卵巢原發低級別黏液性腫瘤
——起源于結直腸結構樣畸胎瘤1例

董紅巖，周衛寧，張海燕，于妮娜，何 慧，張慧娟

患者女性，46歲，因發現右側附件區混合回聲團塊26天于2020年8月11日入院，無腫瘤及手術史。8月13日在全麻下行開腹手術，盆腹腔探查未見粘連、積液及其它異常。腹部CT顯示闌尾區域未見異常。血清CA125、HE4、CEA、AFP均在正常范圍。

病理檢查眼觀：右側卵巢腫物，大小4 cm×4 cm×1.5 cm，囊性，內充滿灰黃色膠凍狀內容物。囊壁厚約0.3 cm，局部內壁可見2處突起，直徑2～2.5 cm，切面灰白、灰黃色，質稍韌。鏡檢：全部囊壁形成大腸壁樣結構，由內而外依次為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和肌層(圖1)。部分區域平滑肌排列為內環、外縱，肌束間可見神經束和神經節細胞(圖2)。部分區域平滑肌排列紊亂，肌束間可見多個神經束。內襯表面上皮由杯狀細胞和吸收細胞構成，下方散在分布管狀黏液腺，腺體周圍為淋巴組織(圖3)。約30%的內襯上皮呈復層或假復層，細胞核拉長、深染、有輕度非典型性(圖4)；部分非典型表面上皮與下方平滑肌直接接觸。兩處突起主要由纖維組織和無上皮黏液構成，伴有慢性炎細胞浸潤。免疫表型：黏液腺上皮CK20和SATB2(圖5)均陽性，CK7、PAX8和ER均陰性，Ki-67增殖指數1%～30%，上皮下方平滑肌SMA陽性。分子檢測KRAS第2外顯子突變(圖6)。

圖1 結直腸壁樣結構 圖2 箭頭示神經節細胞 圖3 表面上皮由杯狀細胞和吸收細胞構成，上皮下方散在分布單管狀黏液腺，腺體周圍為淋巴組織 圖4 黏液上皮呈假復層，有輕度非典型性 圖5 黏液上皮SATB2陽性，EnVision兩步法

圖6 分子檢測KRAS第2外顯子突變

病理診斷：卵巢原發低級別黏液性腫瘤——起源于結直腸結構樣畸胎瘤。

討論卵巢黏液性腫瘤分為原發性和繼發性：原發性黏液性腫瘤大部分為上皮源性，小部分(2%～11%)源自生殖細胞、與畸胎瘤相關；繼發性黏液性腫瘤包括胃腸道黏液性癌轉移、闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN)繼發腹膜假黏液瘤并累及卵巢[1-2]。明確原發部位是卵巢黏液性腫瘤病理診斷工作中的難點，病理醫師不僅要了解患者病史、影像學表現和腫瘤標志物檢測結果，還需進行充分的病理取材、嚴謹的形態學觀察以及免疫組化染色，必要時行分子檢測。

卵巢上皮源性黏液性腫瘤包括黏液性囊腺瘤、黏液性交界性腫瘤和黏液性癌。本例囊壁內襯的黏液性上皮>10%有輕度的非典型性、無浸潤，需要明確是否為黏液性交界性腫瘤。黏液性交界性腫瘤囊壁呈纖維性，內襯胃腸型黏液上皮，杯狀細胞多少不等。黏液上皮呈復層簇狀、絨毛狀或腺腔內乳頭狀，>10%的上皮細胞有輕～中度非典型性。CK7彌漫陽性，CK20一般陽性、但不如CK7表達彌漫，PAX8可陽性，ER、PR陰性[3-4]。本例內襯上皮符合黏液性交界性腫瘤，但是囊壁為平滑肌和神經組織，而非纖維組織，免疫組化也不支持交界性黏液性腫瘤。

LAMN是闌尾原發的黏液性腫瘤，CT或超聲檢查可發現闌尾擴張呈囊性。闌尾腔內的黏液可穿透闌尾壁向周圍彌散，引起腹膜假黏液瘤并累及卵巢。組織學上，闌尾正常黏膜被絨毛狀或波浪狀的黏液上皮取代，與下方的纖維性黏膜下組織直接接觸。上皮細胞常呈假復層，有些病例上皮細胞為單層、變薄或扁平，腫瘤細胞僅有輕度的非典型性。當卵巢受累時，形態學表現與原發灶類似，CK7、PAX8陰性，CK20陽性[5-6]。本例的形態學和免疫表型與LAMN類似，但患者無胃腸道腫瘤病史，無腹膜假黏液瘤證據，闌尾影像學檢查無異常，因此不支持LAMN累及卵巢的診斷。

成熟性囊性畸胎瘤是卵巢最常見的生殖細胞腫瘤，7%～13%可見胃腸型上皮。在成熟性囊性畸胎瘤中形成胃腸道器官樣結構的病例罕見，而在此基礎上發生黏液性腫瘤則更為罕見。Takao等[7]報道1例在成熟性囊性畸胎瘤內形成胃腸道結構，并在胃腸道結構內發生了低級別黏液性腫瘤，其形態學類似于LAMN，免疫組化標記CK7陰性、CK20陽性。近期有研究發現，在卵巢畸胎瘤相關的黏液性腫瘤中，腫瘤細胞表達包括SATB2在內的胃腸型免疫標志物，且早期即可發生KRAS突變[8-9]。在本例的結直腸樣結構中，黏液上皮起源于內胚層，平滑肌起源于中胚層，神經節和神經束起源于外胚層，符合畸胎瘤的診斷標準。本例的黏液上皮呈低級別腫瘤形態，免疫表型與文獻報道一致，而KRAS突變則證實了它的腫瘤本質。

本例卵巢低級別黏液性腫瘤的形態學表現及免疫表型均不支持其為卵巢原發上皮源性黏液性交界性腫瘤，病史、影像學和手術所見也不支持LAMN累及卵巢。根據形態學表現，作者認為本例是卵巢原發的、起源于結直腸結構樣畸胎瘤的低級別黏液性腫瘤，其免疫表型和基因突變特征也支持該診斷。由于國內外相關報道較少，對于該病的認識尚不清楚，因此本例需要長期隨訪以充分認識其生物學行為。