實施的鄉村振興、美麗家園建設和人居環境整治等農村政策的東風，還有以上提到的醫療服務、社區平臺建設、就業服務、增加農民收入、民居改造、營商環境等方面的政策環境，都需要政府的大力支持。其中非常重要的一點就是，要由在當地政府直屬的或半官方管理機構來主持操辦房屋租賃業務。當地的管理機構與自愿參與的村民業主簽訂租賃協議，提供服務的專業機構再與管理機構簽訂租賃協議，由政府居中作為協議的保證人。從操作層面看，這非常重要，且與適地安老選址條件中的第三點“能提供有用的社會支持”完全吻合。所以，離開各級政府，尤其是當地政府的支持，實驗方案是無法落地的。

圖2 改變政策理念收獲成果累累

三、結語

綜上所述，為有“適地安老”需求的老年人設計的“田園民居式老年康養社區”實驗方案，目標試圖推動老年服務政策的改變(見圖2)。這樣，在認識上糾正偏差，政策上有應對之策之后，實驗方案是可以獲得良好的效果的。其一，此方案回應了世衛組織關于適地安老選址的四項條件。其二，此方案回應了本方案設定的四項政策目標。其三，本方案的最終目標是推動“平民化養老社區”，亦即有支持性服務的老年寓所的發展。這一類老年公寓和老年社區，既能滿足老年人居住在家里和社區里的需要，同時也有專業老年服務機構在老年人有需要時可以提供必要的服務。