肝臟炎性假瘤樣濾泡樹突狀細胞肉瘤1例

楊紅軍，鄧永鍵

患者女性，55歲，上腹部悶脹不適1個月余入院。MRI檢查示：肝S8近第二肝門區可見一類圓形占位性病變，大小5.4 cm×5.0 cm×6.4 cm，邊界尚清，信號混雜，影像學診斷：肝S8占位性病變，考慮腫瘤性病變并瘤內少許出血、囊性變，原發性肝細胞癌可能。腹腔鏡探查：肝臟體積正常，顏色鮮紅，質地硬，表面呈結節性改變，肝中葉S8段膈面見一腫塊，稍突出肝臟表面。腫瘤與肝右靜脈緊密粘連，交通血管支較多，腹腔鏡下難以暴露，決定中轉開腹，手術完整離段腫瘤及S8段肝組織。

病理檢查眼觀：(肝中葉腫瘤)灰黃、灰褐色已切開肝組織1塊，大小12.0 cm×10.0 cm×5.0 cm，切開處可見一破碎結節，大小5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，腫物與周圍肝組織邊界尚清，切面灰白、灰褐色，實性，質軟，局部可見出血(圖1)。鏡檢：腫瘤組織中見梭形或卵圓形瘤細胞增生，呈束狀、席紋狀或漩渦狀排列(圖2)，細胞界限不清，胞質豐富、紅染，核卵圓形或梭形，核染色質細，核仁明顯，可見核內假包涵體(圖3)，核分裂象偶見，間質大量淋巴細胞、漿細胞浸潤；局部出血、壞死，可見雙核及多核瘤巨細胞，部分血管壁見纖維素樣物沉積(圖4)。免疫表型：瘤細胞CD21(圖5)、CD23陽性(圖6)，CK、CK7、CK19、p40、p63、Hepatocyte、ALK、CD30、CD3、CD20、CD38、CD138、IgG、IgG4、CD1a、S-100、Langerin、CD34均陰性，Ki-67增殖指數約40%。原位雜交檢測：瘤細胞EBER陽性(圖7)。

圖1 肝組織切面見一破碎結節，大小5 cm×5 cm×4 cm，灰白、灰褐色 圖2 瘤細胞梭形或卵圓形，呈席紋狀或漩渦狀排列，間質大量淋巴細胞、漿細胞浸潤 圖3 瘤細胞界限不清，核卵圓形或梭形，核仁明顯，可見核內假包涵體 圖4 瘤組織出血、壞死，血管壁見纖維素樣物沉積 圖5 瘤細胞呈CD21陽性，SP法 圖6 瘤細胞呈CD23陽性，SP法 圖7 瘤細胞呈EBER陽性，原位雜交

病理診斷：(肝中葉)炎性假瘤樣濾泡樹突狀細胞肉瘤(inflammatory pseudotumour-like follicular dendritic cell sarcoma, IPT-FDCS)。

討論濾泡樹突狀細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是一種罕見的腫瘤，成人多見，男女發病率相當，而IPT-FDCS多見于女性，更加罕見。該類腫瘤目前也稱為EBV+炎癥性FDCS，大多數病例病因不清，部分患者與Castleman病相關，而IPT-FDCS幾乎總是與EBV有關[1]。

臨床特征：FDCS通常表現為緩慢生長的無痛性腫塊，以局部癥狀為主，全身癥狀不常見；可累及結內和結外，或兩者同時受累。淋巴結病變多見于頸部，結外病變可見于扁桃體、胃腸道、軟組織、縱隔、腹膜后、網膜及肺。常見轉移部位包括淋巴結、肺及肝。而IPT-FDCS主要累及肝或脾，有時同時受累，但近年來，陸續有肺、胃腸道等肝脾外IPT-FDCS病例報道[2-3]。

病理特征：經典型FDCS由梭形至卵圓形瘤細胞組成，形態溫和，呈束狀、席紋狀、漩渦狀、彌漫片狀或模糊結節狀排列，其間見少量小淋巴細胞浸潤。瘤細胞界限不清，胞質嗜酸性，核卵圓形或長梭形，染色質空泡狀或細顆粒狀，核仁小而清晰，核膜薄。胞核分布不均，通常可見核內假包涵體及雙核、多核瘤細胞。IPT-FDCS作為FDCS的一種變異型，背景中淋巴漿細胞浸潤顯著，壞死和出血常見，血管壁常有纖維素樣物質沉積。FDCS具有濾泡樹突狀細胞的表型特征，即CD21、CD23、CD35等濾泡樹突狀細胞標記陽性，Clusterin常強陽性。經典型FDCS中EBV陰性，而IPT-FDCS則一致性EBV陽性；該類腫瘤也有部分不表達CD21、CD35等濾泡樹突狀細胞標志物，但出現EBER陽性是重要的診斷依據。此外，EBV陰性IPT-FDCS病例也已有文獻報道[4]。

鑒別診斷：(1)指突狀樹突細胞肉瘤(interdigitating dendritic cell sarcoma, IDCS)：兩者組織學形態類似，確診依賴于免疫標記。IDCS恒定表達S-100蛋白及vimentin，不表達CD21、CD23、CD35等FDC標記，由此可與FDCS鑒別。(2)IgG4相關性炎性假瘤：典型病變具有顯著淋巴漿細胞浸潤、車輻狀纖維化及閉塞性靜脈炎三大組織學特征；免疫表型為IgG4陽性漿細胞通常>30個/HPF，IgG4/IgG>40%，而不表達濾泡樹突狀細胞標志物，這與FDCS迥然不同。(3)炎性肌纖維母細胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：IMT好發于兒童及青少年，組織學形態與FDCS相似；瘤細胞actin、desmin、ALK或ALK-D5F3陽性，而CD21、CD23、CD35陰性，由此可與FDCS鑒別。(4)炎性血管平滑肌脂肪瘤(inflammatory angiomyolipoma, AML)：罕見情況下，AML可含有多量淋巴細胞及漿細胞，脂肪細胞少見，給診斷造成困擾，但瘤細胞HMB45、Melan A陽性，而濾泡樹突狀細胞標志物陰性，可資鑒別。(5)霍奇金淋巴瘤及間變性大細胞淋巴瘤：少數IPT-FDCS病例具有霍奇金淋巴瘤或間變性大細胞淋巴瘤的形態學特征，因此鑒別診斷也應考慮這類病變，借助免疫組化不難區分。此外，依據臨床病理特點結合免疫組化可與原發或轉移性淋巴上皮樣癌或肉瘤樣癌鑒別。