原發性皮膚CD30陽性間變性大細胞淋巴瘤1例

蘇群英，黃炳臣，吳雪銘，王 娟，王興枝子，龍喜帶

患者女性，63歲，因發現右前臂、頸背部病灶，逐漸增大伴局部潰瘍、滲液半年余。2020年7月20日患者于右江民族醫學院附屬醫院進行治療，自訴半年前無意中發現右前臂、頸背部有“米粒”大小的結節性淡紅色病灶，曾多次于我院皮膚科行“封閉注射”治療，但病灶日漸隆起增大，范圍明顯增寬，并伴局部潰爛、滲液，自感疼痛、瘙癢，影響日常睡眠及生活。實驗室檢查無明顯改變，缺乏特異性特征。

病理檢查眼觀：右前臂可見一大小5 cm×4 cm淡紅色病灶，呈半球狀明顯隆起皮面，質硬，稍壓痛，邊界清，侵犯皮膚并與之粘連，活動度可(圖1)。頸背部可見一大小6 cm×4 cm病灶，呈淡紅色，半球形，質硬，邊界清，侵犯皮膚并與之黏連，活動度可，中央可見局部潰爛、流膿，周圍皮膚紅腫(圖2)。鏡檢：腫瘤細胞彌漫性浸潤至真皮及皮下組織，瘤細胞大，有明顯異型性，核仁明顯，胞質豐富，核分裂象易見。免疫表型：CD30(圖3)、CD4、CD2、MUM-1(IRF4)均陽性，ALK、CD20、CD56均陰性，Ki-67增殖指數約80%。原位雜交檢測：EBER陰性；FISH檢測：IRF4基因有分離信號(圖4)。

圖1 右前臂腫物：皮膚表面有一大小5 cm×4 cm淡紅色病灶，呈半球狀明顯隆起 圖2 頸背部腫物：皮膚表面見一大小6 cm×4 cm病灶，侵犯皮膚并與之黏連，中央可見局部潰爛、流膿 圖3 腫瘤細胞胞膜CD30陽性，EnVision法 圖4 FISH檢測示IRF4基因有分離信號

病理診斷：(右前臂、頸背部)原發性皮膚CD30陽性間變性大細胞淋巴瘤。

討論間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lym-phoma, ALCL)于1985年被Stein等首次命名，CD30強陽性，是一種具有獨特的臨床表現、免疫表型及遺傳學特點的淋巴增生性疾病，屬于非霍奇金細胞淋巴瘤亞型，約占3%。根據WHO(2016)造血與淋巴組織腫瘤分類將ALCL分為4類：系統型ALCL(ALK+ALCL、ALK-ALCL)、原發性皮膚間變性大細胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, PC-ALCL)和乳房植入物相關的間變性大細胞淋巴瘤(breast implant associated anaplastic large cell lymphoma, BIAALCL)[1-3]。

PC-ALCL多見于老年人，平均發病年齡60歲，男性多于女性，兒童偶見，通常為紅色至紫紅色的孤立性腫瘤或結節簇，直徑大于2 cm，腫物生長迅速且常伴潰瘍，約20%的患者存在多中心性，患者常無臨床癥狀。組織學特征為大淋巴樣組織的包繞，瘤細胞胞核呈圓形、卵圓形、腎形、不規則的馬蹄形核，核仁嗜酸性且細胞質豐富，細胞浸潤延伸到真皮或皮下脂肪層，而除了存在潰瘍情況下表皮不受累及。免疫組化標記至少有75%的大細胞以膜狀或高爾基體模式表達CD30；T細胞抗原表達CD4，但CD2、CD3和CD5不同程度表達丟失。

PC-ALCL主要與淋巴瘤丘疹樣病(lymphomatoid papulosis, LyP)、系統型ALCL累及皮膚鑒別。原發性皮膚CD30陽性T細胞淋巴組織增殖性疾病是一組譜系疾病，包括LyP和PC-ALCL[3]。根據WHO(2016)淋巴造血組織疾病分類可將LyP分為六個組織學亞型(A～F亞型)，尤其是C型表現為CD30陽性的大T淋巴樣細胞結節內浸潤，多數無炎性細胞，類似于ALCL。因此，在形態學上難以與PC-ALCL鑒別，需結合臨床表現以及分子檢測進行鑒別。系統型ALCL的繼發性皮膚病變和PC-ALCL的組織學類似，但兩者預后差異較大，PC-ALCL為局限性皮膚病變、缺乏淋巴結腫大、年齡通常大于30歲，而75%的系統型ALCL有B癥狀，特別是有發熱癥狀，ALK+ALCL發病年齡小于30歲的患者，應結合臨床資料加以鑒別。此外，還需與臨床表現和組織學形態相近的黑色素瘤、低分化癌、蟲咬皮炎等進行鑒別。

研究表明，ALK-ALCL和PC-ALCL均可檢測DUSP22和TP63的重排。DUSP22和TP63的重排分別占PC-ALCL的30%和5%，DUSP22重排的ALCL患者臨床預后良好，而TP63重排的ALCL患者臨床預后較差[4-5]。PC-ALCL預后好，10%～42%的病變可自發消退，5、10年生存率均超過90%，但PC-ALCL易復發(40%)。低劑量甲氨蝶呤是廣泛或皮外受累的一線全身治療藥物首選，聯合化療藥物方案以CHOP方案為主[6]。本例患者術后1個月腫瘤復發，給予聯合化療藥物CHOP方案治療，目前患者情況良好。